Doença Cérebrovascular

Apresentação em tema: "Doença Cérebrovascular"— Transcrição da apresentação:

1 Doença Cérebrovascular
João José Freitas de Carvalho

2 AVC hemorrágico

3 AVC hemorrágico 1761 - primeira descrição
Morgagni GB. De sedibus, et causis morborum per anatomen indagatis libri quinque. Vienna Typographica Remondiana, 1761. apoplexia e coma Cheyne J: Cases of apoplexy and lethargy with observations on comatose patients. London: Thomas Underwood, 1812.

4 AVC hemorrágico 1935 - hemorrágico x isquêmico
Aring C, Merritt H: Differential diagnosis between cerebral hemorrhage and cerebral thrombosis: Clinical and pathological study of 245 cases. Arch Intern Med 1935;56: ICH occurred at a younger age than brain infarction. The major cause of ICH was hypertension, often severe. Symptoms of ICH began abruptly. Loss of consciousness was a nearly constant feature. Headache always accompanied ICH, and was usually severe. The most common locations for ICH were the putamen, internal capsule, thalamus, pons, and cerebellum. ICH was invariably fatal or devastating, with few, if any, intact survivors.

5 localização lobar cerebelo ponte ganglios da base tálamo 30% 30% 15%
10% ponte ganglios da base tálamo

6 etiologia Primária Secundária Hipertensão arterial (60%)
Angiopatia amilóide Coagulopatia Drogas simpaticomiméticas Vasculites Moya-Moya Secundária Malformação vascular MAV Aneurisma Transformação hemorrágica de infarto Arterial Venoso Tumor

7 etiologia

8 quadro clinico Quadro clínico: cefaléia
hematomas maiores, lobares e cerebelares sinais focais lobares, talamicos, putaminais e pontinos perda de consciência hematomas maiores/tronco cerebral, pior prognóstico náuseas / vômito circulação posterior / cerebelares convulsões hemorragias lobares, justacorticais e putaminais

9 quadro clinico Quadro clínico: sinais focais
Putamen, cápsula interna: deficit motor e sensitivo contralaterais, disfasia / afasia (hemisfério dominante), desvio conjugado do olhar, hemianopsia. Tronco cerebral: torpor /coma, tetraplegia / paresia, oftalmoplegia / desvio conjugado do olhar, alterações respiratórias Cerebelo: ataxia grave, vômitos, progressão com paralisia facial, nistagmo, alterações no olhar conjugado e alterações respiratória e de consciência. EMERGÊNCIA CIRÚRGICA

10 exames complementares
Tomografia computadorizada do crânio

11 exames complementares

12 exames complementares
Tomografia computadorizada do crânio Ressonância e/ou Angio-ressonância do crânio Angiografia cerebral digital com subtração Exames laboratoriais (Hemograma completo, Glicemia, Uréia, Creatinina, Sódio, Potássio, TGO, TGP, TAP, TPTA)

13 expansão do hematoma

14 expansão do hematoma

15 volume do hematoma A (cm) = maior diâmetro do hematoma
B (cm) = diâmetro perpendicular a A C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10 mm em que o principal eixo do hematoma tenha: 75% a 100% de A - pontuar cada corte com o valor 1,0 25% a 50% de A - pontuar cada corte com 0,5  25% de A - pontuar cada corte com 0

16 prognóstico Escore de AVCH ECG 3 – 4 5 – 12 13 – 15 Volume do hematoma
> 29 cm3 < 30 cm3 Hemorragia intraventricular Sim Não Hemorragia infratentorial Idade (anos) > 79 < 80 2 1 MORTALIDADE EM 30 DIAS % melhor prognóstico Hemphill JC 3rd. Bonovich DC. Besmertis L et al. The ICH score: a simple. reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001:32:891-7.

