Reconstrução Nasal Dr. Brunno Rosique Cirurgião Plástico

Apresentação em tema: "Reconstrução Nasal Dr. Brunno Rosique Cirurgião Plástico "— Transcrição da apresentação:

1 Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto Regência :Valdemar Mano Sanches Cirurgia Plástica

2 Reconstrução Nasal Dr. Brunno Rosique Lara

3 Introdução “O procedimento cirúrgico cujo objetivo é a reconstrução de mutilações e o reparo de defeitos, constitui o mais brilhante triunfo da cirurgia.” Velpeau (1795-1867)

4 Introdução Em função da sua posição central e proeminente na face, o nariz se reveste de grande importância estética e tem reflexos significativos na esfera emocional Função x estética

5 Nariz Quando pensar em reconstrução, lembrar de : Cobertura Cutânea. Esqueleto de Sustentação. Forro Nasal (Restaurar a forma em 3-D).

6 Introdução

7

8 História A história da cirurgia nasal se confunde com a história da cirurgia plástica. O berço da cirurgia reparadora do nariz é a Índia O livro de Sushruta (Pai da Cirurgia Indiana) é de 600aC, e relata técnicas de reconstrução nasal.

9 Sushruta

10 Índia Amputação nasal seria a punição para: criminosos, prisioneiros de guerra, e adúlteros Retalho Indiano ou Frontal. Susruta descreveu 121 instrumentos cirúrgicos. “O bom médico deve vestir roupas limpas, calçar sandálias, ser gentil e ter olhar benevolente”.

11 História No Egito existem referências a cirurgias nasais no Papiro de Edwin Smith (2200 aC) e no Papiro de Ebers (1500 aC). Descreve 48 casos clínicos e tratamento. É o considerado um dos documentos médicos mais antigos do mundo.

12 Egito

13 Grécia-Roma Grécia: Hipócatres (500 aC) recomendava “redução imediata de fraturas nasais para evitar deformidades posteriores ”. Claudius Galeno (130 dC – 210 dC). Roma: Aulus Cornelius Celsus (53 aC -7 dC) publica : “De Re Medica”, uso de retalhos nasais.

14 Hipócrates

15 Galeno

16 Celsus

17 História Idade média, período de obscuridade. Gustavo Branca (1434 - 15...) e seu filho Antônio de Catânia resgatam o retalho indiano e utilizam o braço para evitar a cicatriz na face. Gasparo Tagliacozzi (1545 -1599), prof. de anatomia de Bolonha que populariza o uso de retalhos e reconstruções nasais (Retalho Italiano).

18 Tagliacozzi

19 História Depois de morto teve seus restos mortais profanados pela Inquisição, porém, em 1600, foi absolvido pelo Santo Tribunal. John Carpue (1810) utiliza o retalho indiano, treinando em cadáveres e utilizando em seus pacientes. Karl Von Graeffe (1788-1840) “Rhinoplastik”. Johann Friederich Dieffebach (1792-1847) ”Operative Chirurgie”.

20 Carpue

21 Von Graeff

22 Dieffenbach

23 História Dieffenbach introduziu aspectos da cirurgia estética, utilizando incisões externas para remoção da giba e cartilagens, e columela desviada. Pasteur, Lister: antisepsia. Morton: anestesia. Boe (1891) uso anestesia local para remoção de giba.

24 História McGregor, utiliza também o retalho frontal. Yan Jackson utiliza o retalho de Esser para rinoplastia reconstrutiva. John Orlando Roe (EUA) utiliza incisões internas e correção do nariz chato. Jacques Joseph (ortopedista) é considerado “Pai da Rinoplastia”.

25 História

26 Joseph organiza todos procedimentos e descreve com maestria todos os passos da rinoplastia: “Nasenplastik und Sonstige Gesichtsolastik”.

