Tromboembolia pulmonar grave

Apresentação em tema: "Tromboembolia pulmonar grave"— Transcrição da apresentação:

1 Tromboembolia pulmonar grave
XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia VI ALAT- Associación Latinoamericana del Tórax V Congresso Luso-brasileiro de Pneumologia XVI Congresso Iberoamericano de Cirurgia Torácica X Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratória Mesa redonda: Tromboembolia pulmonar grave Estratificação da gravidade da TEP aguda e sua implicação terapêutica Daniel Waetge – UFRJ

2 TEP agudo Mortalidade TEP ≅ 5 - 8% TEP maciço ≅ 60 a 70% 11 - 15% 1ª h
Frequentemente diagnosticada na autópsia. Tipicamente provoca morte 1 a 2 h após o evento agudo. A mortalidade global de TEP não supera 8%, cifra que contrasta com a observada em TEP maciço, onde atinge 60% - 70%. Tal é sua importância que, mesmo representando somente 3 a 4% do total, o TEP maciço está associado a 70% das mortes por TEP, sendo atribuído a seu caráter maciço ao redor da metade destes casos. 2/3 das mortes nas primeiras 2 h. • Kasper, et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997;30:1165 • ICOPER Lancet 1999

3 Gravidade da Embolia Pulmonar
Conceitos Maciço, sub-maçico e não maciço Risco estimado de morte precoce

4 Gravidade da Embolia Pulmonar
100 HAP 80 PAP mmHg ICC 60 Normal 40 Explicação sobre cada condição (Normal, ICC, HAP) Estas condições do doente modificam a gravidade e a forma de apresentação da doença. Por exemplo, nos estudo iniciais desde Virchow, e posteriormente em 1940, foi identificado que o infarto pulmonar era próprio de quem tinha congestão pulmonar previa, quem não tinha, fazia hemorragia com “infarto temporário” e recuperação tecidual e radiológica rápidas. 20 10 20 30 40 50 % do leito ocluido

5 ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry)
Objetivo: Identificar fatores associados à mortalidade na EP Discussão: Hipocinesia de VD no ECO dobra o risco de morte em 3 meses Planejar estudos com objetivo de avaliar pacientes com alto risco que se beneficiem de ttto mais agressivo como trombólise e embolectomia Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the ICOPER. Lancet 1999;353:1386

6 Instabilidade hemodinâmica
Embolia Pulmonar Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Instabilidade hemodinâmica Estabilidade hemodinâmica

7 Instabilidade hemodinâmica Sofrimento miocárdico
Embolia Pulmonar Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica Instabilidade hemodinâmica Estabilidade hemodinâmica Alterações ECO e/ou Sofrimento miocárdico Estabilidade hemodinâmica

8 Estratificação de Risco Implicação Terapêutica
Marcadores de Risco Terapêutica Clínico ECO Laboratório Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008

9 Principais marcadores para a estratificação de risco na embolia pulmonar aguda
Marcador Clínico Choque Hipotensão Marcador de disfunção de VD ECO – disfunção de VD, hipocinesia ou sobrecarga de pressão TC – dilatação de VD Sangue – elevação de BNP CATE direito – elevação da pressão AP Marcador de injúria miocárdica Troponina + Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Eur Heart J 29, 2276 Sep 2008

10 Marcador Clínico Choque Hipotensão
Mortalidade em 90 dias (qualquer causa) PA sist < 90 mmHg 52,4% PA sist > 90 mmHg 14,7% Kucher. Massive pulmonary embolism. Circulation 2006;113(4):577 Mortalidade durante a internação (qualquer causa) PA sist < 90 mmHg ou  40 mmHg 15,2% Choque 24,5% Hipotensão tem risco menor que choque Kasper W. Management strategies and determinants of outcome in acute major PE: results of a multicenter registry. JACC 1997; 30:1165 TJP é sinal de disfunção de VD. Sopro de regurgitação tricúspide e galope de VD são subjetivos Choque e hipotensão são os principais marcadores de alto risco para morte precoce na EP aguda

11 Marcador de disfunção de VD - Ecocardiograma
Até 25% dos pacientes tem disfunção de VD¹ Mortalidade 2 vezes maior qdo há disfunção de VD² Mortalidade de 4-5% em pcts normotensos com disfunção de VD² Eco normal tem excelente evolução Hipotensão tem risco menor que choque, MAS a expectativa de mortalidade ainda é mto alta e justifica a classificação como pacte de alto risco, necessitando terapia agressiva imediata. 1. Kreit. The impact of RV dysfunction on prognosis and therapy of normotensive patients with PE Chest 2004;125:1539 2. Wolde. Prognostic value of echocardiographically assessed RV dysfunction in patients with PE Arch Intern Med 2004;164:1685

