PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA

Apresentação em tema: "PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA"— Transcrição da apresentação:

1 PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE NA CRIANÇA
Priscila Grizante Hematologia Pediátrica

2 Púrpura Trombocitopênica Imune
Desordem autoimune caracterizada por trombocitopenia causada por destruição prematura plaquetária por ação do sistema retículo endotelial, especialmente no baço Nathan and Oski Hematology of infance and childhhod 2003

3 Púrpura Trombocitopênica Imune
Exclusão de outras causas de trombocitopenia Aguda remissão até 6 meses Crônica persiste por periodo > que 6 meses Sazonal: inverno/primavera Frequentemente é precedida por infecção viral ou vacinação

4 Púrpura Trombocitopênica Imune
Vacinação Hepatite B Vacinação MMR PTI 1: doses Dentro de 6 meses da vacinação Sorologias para sarampo, caxumba e rubéola Se não houver imunidade realizar a segunda dose Rubeola risco de 1: 3000 de desenvolver PTI

5 Púrpura Trombocitopênica Imune
Benigna Auto limitada Criança previamente hígida Bom estado geral Petéquias, equimoses, gengivorragia, epistaxe Ausência de outros sintomas sistêmicos Hematologia para o pediatra 2007

6 Epidemiologia Faixa etária acometida: 6 meses a 6 anos
Incidência 1:10000 crianças por ano Remissão:

7 Adultos X Crianças Crianças Adultos Sexo Igual Feminino 2:1
Inicio da doença Abrupto Incidioso Fator desencadeante Infecção/vacinas Incomum Cronicidade <20 % >50 % Hematologia pediátrica 1ª. ed. 2008

8 Patogênese Auto-anticorpos que interagem com as glicoproteinas da membrana das plaquetas e dos megacariócitos GPIIb-IIIa é a principal GPIb-IX-V e GPIa-IIa: mais raro Anticorpos IgG, IgA e IgM Fatores que desencadeiam produção dos auto anticorpos são desconhecidos Nathan and Oski Hematology of infance and childhhod 2003

9 Patogênese Plaquetas aderidas a autoanticorpos Internalizam e
degradam plaquetas Amplificam resposta imune inicial Gera epitopos de outras GP plaquetarias N Engl J Med, vol.346,No

10 Diagnósticos Diferenciais
Lupus eritematoso sistêmico Sindrome do anticorpo anti fosfolipide Imunodeficiencia (hipogamaglobulinemia) HIV / Hepatite C Drogas ( quinidina e quinino) Meningococcemia - emergência Curr Opin Hematol :

11 Diagnósticos Diferenciais
Sindrome Wiskott – Aldrich Eczema e imunodeficiencia + plaquetas pequenas Bernard Soulier Plaquetas gigantes Anemia de Fanconi Manchas café com leite, baixa estatura, anormalidades esqueléticas Curr Opin Hematol :

12 Diagnósticos Diferenciais
TAR Anormalidades esqueléticas Disqueratose congenita Hipopigmentação reticulada, anormalidades ungueais, leucoplasia Doença de von Willebrand tipo IIb Curr Opin Hematol :

13 Diagnósticos Diferenciais
Doenças linfoproliferativas Anemia aplásica Doenças auto imunes sintomas atípicos: febre, infecções recorrentes, perda de peso, fadiga, dor ossea Curr Opin Hematol :

14 Diagnóstico Anamnese detalhada Exame Físico Hemograma
Excluir outras causas de plaquetopenia Antecedentes pessoais e familiares Exame Físico Hemograma Esfregaço de sangue periférico Curr Opin Hematol 2007, 14:

15 Quadro Clínico Petéquias Equimoses Epistaxe < 30%
Sangramento mucoso < 30% Hematúria < 10% Melena < 10% Menorragia Esplenomegalia 10%

16 Sangramento no SNC Incidencia: 0,2 – 1% Plaquetas < 10 000
Fatores de risco Trauma Medicações antiplaquetárias N Engl J Med 2003, 346(13)

17 Hemograma Eritrócitos normais Leucócitos normais Plaquetopenia
anemia 15% das crianças Leucócitos normais Plaquetopenia 80% das crianças < plaquetas sangramento deficiência de ferro ASH 1996

18 Esfregaço de sangue periférico
Excluir pseudoplaquetopenia Macroplaquetas Observar morfologia da série vermelha e da série branca ASH 1996

19 Anticorpo Anti-Plaquetário
Sensibilidade 49-66% Especificidade 78-92% Valor preditivo positivo 80-83% Não faz distinção entre agudo, crônico, primário, secundário Negativo não exclui a patologia Caro Curr Opin Hematol : N Engl J Med, vol.346,No

20 Mielograma Dúvida ao diagnóstico Sintomas atípicos
Plaquetopenia persistente pós tratamento N Engl J Med, vol.346,No

21 American Society of Hematology 1996
Tratamento British Guideline 2003 Avalia a clínica Severidade do sangramento Associado a contagem plaquetária American Society of Hematology 1996 Contagem plaquetária < plaquetas + sangramento mucoso < plaquetas

22 Corticoesteróides Aumento da produção plaquetária mais rapidamente que o tratamento expectante Mais barato e efetivo Não altera a morbi- mortalidade Mecanismo de ação Reduz a produção de anticorpos anti-plaquetários Reduz a destruição plaquetária pelo SRE Aumenta a produção plaquetária Atua na estabilidade vascular