27 Joseph

28

29 História Robert Weir: sistematiza correção de asas nasais. Eitner (1934) descreve o método de rinoplastia submucosa para o tratamento do dorso nasal. Rethi, Guerreiro Santos, Yache, Aymar Sperli, Converse, Wolfgang Muhlhaner, Prado Neto, Ronaldo Pontes, Heller, Pitanguy, Farina, Pytombo, Sheen, Ishida, Ronche....

30 História

31

32 Anatomia

33

34

35 Irrigação A. Facial: A. Nasal Lateral A. Nasal Transversa > A. Angular A. Nasal dorsal (A. Oftálmica)

36 Inervação Motor: Facial Sensitivo: Trigêmio Supratroclear Supra-Orbitário Infraorbitário

37 Etiologia Tumores (mais comuns: Basocelulares). Traumas. Doenças Congênitas (agenesia, fissuras). Infecções e Parasitas. Vasculites. Radioterapia. Drogas.

38 Etiologia

39

40

41

42

43 Planejamento da Reconstrução Conhecimento profundo da anatomia. Avaliação do defeito. A Pirâmide Nasal é classificada com uma unidade estética da face (Class. de Milliard e Gonzalles- Ulloa). Burgert dividiu o nariz em subunidades estéticas ( Dorso, Paredes Laterais, Asas,Ponta Nasal, Triângulos Moles, Columela)

44 Unidades Faciais

45 Burget

46 Subunidades Estéticas Nasais

47 É importante do ponto de vista prático, pois deve ser respeitada para se conseguir o melhor resultado estético. É recomendado que se amplie o defeito para completar a subunidade correspondente desde que exista área doadora.

48 Tratamentos dos Defeitos da Pirâmide Nasal Classificação dos Tipos de Defeitos: Cobertura Cutânea. Revestimento Interno. Estrutura de Suporte. Toda Espessura. Toda Pirâmide Nasal.

49 Defeitos de Cobertura Mais freqüentes encontrados (Tumores) Tipos de Reconstruções: Enxertos de Pele Retalhos da Vizinhança Retalhos à Distância Transplantes Microcirúrgicos

50 Enxertos de Pele Uso limitado devido discromia e retração. Indicado para idosos em dorso e parede lateral. Evitar enxertar ponta e asas (devido distorção do contorno da rima narinária ). Ressecção de tumores com margem comprometida pode se usar enxertos como cobertura temporária.

51 Enxertos de Pele Enxerto cutâneo de Espessura Total da região retroauricular. Aplicação respeitando a subunidades estéticas nasais.

52 Enxertos de Pele Pele total de preferência (  alteração ) Áreas doadoras: Retroauricular e supraclavicular Respeitar sempre as subunidades estéticas

53 Retalhos de Vizinhança È a primeira opção para pequenos e médios defeitos. Mesmas característica (Vizinhança). Classificação: Retalhos do Terço Superior. Retalhos do Terço Médio. Retalhos do Terço Inferior.

54 Retalhos do Terço Superior Boa Vascularização (Pedículo na raiz dorsal). Boa Segurança e Versatilidade. Cobertura de Defeitos: Glabelar, Porção Lateral, Canto Interno das Pálpebras. Plano de Dissecção é subcutâneo.

55 Retalhos do Terço Superior Retalho de Deslizamento. Retalho Glabelar de Transposição. Retalho Glabelar Bilobulado. Ratalho Glabelar em Ilha (Retalho Biológico de Esser).

56 Retalhos do Terço Superior Retalho de Deslizamento: Avanço no sentido vertical de um retalho retangular de deslizamento. Pode se usar triângulos de compensação (Triang.de Burrow).

57 Retalho de Deslizamento

58 Retalhos do Terço Superior Retalho Glabelar de Transposição: È uma variação do retalho de deslizamento usado para defeitos mais distais e maiores.

59 Retalho Glabelar de Transposição

60 Retalhos do Terço Superior Retalho Glabelar em Ilha (Retalho Biológico de Esser). Johannes Fredericus Samuel Esser (1867 - 1946). Pediculado no subcutâneo e vasos da região glabelar. Pode haver compressão do pedículo e isquemia do retalho.