17 conduta monitorização e controle da pressão arterial (PA média < 130 mmHg) sedação, tratamento da tosse, uso de emolientes fecais cabeceira elevada a 30º - 45º diuréticos osmóticos (manitol), hiperventilação evitar agentes hipoosmolares considerar tratamento neurocirúrgico: hematomas supratentoriais: Glasgow 6 a 12 lesões lobares com volume entre 30 e 80 cm3 hematomas cerebelares

18 Hemorragia Subaracnóide
(HSA)

19 Hemorragia sub-aracnoidea

20 quadro clinico Causas: traumatismo craniano ruptura de aneurisma
ruptura de MAV hipertensão arterial grave distúrbios de coagulação

21 Hemorragia sub-aracnoidea
Necrópsias / angiografia = 5 a 6% dos indivíduos tem aneurismas intracranianos Prevalência pequena nas duas primeiras décadas de vida aumenta gradualmente a seguir Frequência estimada = 6 a 11 por habitantes/ano A diferença entre prevalência e ruptura evidencia que a maioria dos aneurismas não rompe Ruptura mais comum em homens abaixo dos 40 anos e mulheres após esta idade (idade média = 50 anos) 33% falecem antes de chegar ao hospital e 20% morrem ou ficam severamente incapacitados

22 epidemiologia Incidência maior: mulheres e raça negra
Fatores de risco: tabagismo abuso de drogas (estimulantes) hipertensão arterial sistêmica Prevalência de aneurismas congênitos: 0,5 - 1% da população Risco de ruptura de aneurisma: mínimo: aneurisma com diâmetro até 3mm expressivo: aneurisma com diâmetro acima de 5 mm muito alto: aneurisma com mais de 10 mm

23 Hemorragia sub-aracnoidea

24 cefaléia sentinela quadro clinico Quadro clínico:
cefaléia de instalação aguda, explosiva, intensa / incapacitante que atinge o pico em menos de 01 minuto (a pior dor da vida) eventualmente acompanha por fotofobia, náuseas e/ou vômitos redução do nível da consciência geralmente com recuperação em menos de 24 horas em 50% dos casos sinais de irritação meníngea se apresentam nas primeiras 24 horas e podem persistir por dias febre (a temperatura axilar pode ultrapassar 38oC) entre o 2º. e 5º. dia pode persistir por dias sinais focais (hemiparesia, paralisia do III nervo craniano, etc.) podem eventualmente se apresentar cefaléia sentinela

25 quadro clinico Quadro clínico:
Paralisia do II nervo (oculomotor): artéria comunicante posterior / carótida interna (mais raramente artéria basilar ou cerebelar superior) Hemiparesia, disfasia: artéria cerebral média (malformação arterio- venosa, hematoma cerebral na fissura de Sylvius) Alterações de comportamento, paraparesia: artéria comunicante anterior Ataxia cerebelar, síndrome de Wallenberg: artéria vertebral (dissecção) Paralisia de IX ou X nervo, síndrome de Horner: artéria vertebral (dissecção)

26 quadro clínico indivíduos assintomáticos devem receber investigação se: houver 2 ou mais casos de aneurisma em parentes de 1º grau rim policístico síndrome de Marfan síndrome de Ehlers-Danlos atenção para cefaléia tipo enxaqueca exclusivamente unilateral e com sintomas focais

27 avaliação Escala de HUNT & HESS GRAU DESCRIÇÃO
I assintomático, cefaléia discreta, rigidez de nuca leve II cefaléia moderada a grave, rigidez de nuca, sem déficit exceto paresia de nervos cranianos III sonolência, confusão mental, sinais focais leves IV torpor, hemiparesia moderada a severa, alterações vegetativas V coma profundo, rigidez de decerebração

28 exames complementares
Tomografia computadorizada do crânio Exame do líquido cefalorraquiano Angiografia cerebral Laboratório: hemograma, coagulograma, provas de função hepática Eventuais: doppler transcraniano; outros conforme análise clínica inicial e evolutiva

29 exames complementares

30 avaliação Escala de FISHER (sangramento) GRAU DESCRIÇÃO
I Não detectado II Difuso ou espessura < 1mm III Coágulo localizado ou espessura > 1mm IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no espaço subaracnóideo.

31 exames complementares
Escala de FISHER II

32 conduta Pacientes estáveis:
Internar em UTI e proceder à investigação com urgência (TCC, punção lombar, angiografia digital) Repouso no leito com cabeceira elevada a 30º Analgesia para a dor de cabeça Prevenir TVP com compressão pneumática ou meias elásticas Uso de fibra não-absorvível ou laxativo suave (lactulona) Acesso venoso obrigatório: hidratação venosa com SF 0,9% (2,5 a 3 litros/dia levando em conta liquidos enterais e perdas) Prescrever nimodipina até 96 horas do ictus: 60 mg de 4/4 horas VO por 21 dias (cuidado com hipotensão arterial) Tratamento neurocirúrgico ou endovascular

