Stent Carotídeo Indicações, Técnicas & Desfechos

Apresentação em tema: "Stent Carotídeo Indicações, Técnicas & Desfechos"— Transcrição da apresentação:

1 Stent Carotídeo Indicações, Técnicas & Desfechos
V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista Stent Carotídeo Indicações, Técnicas & Desfechos Rogério Sarmento-Leite, MD, PhD Diretor Técnico do Laboratório de Hemodinâmica Professor de Curso de Pós Graduação (FUC) Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Porto Alegre, RS-Brasil

2 Potenciais conflitos de interesses
Apoios Educacionais Boston Scientific Biotronik Cordis Bureau de palestrantes B-Braun Consultoria técnica V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

3 Acidente Vascular Encefálico
Magnitude do problema 1° causa de Morbidade 3° causa de Mortalidade 800 mil AVE’S/ano 60% secundários a doença carotídea Menos de 200 mil endarterectomias são realizadas por ano... V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

4 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Isto devido Estenoses assintomáticas de carótida (>80%) apresentam risco de AVE de 6% ao ano 80% dos AVE’S maiores acontecem em pacientes sem sintomatologia prévia Estenose sintomática de carótida tem um risco de 10% de AVE em um ano e 40% em 5 anos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

5 Indicações de Intervenção
Assintomáticos Lesões acima de 70% Sintomáticos Lesões acima de 50% A grande questão é: Qual o melhor método? V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

6 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Angiografia é o padrão-ouro diagnóstico!!!!! Stent é o padrão-ouro terapêutico??? V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

7 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
SAPPHIRE Study 334 pacientes Alto Risco Sintomáticos > 50% estenose Assintomático (70%) + 80% estenose Filtro de proteção 1 ano seguimento Desfechos: morte/AVE/IAM Stent Endarterectomia Livre de Eventos(%) Dias Yadav et al. N Engl J Med 2004;351: V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

8 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Cochrane Morte, AVE, IAM Coward et al. Stroke 2005;36:905-11 Coward et al. Stroke 2005;36:905-11 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

9 Cochrane Lesão em Nervo Craniano
Coward et al. Stroke 2005;36:905-11 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

10 Anatomia complexa, importante & variável & vulnerável
V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

11 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Brasília, DF – Junho 2007

12 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Acesso Vascular Femoral Mais comum (> 95% dos casos) Fácil Permite adequado “Back up” Facilita o uso dos DPD Radial/Braquial (< 5%) Mais difícil Mais confortável para o paciente Mandatório em casos de S. Leriche Não permite uso de cateteres guias > 7f V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

13 Seleção do Cateter: Conforme Anatomia & Experiência
Cateter x Bainha ? Coronária direita Mamária Interna Vertebral Simons Hockey stick Amplatz O certo é que quanto maior a manipulação, maiores as chances de complicações V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

14 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Simuldores Name V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

15 Variações Anatômicas do Arco Aórtico
II III V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

16 Crescimento dos stents em carótidas
Neuroproteção CAVATAS Número de procedimentos Maior limitação é o custo Pressão de outras especialidades V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

17 Global Carotid Artery Stent Registry
Complicações Cerebrovasculares Sem Proteção Sintomáticos n=4223 Com Proteção Sintomáticos n=1940 Sem Proteção Asintomáticos n=2465 Com Proteção Asintomáticos n=2056 AVC menores AVC maiores Cateth Cardiov interv 2003 Morte CV Outras mortes V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

18 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Alternativas para proteção distal F I L T R O S V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

19 Cristais de colesterol e material eosinofílico
Imagens cedidas por Dr. Romualdo B Santos e Cleoni Pedron (Santa Maria-RS) V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

