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Marcelo Pandolfo Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba
TRANSPLANTE CARDíACO Marcelo Pandolfo Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba
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HISTÓRICO Alex Carrel e Charles Guthrie
1o Tx heterotópico (cão) 1958 – Goldberg, Berman e Akman 1os Tx ortotópicos (cães) 1960 – Shumway e Lower 1a série de Tx ortotópicos com imunossupressão (cães)
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HISTÓRICO 1964 – James Hardy 1967 – Cristian Barnard 1968 – Zerbini
1o xenotransplante cardíaco em humano 1967 – Cristian Barnard 1º alotransplante humano 1968 – Zerbini 1o Tx cardíaco da América Latina Década de 1970 – Stanford Biópsia endomiocárdica + controle imunológico
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HISTÓRICO 1976 – Boerel e col Ciclosporina
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EPIDEMIOLOGIA EUA Brasil Mundo 24 Tx / milhão de habitantes
< 1 Tx / milhão de habitantes / ano Mundo 4000 Tx / ano
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EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS / RECEPTOR
Gradiente de pressão transpulmonar Índice de resistência vascular pulmonar Tipagem sanguínea HLA PRA ( painel de anticorpos reativos) Bioquímica Sorologia – HIV, Hepatite B e C, Chagas, Sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, Epstein-Barr
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SELEÇÃO DO RECEPTOR Indicações absolutas Indicações relativas
VO2 máx. < 10ml/kg/min Isquemia grave e limitante sem indicação de RM TVS / FV refratárias + disfunção ventricular CF IV persistente Indicações relativas VO2 máx. < 14ml/kg/min + FE < 30% AI recorrente sem indicação de RM Retenção hídrica grave CF III ou IV intermitente + NA ou catecolaminas ou TVNS
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SELEÇÃO DO RECEPTOR Ausência Histórico de malignidade
Idade avançada Doença periférica ou cerebrovascular grave Disfunção orgânica avançada / irreversível Histórico de malignidade Não cooperação clínica Resistência vascular pulmonar (> 6U Wood) Infecção sistêmica ativa
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FATORES DE PROGNÓSTICO
Ativação neuro-hormonal - Norepinefrina NA plasmático < 130 Arritmias – FC / segmento QT Etiologia Chagásica Elevação das enzimas hepáticas Diâmetro diastólico de VE > 80 mm Capacidade funcional - VO2 máx.
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SELEÇÃO DO DOADOR Morte encefálica Idade < 55 anos
Clínico + método gráfico Lesão tecidual cardíaca Idade < 55 anos Ausência de doenças sistêmicas / neoplasias Sorologias HbsAG, VHC e HIV negativas Ausência de hipotensão ou hipoxemia prolongadas Lesão tecidual: catecolaminas endógenas tóxicas devido a hipertensão intracraniana, tto c/ betabloq; desarranjo endócrino, dim dos hormonios tireoidianos T3, tto c/ terapia hormonal
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SELEÇÃO DO DOADOR Atinge critérios hemodinâmicos ECG normal
PAM > 60 mmHg PVC 8-12 mmHg Suporte inotrópico baixo ECG normal Ecocardiograma normal Angiografia cardíaca normal (Hx e idade) Sem histórico de trauma torácico ou doença cardíaca
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COMPATIBILIDADE DOADOR - RECEPTOR
Compatibilidade ABO Histocompatibilidade do HLA Tamanho corporal ( diferença 20%) Cross Match negativo PRA (painel de anticorpos reativos) Cross Match = Linf do doador c/ o soro do receptor PRA , retrospectivo, anticorpos preformados contra antígenos do doador
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ETIOLOGIA Dilatada idiopática 44,82% Isquêmica 24,13% Chagásica 17,87%
Congênita ,07% Valvar ,71% Outras % INCOR PACIENTES
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TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
Exposição do coração Inspeção Tamanho Contratilidade Anomalias Contusão Coronárias
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TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
Dissecção Veia cava superior (VCS) e inferior (VCI) Aorta (Ao) e tronco pulmonar (TP) Heparinização total Clampeamento Ao Secção da VCI/ vvpp Infusão de solução protetora
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TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
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TÉCNICA OPERATÓRIA - DOADOR
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TÉCNICA OPERATÓRIA - RECEPTOR
Drenagem individual das veias cavas Heparinização Perfusão arterial pela Ao ascendente CEC / 28oC
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TÉCNICA BIATRIAL Lower e Shumway Parede posterior do AE e AD in situ
Anastomoses - AE AD AP Ao Complicações Disfunção do nó sinusal Insuficiência tricúspide (distorção do anel) Arritmias atriais (excesso de volume) Tromboses atriais
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TÉCNICA BIATRIAL
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TÉCNICA BIATRIAL
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TÉCNICA BIATRIAL
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TÉCNICA BICAVAL Técnica de Sievers et al, modificada
Retirada completa do AD Parede posterior do AE in situ Anastomoses - AE VCI VCS AP Ao Prevenção da insuficiência tricúspide < risco de disfunção do nó sinusal Melhor posição anatômica > risco de estenose da VCS
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TÉCNICA BICAVAL
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TÉCNICA BICAVAL