61 Retalho Glabelar em Ilha

62 Retalhos de Terço Médio Pouca redundância de pele nessa região. Retalho Bilobulado: distais. Retalho de Deslizamento Lateral: Avanço, V-Y. Retalho Nasogeniano.

63 Retalhos de Terço Médio Retalho Bilobulado: Dupla transposição, o primeiro lóbulo com ang. de 45 e o segundo com ang. de 90. Descrito por Esser (1918).

64 Retalhos de Terço Médio Retalho V-Y

65

66 Retalho de Deslizamento Retalho de Deslizamento Lateral (Em Avanço) com incisões na pálpebra inferior e sulco nasogeniano.

67 Retalho de Deslizamento Lateral

68 Retalhos de Terço Médio Retalho Nasogeniano

69 Retalhos de Terço Inferior Maior dificuldade (principalmente a ponta)  assimetria,  retrações. Dar preferência para reconstrução em um tempo ( retalhos).

70 Retalhos de Terço Inferior Retalho Axialfrontonasal. Retalho de Ritala. Retalhos Rômbicos (Limberg e Defourmentel). Retalho de Reiger. Retalho de Rybka (Miocutâneo em V-Y). Retalho Nasogeniano de Pedículo subcutâneo.

71 Retalhos de Terço Inferior Retalho Axial Fronto Nasal ( V-Y). Usa o plexo circulatório do dorso nasal. Usado para defeitos distais médios. Dissecção trabalhosa.

72 Retalhos de Terço Inferior Retalho de Rintala (1969). È um retalho retangular de deslizamento. Pode se usar triângulos de compensação (Triang.de Burrow).

73 Retalho de Rintala È um retalho largo de pedículo estreito, se tiver tensão na ponta nasal pode existir isquemia.

74 Retalho de Rintala Pode ocorrer elevação da ponta nasal

75 Retalhos de Terço Inferior Retalhos Rômbicos:

76 Retalho de Limberg Esse é o clássico desenho do Retalho de Limberg com ângulos de 60 e 120 graus.

77 Retalho de Defourmentel Variante do Retalho de Limberg.

78 Retalhos de Terço Inferior Retalho de Rieger (1972). È um retalho de rotação com base nos vasos angulares do nariz. Incorpora um avanço V-Y na região glabelar.

79 Retalho de Rieger Conhecido como Retalho Glabelar Clássico Incisão seguindo as pregas glabelares

80 Retalho de Rieger Sutura-se inicialmente a zona inferior do defeito. Depois a sutura glabelar em VY.

81 Retalho de Rieger Para evitar orelha Pode fazer um mini bilobulado.

82 Retalhos de Terço Inferior Retalho de Rybka (Retalho Miocutâneo em V-Y). Execução trabalhosa. Duplo V-Y.

83 Retalho de Rybka

84 Retalhos de Terço Inferior Retalho Nasogeniano: Grande disponibilidade de pele no sulco nasogeniano. Boa opção para defeitos de asas nasais.

85 Retalho Nasogeniano Retalho seguro com variações.

86 Retalho Nasogeniano

87 Retalhos a Distância Grandes perdas de substância. Retalho de Mustardé. Retalho Médio Frontal Clássico (Indiano). Retalho Frontal Oblíquo. Retalho Supratroclear ou Paramediano. Retalho Frontal “Up and Down”. Retalho de Converse.

88 Retalhos a Distância Retalho de Washio. Retalho de Orticochea. Retalho Frontotemporal.

89 Retalhos a Distância Retalho de Mustardé

90

91 Retalhos a Distância Retalho Médio Frontal Clássico (midline forehead flap, Indiano). Usado para perdas extensas de cobertura em qualquer área nasal. É o mais prático retalho para grandes perdas. Subcutâneo distal e supraperiostal próximo ao pedículo

92 Retalho Indiano O suprimento sanguíneo dominante é da A. Supratroclear (A. Oftálmica).

93 Retalho Indiano

94 Retalho a Distância Retalho Frontal Oblíquo. È uma modificação do Retalho Frontal Clássico para permitir um retalho mais longo e de fácil rotação.