20 (em pacientes com ausência de sintomas pós procedimento)
Limitações dos DPD Ressonância Nuclear Magnética (em pacientes com ausência de sintomas pós procedimento) Debris produzidos e capturados! Intolerância do paciente Tamanhos inadequados Dificuldades de manuseio e “navegação” Espasmos Dissecções No-reflow & slow-flow (“over-filling”) Embolização na passagem ou captura Não filtram tudo... Número de Partículas Stent sem proteção Stent com proteção Endarterectomia Partículas capturadas pelos DPD! J Vasc Surg 2000 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

21 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
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22 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Oclusão proximal com fluxo reverso V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

23 Em pacientes de risco baixo & moderado
EVA 3S Trial- desfechos em 30 dias EVA 3S. NEJM 2006, 355(16): 1660 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

24 Em pacientes de risco baixo & moderado
EVA 3S Trial- desfechos em 6 meses EVA 3S. NEJM 2006, 355(16): 1660 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

25 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
EVA-3S: Limitações Todos pacientes eram SINTOMÁTICOS Risco semelhante Fase inicial do estudo: Nenhum sistema de proteção embólica: 25% de taxa de AVE Após DPE: taxa de AVE 7.9% Nem todos pacientes receberam a recomendada terapia anti-plaquetária dupla (AAS + Tienop.) no grupo STENT Curva de aprendizado para STENT < Endarterectomia 5 diferentes stents usados; 7 diferentes DPE usados V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

26 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Em pacientes de risco baixo & moderado SPACE Trial desfechos 30 dias SPACE. LANCET 2006, 368: 1239 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

27 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Utilização de Stents Leicester SPACE EVA-3S CAVATAS Kentucky Wallstent Uso Clínico SAPPHIRE Anos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

28 ICCS-SPREAD: Consenso
Alto risco para endarterectomia: Paralisia contralateral no nervo laringeo Disfunção ventricular grave Radioterapia no pescoço Necessidade de CRM em 6 semanas Reestenose de endarterectomia IAM > 24 h < 4 semanas Anatomia desfavorável Angina instável Oclusão contralateral de carótida Doença pulmonar grave Lesões sequenciais > 80 anos Cremonesi et al. Stroke 2006;37:2400-9 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

29 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Dicas úteis AAS + Clopidogrel / Heparinização com TCA > 250 Utilizar contrastes de baixo peso molecular Iniciar sempre com aortografia Atentar para anomalias/anatomia hostil/tortuosidade Finalizar sempre com visualização da circulação cerebral Monitorar nível de consciência / manter TA sist < 140mmHg Evitar sedação excessiva Em pacientes com AVC’S recentes aguardar 3 semanas Não intervir em lesões com trombos Idealmente CT ou MRI de base Atropina na insuflação do balão/liberação do stent (2’ antes) Usar a técnica com a qual esta mais familiarizado Cateter guia (JR4, HS, MP, VTK) ou bainhas longas Não existem evidências que suportem o uso de inibidores IIb/IIIa ou da trombina Ser obsessivo previnindo “ar” e embolos Começar com os casos mais fáceis V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

30 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
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31 Duas questões que ainda ficam…
1) Tratamento Clínico x Percutâneo? Comparação Inexistente 2) Endarterctomia X Stents em de baixo risco? CREST trial (em andamento) Organizado pelo NIH sem interferência da Indústria 2500 pacientes Pacientes com risco semelhantes para ambos procedimentos Apenas 1 tipo de stent e 1 tipo de DPE permitidos V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007

32 V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI
Mensagem de casa... Confirmar diagnóstico pela angiografia Usar preferencialmente stents auto-expansíveis de nitinol Intervenções em carótidas sempre com dispositivos de proteção AAS + Clopidogrel sempre Os resultados são comparáveis aos da endarterectomia (???) e superiores nos pacientes de alto risco Resultados tardios e em pacientes de baixo risco são aguardados O elevado custo ainda é um fator limitante Adequada indicação e experiência do operador são fundamentais Obrigado e Boa Sorte !!!!!! V Curso de Revisão em Cardiologia Intervencionista da SBHCI Brasília, DF – Junho 2007