33 conduta Pacientes graves:
Internar em UTI e proceder à investigação com urgência (TCC, punção lombar, angiografia digital) Entubação traqueal em caso de depressão da consciência ou instabilidade respiratória Considerar: cateter venoso profundo Ventriculostomia em caso de hidrcefalia Terapêutica dos 3H (hemodiluição, hipervolemia e hipertensão) ou mesmo angioplastia em caso de vasoespasmo Evacuação cirúrgica se possível com clipagem de aneurisma em caso de hematoma intraparenquimatoso

34 tratamento Neurocirurgia com clipagem do aneurisma

35 tratamento tratamento endovascular

36 complicações Ressangramento 20% nas primeiras 24 horas
1 a 2% por dia no primeiro mês 3% ao ano após 3 meses Vasoespasmo e isquemia cerebral tardia 3 a 5 dias após sangramento 50% dos casos detectados na angiografia correlação com Escala de Fischer Hidrocefalia cerca de 20% dos casos mais comuns nos pacientes mais graves Hiponatremia e hipovolemia Convulsões até 10% dos casos – uso de fenitoina Complicações cardiopulmonares

37 Trombose Venosa Cerebral

38 Trombose venosa cerebral

39 Trombose venosa cerebral
sítios mais comuns - Seio sagital superior 62,0% - Seio transverso esquerdo 44,7% - Seio transverso direito 41,2% - Seio reto 18,0% - Veias corticais ,1% - Veia jugular ,9% Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664–70.

40 Trombose venosa cerebral
causas subjacentes FATORES LOCAIS CONDIÇÕES SISTEMICAS trauma craniano gravidez tumor lúpus eritematoso sistêmico craniectomia desidratação INFECÇÕES DROGAS sepsis contraceptivos orais sinusites terapia de reposição hormonal mastoidites androgênios COAGULOPATIAS esteróides anabolizantes deficiência de Proteina C deficiência de Proteina S mutação do fator V de Leiden anticorpos antifosfolipideos Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664–70.

41 Trombose venosa cerebral
predisponentes mais comuns - uso de contraceptivos orais % - condições protrombóticas % - gravidez/puerpério % - outras doenças sistêmicas % - vasculites / anticorpos antifosfolipideos % - infecções de ouvido/nariz/garganta % - cancer % - infecções do SNC % - outros distúrbios do SNC % - outras infecções % Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664–70.

42 Trombose venosa cerebral
síndromes hipertensão intracraniana síndrome focal encefalopatia difusa síndrome do seio cavernoso

43 Trombose venosa cerebral
sinais e sintomas Cefaléia Paresia Crises generalisadas Crises parciais Papiledema 89% 37% 30% 20% 28%

44 Trombose venosa cerebral
padrões de cefaléia

45 Trombose venosa cerebral
padrões de cefaléia CEFALÉIA EM TROVOADA (THUNDERCLAP HEADACHE) cefaléia de inicio súbito, excruciante (escala visual analógica > 8/10) atingindo intensidade máxima em menos de 01 minuto e durando mais de uma hora CEFALÉIA AGUDA cefaléia se desenvolvendo em menos de 24 horas CEFALÉIA PROGRESSIVA cefaléia de instalação progressiva em mais de 24 horas seguida por dor contínua ou intermitente (com períodos sem dor)

46 Trombose venosa cerebral
padrões de cefaléia

47 Trombose venosa cerebral
neuro-imagem AJR 1998;170:

48 Trombose venosa cerebral
neuro-imagem edema focal 63% infarto 47% hemorragia 39% sinal do delta sinal do delta vazio

49 Trombose venosa cerebral

50 Trombose venosa cerebral

51 Trombose venosa cerebral

52 Trombose venosa cerebral
tratamento HEPARINA IV bem tolerada mesmo em pacientes com hemorragia intracerebral em meio a áreas de infarto venoso. segura e associada com redução no risco de morte e dependência. TROMBÓLISE reservada a pacientes que continuam a deteriorar por causa da extensão do trombo a despeito do manuseio adequado com ajuste de dose da heparina.

53 Trombose venosa cerebral
preditores de mortalidade / dependência - baixo escore na escala de coma de glasgow - idade avançada - distúrbios mentais/cognitivos - hemiparesia - hemorragia na TCC de admissão - trombose de veia profunda - doença do SNC ou câncer como fatores predisponentes Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664–70.

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