ENDOCARDITE INFECCIOSA

Apresentação em tema: "ENDOCARDITE INFECCIOSA"— Transcrição da apresentação:

1 ENDOCARDITE INFECCIOSA
Paulo Roberto Cruz Marquetti

2 Conceitos Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio vascular
Lesão característica – vegetação A incidência e mortalidade não diminuiram nos últimos 30 anos Espectro amplo de apresentações Diretrizes por consenso de especialistas, pela baixa incidência, ausência de estudos randomizados e poucas meta-análises.

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4 Epidemiologia Incidência – 3 a 10/100.000 pessoas/ano
70 a 80 anos – 14.5/ pessoas/ano Homens/mulheres – 2:1 Drogaditos – 11,6 / pessoas/ano Próteses – 1,5 a 3%/1º ano – 3 a 6%/5 anos Mudanças no perfil epidemiológico: Antes: jovens com valvopatias reumáticas Hoje: idosos submetidos a procedimentos, próteses, PVM, valvopatias degenerativas e usuários de drogas intravenosas

5 Classificação Localização da infecção e material:
Em valva nativa esquerda Em valva prostética esquerda precoce (<1 ano) Em valva prostética esquerda tardia (>1 ano) Em valva direita Relacionada a dispositivos (MP/CDI)

6 Classificação Modo de aquisição:
Adquirida na comunidade (sintomas <48 h após a admissão) Associada aos cuidados de saúde: Nosocomial (sintomas >48 h após admissão) Não nosocomial (sintomas <48 h após admissão, em homecare, QT, HD <30d, internados há <90d, ou insitucionalizados) Usuários de drogas intravenosas

7 Patogênese Escovação – até 100 UFC/ml sangue por <10 minutos
O endotélio normal é estéril Rotura causa endocardite trombótica não bacteriana, a qual depois sofre colonização Inflamação endotelial libera integrina 1, à qual adere a fibronectina da bactéria Bacteremia Escovação – até 100 UFC/ml sangue por <10 minutos Aderência bacteriana depende de fatores do hospedeiro e do patógeno

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9 Risco de Endocardite População geral não cardiopata – 5/ pts/ano Prótese valvar por EI – 2.160/ pts/ano PVM sem sopro – 4,6/ pts/ano PVM com sopro IM – 52/ pts/ano E. Aórtica congênita – 271/ pts/ano CIV – 145/ pts/ano Cardiopatia reumática – / pts/ano Endocardite prévia – 740/ pts/ano

10 Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso
1. Próteses valvares 2. Endocardite infecciosa prévia 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos paliativos b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização) 4. Receptores de transplante cardíaco com valvopatias (AHA)

11 Classificação Atual das Endocardites
EVN – Endocardite de Valva Nativa EDA – Endocardite em Drogaditos EPP – Endocardite Precoce em Prótese Valvar (até 1 ano) ETP – Endocardite Tardia em Prótese Valvar (após 1 ano)

12 Etiologia (%) AGENTE EVN EDA EPP ETP Estreptococo S. viridans <5 25 S. bovis 15 <5 <5 25 S. faecalis 10 8 <5 <5 Outros <5 <5 <5 <5

13 Etiologia (%) AGENTE EVN EDA EPP ETP Estafilococo P.C P.C. - <5 < Fungos < Polimicrobiana < Outras <5 5 5 <5 Cultura negativa 5-10 <5 <5 <5

14 Localização da Vegetação (%)
LOCALIZAÇÃO SUB-AGUDA AGUDA DROGADITO Esquerda Aórtica Mitral Ambas Direita Tricúspide Pulmonar 1 Rara 2 Ambas Rara Rara 3 Direita + Esquerda Rara Outras

15 Quadro Clínico A maioria das manifestações e dos achados de exame físico é inespecífica Originam-se de 3 aspectos: 1. Infecção sistêmica (citocinas) 2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular 3. Manifestações imunológicas Podem se originar predominantemente das complicações

16 Quadro Clínico EVN, EVP, EDA compartilham sintomas, sinais e achados laboratoriais Curso cínico depende do agente infeccioso Aguda – estreptococos -hemolíticos, St. aureus, pneumococos Sub-aguda – St.viridans, enterococos,HACEK, estafilococos plasmocoagulase negativos Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei

17 Quadro Clínico - Sintomas (%)
Febre – AVC – Calafrios – Cefaléia – Sudorese – 25 Náusea/vômito Anorexia – Mialgia/artralgia Emagrecimento - 30 Dor torácica (EDA) 8-35 Mal-estar – Dor abdominal – 5-15 Dispnéia – 25 Dor em dorso – 7-10 Confusão – 10-20