23 Corticoesteróides Dosagem: Prednisona VO 1-2mg/Kg/d por 21 dias
Prednisona VO 4mg/Kg/d por 4 a 7 dias Metilprednisolona IV 30mg/Kg/d por 3 a 7 dias Dexametasona menos efetivo em crianças

24

25 Imunoglobulina intra venoso
Aumento da produção plaquetária mais rapidamente que o tratamento expectante e com CE Mais caro Reservado para emergência, sangramento severo e para pacientes que não responderam ao CE

26 Imunoglobulina intra venoso
Mecanismo de ação: Bloqueia os receptores Fc dos macrofagos Ativa vias inibitórias Reduz a produção de auto anticorpos Dosagem da gamaglobulina: 0,4g/Kg por 5 dias – pouco usado 0,8 – 1g/Kg por 1 a 2 dias mg/Kg por 2 dias – em estudo

27 Efeitos colaterais da Gamaglobulina

28 Anti Rh (D) Imunoglobulina contra o antigeno Rh dos eritrócitos
Apenas para pacientes Rh positivos Diminuição da destruição plaquetária Menos efetiva que a IVI e CE Custo alto Dosagem: 50 a 75 ug/ Kg IV dose única Efeitos colaterais: Hemólise ( decrescimo do Hb de 0,5-2g/dl) Insuficiência renal CIVD

29 Orientações Evitar AAS, AINE Atividades físicas com risco de trauma
Evitar punções arteriais, procedimentos invasivos, extrações dentárias Evitar aplicações IM

30 Emergência Suporte clínico Infusão de plaquetas
Metilpredinisolona 30mg/Kg/d Gamaglobulina 1g/Kg/d Esplenectomia - controverso

31 PTI crônica Trombocitopenia persistente por mais de 6 meses
20-30% cronificam Adolescentes, mulheres e adultos Associação com outra doenças auto-imunes 33% remissão dentro de meses ou anos C. Philip Steuber, MD 2009 uptodate Curr Opin Hematol ; British guideline 2003 ASH 1996

32 PTI crônica Tratar PTI aguda não reduz o risco de desenvolver cronicidade Pacientes < 10 anos tem maior chance de remissão espontânea Incomum plaquetas < Terapia baseada em sintomas e menos na contagem plaquetária C. Philip Steuber, MD 2009 uptodate Curr Opin Hematol ; British guideline 2003 ASH 1996

33 Investigação Anamnese detalhada Exame físico Hemograma
Esfregaço de sangue periférico Mielograma Triagem para imunodeficiência Triagem para doenças auto-imunes Função tireoideana HIV

34 Tratamento Diminuir episódios de sangramento e não a cura da doença
Sangramentos significantes Cirurgia ou extração dentárea Menorragia Corticoesteróides Evitar tratamentos prolongados Imunoglobulinas Crianças resistentes a CE Sangramento severo

35 Indicações de esplenectomia
British Guidelines 2003 Sangramento grave Trombocitopenia persistente > 1 ano + alteração qualidade de vida American Society of Hematology 1996 Trombocitopenia > 1 ano + sangramento + plaquetas < (3 a 12anos) plaquetas + sangramento + tratamento com CE ou imunoglobulina com sucesso apenas transitório + sem contra indicações cirurgicas Emergência - controverso

36 Esplenectomia 72% obtiveram remissão após esplenectomia
Aumento plaquetário dentro de 2 semanas Não definido indicações precisas e tempo ideal Risco operatório de sangramento Infecções pós operatórias principalmente em < 5 anos Risco de morte 1: 1000 ano

37 Esplenectomia Profilaxia pré operatória Plaquetas > 50 000
Imunização 2 semanas antes H. influenzae B Pneumococo meningococo CE e/ou IVI Plaquetas > Pós operatório Penicilina profilática até 2 anos pós esplenectomia

38 Falha pós Esplenectomia
Azatioprina Imunossupressor Mais efetiva, mais usada 2-3mg/Kg/d por 6 meses Pode ser usada com predinisona Ciclofosfamida Resposta similar a azatioprina EC: mielossupressão, cistite hemorrágica, risco de neoplasia, alopécia, teratogenicidade

39 PTI Refratária Danazol Alcalóides da vinca (vincristina e vinblastina)
Efeitos virilizantes Adolescentes e mulheres Alcalóides da vinca (vincristina e vinblastina) Inibe tubulina (interrompe divisão celular) Resposta não estabelecida em crianças Ec: neuropatia, alopécia, mielossupressão, segunda neoplasia

40 PTI Refratária Interferon alfa Ciclosporina Mecanismo incerto
EC: neutropenia, doenças autoimunes Ciclosporina Potente imunossupressor, inibe linfocito T Ec: HAS, insuficiencia renal e hepatica, linfoma

41 Tratamentos alternativos
Rituximab Anticorpo monoclonal anti- CD20 Tratamento da PTI primária e secundária Dose 375mg/m2/semana 4 doses EC: febre, cefaléia, hipotensão 30% de remissão Colchicina Acido ascórbico Plasmaférese Dapsona Curr Opin Hematol ;