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IMUNOSSUPRESSÃO Regimes inespecíficos – hiporreatividade
Regime de 3 drogas Inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus) Inibidor da proliferação ou diferenciação dos linfócitos T (azatioprina, micofenolato mofetil ou sirolimus) corticosteróides Terapia de indução Anticorpos policlonais Anticorpos monoclonais (OKT3, daclizumab e basiliximab) Nefrotox % dos pct no POI,
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IMUNOSSUPRESSÃO Ciclosporina 2o dia pós Tx
Inibe a produção de linfócito T Interações medicamentosas BCC, corticóides, eritromicina, cetoconazol - níveis séricos Anticonvulsivantes e rifampicina - níveis séricos Aminoglicosídeos, anfotericina B, aciclovir, diuréticos, AINE - nefrotoxidade Nefrotox % dos pct no POI,
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IMUNOSSUPRESSÃO Ciclosporina Nefrotoxidade Efeitos colaterais HAS
Tremores Convulsões Hirsutismo Hiperplasia gengival Alterações da ossificação da face Hiperlipidemia Litíase biliar Tumores Nefrotox % dos pct no POI,
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IMUNOSSUPRESSÃO Azatioprina Bloqueio da proliferação de linfócitos
Efeitos colaterais Supressão da medula óssea hepatotoxidade Nefrotox % dos pct no POI,
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IMUNOSSUPRESSÃO Metilprednisolona Indução terapêutica
Rejeição aguda / moderada a severa Nefrotox % dos pct no POI,
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IMUNOSSUPRESSÃO Tacrolimus
Substituto à ciclosporina (rejeição crônica) Efeitos colaterais creatinina Hipercalemia Anemia DM Diarréia crônica Nefrotox % dos pct no POI,
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IMUNOSSUPRESSÃO Micofenolato de mofetil
Inibição da síntese das purinas Bloqueio seletivo da proliferação de linfócitos Evita supressão não seletiva da medula óssea (azatioprina) Prevenção e tratamento da rejeição crônica Proteção da isquemia de reperfusão Toxidade grastrointestinal Nefrotox % dos pct no POI,
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IMUNOSSUPRESSÃO Anticorpos Policlonais Monoclonais Efeitos colaterais
Preparações antitimocíticas Monoclonais Preparações anticélulas T OKT3 Daclizumab e basiliximab (bloqueio da interleucina 2) Efeitos colaterais Pré EAP Predisposição à infecções Nefrotox % dos pct no POI,
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FISIOLOGIA DO CORAÇÃO TRANSPLANTADO
Denervação aferente / eferente Adaptações atípicas ao débito cardíaco Mecanismo de Frank-Starling ( retorno venoso) tardio das catecolaminas Ausência de angina pectoris
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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
Falência primária do coração – tempo de isquemia Disfunção VD - resistência vascular pulmonar Rejeição aguda celular – clínica, métodos diagnósticos Doença coronariana Clínica: alterações do rítmo, 3a bulha, sinais de ICC, ECG – queda do somatório dasvoltagens > 20%, ECO: disf. VE, aumento do diametro das cavidades, sepsto, PP; I valvar, derrame pericárdico
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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
Infecção Infecções hospitalares – período imediato Infecções oportunistas – período tardio 60% bacterianas 18% citomegalovírus 13% virais 7% fungos 2% protozoários Clínica: alterações do rítmo, 3a bulha, sinais de ICC, ECG – queda do somatório dasvoltagens > 20%, ECO: disf. VE, aumento do diametro das cavidades, sepsto, PP; I valvar, derrame pericárdico
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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
Outras HAS Nefrotoxidade Tumor Hiperlipidemia Clínica: alterações do rítmo, 3a bulha, sinais de ICC, ECG – queda do somatório dasvoltagens > 20%, ECO: disf. VE, aumento do diametro das cavidades, sepsto, PP; I valvar, derrame pericárdico
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COMPLICAÇÕES IMEDIATAS E TARDIAS
Rejeição hiperaguda Ac doador específico pré-formados Aloimunização humoral Rejeição crônica Doença vascular do enxerto (hiperplasia fibrointimal) 35% - 3 anos 50% - 5 anos Angiopatia dilatada 7% Clínica: alterações do rítmo, 3a bulha, sinais de ICC, ECG – queda do somatório dasvoltagens > 20%, ECO: disf. VE, aumento do diametro das cavidades, sepsto, PP; I valvar, derrame pericárdico
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DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO
Clínica Biópsia endomiocárdica do VD Semanal – 1o mês Quinzenal – até o 3o mês Mensal/bimensal – até o 1o ano 2 / 3 meses – anos subsequentes Ecocardiograma Cintilografia Clínica: alterações do rítmo, 3a bulha, sinais de ICC, ECG – queda do somatório dasvoltagens > 20%, ECO: disf. VE, aumento do diametro das cavidades, sepsto, PP; I valvar, derrame pericárdico
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BIÓPSIA CARDÍACA
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CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA SEGUNDO A ISHLT
Billigham (1981) Histopatologia Billigham (1991) Sem rejeição Sem infiltrado Discreta Infiltrado focal sem necrose 1A Infiltrado focal com necrose 1B Moderada - Focal Infiltrado unifocal com necrose 2 Moderada Infiltrado multifocal com necrose 3A Moderada - Severa Infiltrado difuso com necrose 3B Severa Infiltrado difuso com necrose, edema e hemorragia 4 ISHLT – International Society of Heart and Lung Transplantation
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Obrigado
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