18 Quadro Clínico - Sinais (%)
Febre – Baqueteamento – Sopro – Nódulos de Osler Sopro novo /  H. sub-ungueais Alt.Neurológicas Petéquias – Embolizações – Lesões de Janeway – 6-10 Esplenomegalia – M. Roth – 4-10

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22 Complicações Insuficiência cardíaca Embolização – ESA 12-40, EA 40-60%
Cérebro 20%, pulmões 15%, coronárias 6%, baço 6%, membros 6%, intestino 3% Perturbações da condução % BAV 1º grau 45%, BAV 3º grau 20%, BAV 2º grau 15%,Bloqueio de ramo 15%

23 Complicações Neurológicas – 29-50% Aneurismas micóticos – 3-15%
Isquêmicas – 80% Hemorrágicas – 20% Reação meníngea – 7-15% Como sintoma inicial – 10-15% Aneurismas micóticos – 3-15% Aorta proximal 25%, vísceras 24%, membros 22%, cérebro 15%

24 Quando suspeitar de EI ? Sopro regurgitante novo
Eventos embólicos de origem desconhecida Sepse de origem desconhecida Febre associada a prótese, EI prévia, cardiopatia congênita, imunodepressão, uso de droga IV, procedimento invasivo recente, fenômenos vasculares, sinais neurológicos focais, TEP, abscessos periféricos de causa desconhecida, HC + para germe compatível.

25 Ecocardiograma na EI Fazer ETT ante a suspeita
Se ETT normal, fazer ETE Se ETE normal, com suspeita clínica forte, repetir após 1 semana Repetir ETT e ETE ante a suspeita de complicação estrutural ou para monitorar o tamanho da vegetação Repetir ETT ao final do tratamento

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28 Critérios de Duke Modificados - Maiores
Hemoculturas positivas (1 dos abaixo) (Colher 3 amostras venosas de 10 ml) Microorganismo típico em 2 separadas Duas positivas com intervalo > 12 horas, Três em 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria de pelo menos 4 em > 1 hora Ecocardiograma (1 dos abaixo) Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese, Discinesia parcial nova de prótese, ou Regurgitação valvar nova

29 Critérios de Duke Modificados - Menores
Predisposição: cardiopatia / drogadição Febre: >/= 38C Vasculares: Embolia em artéria calibrosa Infarto pulmonar séptico Aneurisma micótico AVC hemorrágico Hemorragia conjuntival Lesões de Janeway

30 Critérios de Duke Modificados - Menores
Imunológicos: Glomerulonefrite Nódulos de Osler Manchas de Roth Fator reumatóide positivo Microbiológicos: Hemocultura com uma amostra positiva Sorologia de infecção ativa por germe compatível com EI

31 Diagnóstico Definido Critérios patológicos:
Microorganismo em cultura ou histologia de material cirúrgico ou de necrópsia Critérios clínicos: Dois critérios maiores, um maior e três menores ou cinco menores

32 Diagnóstico Possível: 1 critério maior e 1 menor ou 3 menores
Afastado: Diagnóstico alternativo firme para o quadro Resolução com antibiótico em até 4 dias Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica ou necrópsia, após antibiótico por até 4 dias Critérios insuficientes para EI possível

33 Princípios de Tratamento
Objetivos: Erradicar o microorganismo Indicação cirúrgica adequada Tratar as eventuais complicações Princípios: Antibiótico bactericida / parenteral Tempo de tratamento prolongado Combinações sinérgicas (organismos atípicos)

34 EVN por Estreptococos Pen.G Cristalina ou Ceftriaxona x 4 semanas
Pen.G Cristalina ou Ceftriaxona 2 semanas + Gentamicina x 2 semanas Resposta rápida e sem complicações: PGC 2-4 semanas, possível alta após 7 dias Pts > 65 a, e/ou Cr, lesão de 8º par craniano ou alérgicos: Ceftriaxona x 4 sem. Pts alérgicos: Vancomicina x 4 sem. Resistentes: Vancomicina + Gentamicina x 6 semanas

35 EVN por Estafilococos MSSA em pts não alérgicos à penicilina
Oxacilina x 6 semanas + Gentamicina x 3-5 dias iniciais do tratamento MSSA em pts alérgicos à penicilina Cefazolina x 6 semanas + gentamicina x 3-5 dias iniciais. MRSA – Vancomicina x 6 semanas

36 EVP por Estafilococos MSSA – Oxacilina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas MRSA – Vancomicina + Rifampicina x 6-8 semanas + Gentamicina x 2 semanas

37 EI pelo Grupo HACEK* Ceftriaxona x 4 semanas ou Ampicilina 12 g/d IV x 4 semanas em infusão contínua ou dividida em doses cada 4 horas + Gentamicina x 4 semanas. * Haemophilus / Actinobacillus / Cardiobacterium / Eikenella / Kingella