12 Significado prognóstico da disfunção de VD pelo ECO na EP aguda
Autor n Clínica Ecocardiograma Mortalidade c/Disf x s/Disf Goldhaber 101 Normotenso VD com hipocinesia e dilatação x % Ribeiro 126 Normotenso e hipotenso VD com disfunção x % Kasper 317 VD > 30 mm ou VRT > 2.8 m/s x % Grifoni 162 PA  100 mmHg Ao menos uma: VD > 30 mm ou VD/VE > 1 movimento sistólico paradoxal SIV AcT < 90 ms ou TIPG > 30 mmHg x % Kucher 1035 PA  90 mmHg x % AcT - acceleration time of right ventricular ejection; TIPG ¼ tricuspid insufficiency peak gradient  por EP durante a hospitalização, exceto Kucher = 30 dias em todas as causa de  Guidelines on the diagnosis and management of acute PE EHJ Sep 2008

13 Estratificação de Risco na EP aguda
Kardiovaskuläre Medizin 2006;9:146

14 Angio-TC na estratificação de risco
Relevância prognóstica: ausência de dilatação do VD (VD/VE < 1) Sem relevância: tamanho da artéria pulmonar, formato do SIV Interval increase in RV/LV at CT as a predictor of 30-day mortality after acute PE. Michael T. et al. Radiology 2008;246: Ghaye B. Radiographics 2006;26:23–39

15 Marcador de Risco – Laboratório
BNP: marcador adicional de disfunção de VD Kosrubiec. Biomarker-based risk assessment model in acute PE. EHJ 2005;26:2166 NT pro-BNP ou troponina: baixos níveis significam bom prognóstico para mortalidade precoce ou evolução complicada (VPN %) Binder. NT pro-BNP or troponin followed by echo for risk stratification of acute PE. Circulation 2005;112  Troponina está relacionada a  mortalidade em um subgrupo de pacientes estáveis hemodinamicamente Becattini. Prognostic value of troponins in acute PE: meta-analysis. Circulation 2007;116:427 H-FABP : mais precoce comparado à troponina. Puls. Heart-type fatty acid-binding protein in risk stratification of PE. EHJ 2007; 28:224

16 Trombólise ou embolectomia Alta precoce ou Ttto domiciliar
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Risco Marcadores de Risco Terapêutica Clínico (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica Elevado > 15% +++ + Trombólise ou embolectomia Não elevado Intermediário 3 a 15%  Hospitalização Baixo < 1% Alta precoce ou Ttto domiciliar Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008

17 Trombólise ou embolectomia
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Risco Marcadores de Risco Terapêutica Clínico (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica Elevado > 15% +++ + Trombólise ou embolectomia Não elevado Intermediário 3 a 15% Baixo < 1% Na presença de choque ou hipotensão não são necessários marcadores de disfunção de VD ou injúria miocárdica para caracterização de risco elevado de mortalidade precoce. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008

18 Trombólise ou embolectomia
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Risco Marcadores de Risco Terapêutica Clínico (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica Elevado > 15% +++ + Trombólise ou embolectomia Não elevado Intermediário 3 a 15%  Hospitalização Baixo < 1% Na presença de choque ou hipotensão não são necessários marcadores de disfunção de VD ou injúria miocárdica para caracterização de risco elevado de mortalidade precoce. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008

19 Trombólise ou embolectomia Alta precoce ou ttto domiciliar
Estratificação de Risco Implicação Terapêutica Risco Marcadores de Risco Terapêutica Clínico (choque / hipotensão) Disfunção VD Injúria Miocárdica Elevado > 15% +++ + Trombólise ou embolectomia Não elevado Intermediário 3 a 15%  Hospitalização Baixo < 1% Alta precoce ou ttto domiciliar Na presença de choque ou hipotensão não são necessários marcadores de disfunção de VD ou injúria miocárdica para caracterização de risco elevado de mortalidade precoce. Hipotensão tem risco menor que choque, MAS a expectativa de mortalidade ainda é mto alta e justifica a classificação como pacte de alto risco, necessitando terapia agressiva imediata. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism EHJ Sep 2008

20 ? Embolia Pulmonar Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Instabilidade hemodinâmica Estabilidade hemodinâmica s/disfunção VD s/ sofrimento miocárdico Normotenso Disfunção VD e/ou Sofrimento miocárdico ? Trombolítico HNF / HBPM

21 Conclusões Estratificar a gravidade
Gravidade não está diretamente relacionada ao tamanho do trombo Gravidade está diretamente relacionada às consequências hemodinâmicas e sofrimento de VD Essencial para a escolha terapêutica correta