95 Retalho a Distância Retalho Supratroclear ou Paramediano. Desloca o pedículo do retalho para região paramediana da fronte, incluindo vasos supratrocleares. Usado no defeito contralateral.

96 Retalhos a Distância Retalho Frontal Up and Down ( U invertido) Usados em caso de fronte curta

97 Retalhos a Distância Retalho de Converse (Scalp flap) é um método de transferência de grandes quantidades de tecido para o terço médio da face. Suprimento é proveniente da Art. Temporal Superficial e Supratroclear. Raramente permite o fechamento primário da área doadora (enxerto).

98 Retalhos a Distância Retalho de Washio (1969) Retroauricular. Transfere a pele retro-auricular para região nasal. Nutrido pela A. Temporal Superficial. Boa camuflagem dda cicatriz.

99 Retalhos a Distância Retalho de Orticocheia ("banana peel”). è um retalho tubular de tecido retroauricular em 2 tempos. Pode deixar cicatrizes em couro cabeludo com alopecia.

100 Retalhos a Distância Retalho de Tagliacozzi (Retalho Italiano). Usado em casos de exceção.

101 Transplantes Microcirúrgicos Somente usado quando não é possível retalhos. Defeitos extensos (Queimaduras, traumas).

102 Transplantes Microcirúrgicos Retalho Microcirúrgico Antebraquial (Besteiro - Morais). Pedículo na A. Radial, possibilidade de inclusão de fragmento osséo (rádio) Retalho delgado, facilmente moldável.

103 Defeitos de Revestimento Endonasal Exclusivamente são raros: Leishnaniose, noma, blastomicose, hanseníase, pós radioterapia. Pode se usar retalho medio frontal invertido, nasogenianos uni ou bilaterais, enxertos de pele e condrocutâneos (moldes endonasais).

104

105 Defeitos de Espessura Total Situação Complexa, implica na reconstrução de 2 planos: de cobertura e de estruturas de sustentação. Retalhos de vizinhança em Cambalhota ou Nasogenianos invertidos. Retalho Frontal em Gaivota (grandes extensões laterais). Retalho Nasogeniano de Dupla Face. Retalho Frontal com enxerto de Pele.

106 Defeitos da Estrutura de Suporte Muitas complicações. Enxertos ósseos (tíbia, costela, crista ilíaca). Enxertos de Cartilagem Costal. Materiais aloplásticos: Silicone, Porex, Hidroxi- hapatita e o Marlex.

107 Reconstrução Total Nasal Exigirá todo o empenho e habilidade técnica do cirurgião. Reparar: Cobertura Cutânea, Forro Interno e Esqueleto de Sustentação.

108 Reconstrução Total Nasal Etapas (Burget e Menick): Restauração do forro nasal. Retalho Frontal e enxertos de cartilagem alares. Secção do pedículo (3sem). Enxertos ósseos e cartilaginosos. Adelgaçamento do retalho e enxertos e asas nasais. Retoque de cicatrizes e moldes de silicone.

109

110 Questões Na reconstrução nasal de uma ferida na raiz nasal de aproximadamente 1cm de diâmetro após ressecção de tumor basocelular, a pior opção seria: A) Retalho Médio Frontal B) Enxerto de Pele Total C) Retalho Bilobulado D) Retalho Nasogeniano E) Retalho em Dedo (Banner)

111 Questões Na reconstrução nasal de uma ferida na raiz nasal de aproximadamente 1cm de diâmetro após ressecção de tumor basocelular, a pior opção seria: A) Retalho Médio Frontal B) Enxerto de Pele Total C) Retalho Bilobulado D) Retalho Nasogeniano X E) Retalho em Dedo ( Banner)