38 EI com Hemoculturas Negativas ou com Etiologia Não Identificada
EVN e EVP > 1 ano Ampicilina + Gentamicina, ambos x 4-6 semanas Alérgicos: Vancomicina + Gentamicina + Ciprofloxacino, todos 4-6 semanas EVP até 1 ano Vancomicina x 6 s + Rifampicina x 6 s + Gentamicina x 2 s + Cefepime x 6 semanas Suspeita de Bartonella Ceftriaxona x 6 s. + Gentamicina x 2 s. + Doxiciclina x 6 semanas

39 Doses dos Antibióticos na EI
PGC – Milhões U/d (estreptococo sensível) 20-24 Milhões U/d (estr. Interm/resistente) Gentamicina – 3 mg/Kg/d em 3 doses Ceftriaxona – 2 g/d em dose única Vancomicina – 30 mg/Kg/d em 2 doses Oxacilina – 8-12 g/d IV em 4 doses Rifampicina – 900 mg/d em 3 doses IV/VO Ciprofloxacino – 800 mg/d em 2 doses Cefepime – 6 g/d em 3 doses Doxiciclina – 200 mg/Kg/d em 2 doses IV/VO

40 Anticoagulação Evitar exceto indicações urgentes (TEP)
Interromper cumarínicos se for possível Prótese mecânica  manter RNI 2,5 a 3,5 Evitar antibióticos IM se o paciente estiver anticoagulado

41 Indicações de Cirurgia
I.C. por regurgitação mitral / aórtica aguda Infecção não controlada após 8 dias de tto. Infecção não controlada localmente Vegetações > 10 mm ou aumentando “Kissing vegetations” na valva mitral Agentes muito destrutivos ou pouco responsivos ao tratamento EPP (< 12 meses da cirurgia) EPT com escape, obstrução, perturbações da condução, abscessos, hemoculturas positivas persistentes

42 COMO EVITAR ?

43 Bacteremia Provável Procedimentos dentários c/ risco de sangrar
Broncoscopia rígida Cistoscopia com infecção urinária Biópsia de trato urinário e próstata Amigdalectomia e adenoidectomia Dilatação esofágica e escleroterapia Instrumentação de vias biliares obstruídas Prostatectomia transuretral Litotripsia Procedimentos ginecológicos com infecção

44 Piercing Penetração com jóias em orifícios feitos nas sobrancelhas, helix da orelha, lábios, língua, nariz, umbigo, mamilos e genitais Crescente na cultura ocidental contemporânea 2002 – Universitários em New York – Homens – 42% Mulheres – 60% EUA/França – 10-20% têm infecção local por Staphylococcus aureus, estreptococos do grupo A, Pseudomonas sp.

45 Piercing x Endocardite
1991 a 1999 – 3 casos 2001 a casos Todos – Cardiopatia com sopro sistólico Língua > Orelha > Nariz > Mamilo/umbigo Média de idade – 20 anos Sintomas 1 mês após o procedimento St. Aureus PC (-) e epidermidis – 62% Outros – Neisseria, Haemophilus, Streptococcus

46 Casos Publicados Sexo – Idade – Local – Intervalo – Lesão – Agente
F Nariz Semanas Sem St. Aureus F Ouvido Semanas SS ejetivo St. Epid. M Mamilo Mês V.Ao.Bic.+Co.Ao St. Epid. F Língua Mês Insufic. Mitral N. mucosa M Língua Meses Valvoplast. Ao H.aphroph. F Umbigo Mês SS ++/ St.aureus M Ouvido ? CIV St.Grupo A 47% dos pais de crianças com cardiopatias congênitas não conheciam endocardite infecciosa 29% tinham orientação de profilaxia de endocardite

47 Endocardite por Haemophilus aphrophilus
Agosto/2002

48 Tatuagem Pigmentos industriais orgânicos com alta carga de impurezas e microorganismos Infecções virais: hepatites B,C,D, HIV, Papilomavirus, Vaccinia Bactérias: St. aureus, St. Pyogenes, Pseudomonas sp., Clostridium tetani, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae Fungos: esporotricose e zygomicose

49 Tatuagem Há um caso relatado de EI após tatuagens repetidas em um induvíduo com valvopatia conhecida.* 63 amostras de tinta destinadas a tatuagens e maquiagens permanentes foram semeadas antes do uso: 18% positivas para bactérias e fungos 7 amostras acima de bact/ml 10% positivas para pseudomonas 5% positivas para pseudomonas aeruginosa.** * Satchithananda DK et al – Heart2001 Jan:85(1):11-2 ** Reus HR et al – ND COS 012, November 2001

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51 Piercing é Alto Risco para EI ?
O procedimento é altamente invasivo A flora local é compatível com EI O tempo de cicatrização é longo: língua 6 semanas e umbigo até 1 ano Profissionais não qualificados e higiene precária Jóia com contaminação microbiana Higiene deficiente depois (língua, umbigo)

52 EQUIPE CIRÚRGICA

53 CENTRO CIRÚRGICO

54 Piercing e Tatuagem “A educação de pacientes em risco de EI é fundamental, e os procedimentos de piercing e tatuagem devem ser desencorajados. Se realizados, devem ser feitos em condições estritamente estéreis, apesar de não se usar profilaxia.” European Society of Cardiology Guidelines, Sept. 2009

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56 Bacteremia em Procedimentos Dentários
Extração % Cir. Periodontal % Proc. Endodônticos - até 20% Limpeza dental - até 40% Matriz p/ elásticos % Escovação % Uso de palitos % Jato de água % Mastigação de alimentos %

57 Porém... Parece não haver diferença clinicamente significante na freqüência, natureza, magnitude e duração da bacteremia associada aos procedimentos dentários comparados às atividades rotineiras diárias. Em pacientes com má higiene oral, a incidência de bacteremia antes de extração dentária pode ser semelhante à de bacteremia após a extração. Não há evidência de que sangramento visível em procedimentos seja um bom preditor de bacteremia.

58 Dúvidas Qual procedimento dentário requer profilaxia para endocardite ? Os procedimentos têm mais risco de bacteremia que as rotinas diárias ( mastigação, bochechos, escovação ) ? Duas escovações diárias em 1 ano têm vezes mais risco de bacteremia que uma extração. Rotinas diárias durante 1 ano têm 5,6 milhões de vezes mais risco de bacteremia que uma extração. Não existe um estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo para profilaxia de EI.

59 Estimativa de Risco Risco de EI para 1 procedimento dentário:
População geral – 1: Prolapso de valva mitral – 1: Cardiopatia congênita – 1: Endocardite prévia: 1:95.000 Cardiopatia reumática: 1: Prótese: 1: Mesmo que a eficácia dos antibióticos profiláticos fosse 100%, o número de EI prevenidas seria muito baixo.

60 Indicações de Profilaxia para EI Classe IIa - Evidência C
1. Próteses valvares ou reparos com material prostético 2. Endocardite infecciosa prévia 3. Cardiopatias congênitas: a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos paliativos b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização c) Corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização) 4. Receptores de transplante cardíaco com regurgitações valvares por alterações estruturais (AHA)

61 Profilaxia para EI Não Indicada
Estenose aórtica Estenose mitral Prolapso da valva mitral, sintomático ou assintomático Valvopatias nativas em adolescentes e adultos jovens Estenose pulmonar com valvotomia por balão

62 Indicações de Profilaxia para EI
Procedimentos dentários com: 1. Manipulação de gengivas 2. Manipulação periapical dos dentes 3. Perfuração das mucosas Não é indicada em anestesia em tecido não infectado, colocação, ajuste ou retirada de próteses e dispositivos ortodônticos, perda da 1ª dentição ou trauma aos lábios e mucosa oral.

63 Profilaxia - Procedimentos Dentários
Amoxicilina 2 g VO ½ a 1 hora antes do procedimento dentário (crianças 50 mg/Kg) Alérgicos e/ou incapazes de deglutir: Clindamicina 600 mg (crianças 20 mg/Kg) VO, IM ou IV

64 ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis Circulation 2008:118: August 19, 2008. “Os clínicos devem estar disponíveis para discutir as razões para estas novas mudanças com seus pacientes, incluindo a falta de evidência científica para demonstrar um benefício provado na profilaxia da endocardite infecciosa.” “ Com o tempo e a educação continuada,o Comitê prevê aceitação crescente das novas diretrizes entre médicos e pacientes.”

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67 AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA A FAVOR NÃO SIGNIFICA EVIDÊNCIA CONTRA
Ponto a Ponderar AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA A FAVOR NÃO SIGNIFICA EVIDÊNCIA CONTRA

68 Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis European Society of Cardiology – Sept. 2009 “Após revisão informada e discussão com o paciente, muitos médicos podem decidir continuar com a profilaxia, e esta visão deve ser respeitada.”

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70 Prevention of Infective Endocarditis Guidelines from the American Heart Association Circulation 2007:116: May 8, 2007. “...A manutenção de boa higiene oral e o acesso a cuidados dentários de rotina provavelmente são mais importantes na redução do risco de endocardite por toda a vida que a administração de profilaxia antibiótica para um procedimento dentário.”

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