João Andrade Moyzes Damasceno

Apresentação em tema: "João Andrade Moyzes Damasceno"— Transcrição da apresentação:

1 João Andrade Moyzes Damasceno
Sepse João Andrade Moyzes Damasceno

2 Roteiro Espectro da doença Definição Epidemiologia Mundo Brasil
Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Pacotes de 6 e 24h

3 Epidemiologia a cada ano ...
No mundo: de pessoas com sepse e 4 milhões de mortes Nos EUA: casos de sepse grave com mortes Na Europa: mais que 35% dos pacientes de UTI apresentam sepse em algum momento da internação, com taxa de mortalidade de 27%

4 Epidemiologia Incidência Mortalidade

5 Aumento Estimado da Incidência de Sepse Grave nos EUA –2000/2050 Angus et al, CCM 2001
1,5 %/ano 

6 Epidemiologia Principais infecções associadas a sepse:
Pneumonia % Infecção intra-abdominal 20% Cateteres e bacteremias primárias 15% Trato urinário % Microbiologia da sepse grave e choque séptico: Equivalência entre gram positivos e negativos Fungos ou parasitas 1/3 dos pacientes não tem germe identificado

7 Epidemiologia de Sepse

8 Epidemiologia de Sepse no Brasil
Estudo BASES Silva E – Critical Care 2004 Sepse Brasil Sales Jr JAL – RBTI 2006 ILAS Machado F 884 pacientes avaliados Sepse: 46,9% Sepse grave: 27,3% Choque séptico: 23,0% 521 pacientes avaliados Sepse: 19,6% Sepse grave: 29,6% Choque séptico: 50,8% 4530 pacientes avaliados Sepse grave: 44,9% Choque séptico: 55,1% Foco de infecção Pulmão: 65,6% Trato urinário: 5,6% Abdomen/ Fer cirúrg: 4,9% Infecção respiratória: 69% Infecção abdominal: 23,1% Infecção urinária: 16% Pneumonia: 59,1% Abdominal: 19,5% ITU: 13,5% Mortalidade Sepse: 34,7% Sepse grave: 47,3% Choque séptico: 52,2% Sepse: 16,7% Sepse grave: 34,4% Choque séptico: 65,3% Sepse grave: 46,3% Choque séptico: 66,4%

9 Resposta sistêmica a uma infecção
Definição Resposta sistêmica a uma infecção

10 SRIS (“SIRS”) Síndrome de resposta inflamatória sistêmica
Necessidade de pelo menos 2 dos critérios abaixo: Febre ou hipotermia Taquicardia Taquipnéia ou hiperventilação Leucocitose ou leucopenia

11 SRIS (“SIRS”) Principais causas Infecção Pancreatite aguda Politrauma
Trauma craniano grave Grande queimado

12 SIRS, Sepse, and Infecção
BACTEREMIA SEPSE SIRS INFECÇÃO PANCREATITE TRAUMA “BURNS” OUTROS FUNGEMIA PARASITEMIA VIREMIA The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:

13 Algumas definições Sepse Sepse grave Choque séptico
Infecção suspeita ou documentada e alguns dos sinais e sintomas de resposta inflamatória Sepse grave Sepse complicada por disfunção orgânica Choque séptico Sepse grave mais falência circulatória aguda inexplicada por outra causa que não sepse, caracterizada por hipotensão arterial persistente, apesar de adequada reposição volêmica

14 Resposta pró-inflamatória
Patogênese da Sepse Resposta pró-inflamatória Lesão celular Lesão microvascular Aumento da produção de mediadores pró-inflamatórios Ativação de leucócitos e células mononucleares Ativação da cascata de coagulação

15 Patogênese da Sepse Lesão celular
Alteração de membranas e receptores celular e sub-celular Ativação de enzimas intracelulares Apoptose aumentada Disfunção mitocondrial

16 Patogênese da Sepse Lesão microvascular Ativação endotelial
Lesão endotelial com edema e permeabilidade aumentada Importante redução no fluxo microvascular Redistribuição de fluxo sanguíneo orgânico “encharcamento” intravascular Formação de edema tecidual Abertura de shunts AV CID com trombose in vitro

17 Patogênese da Sepse Resposta pró-inflamatória Lesão celular
Lesão microvascular Alteração hemodinâmica

18 Patogênese da Sepse Alteração hemodinâmica Vasodilatação Hipovolemia
Alteração de fluxo microvascular Depressão miocárdica Aumento de troponinas Aumento de peptídeos natriuréticos tipo B

19 Patogênese da Sepse Maior geração de fibrina Inibição da fibrinólise
Resposta pró-inflamatória Lesão celular Lesão microvascular Alteração hemodinâmica Ativação da coagulação Maior geração de fibrina Inibição da fibrinólise Aumento do Inibidor 1 do Ativador de Plasminogênio (PAI-1)

20 Patogênese da Sepse Ativação da coagulação
Dímero D Complexo trombina-antitrombina Tempo de protrombina Antitrombina Proteína C Proteína S Plaquetas

21 Sepse Definindo o Espectro da Doença SIRS Sepse Sepse Grave
Infecção / Trauma SIRS Sepse Sepse Grave Resposta clínica inespecífica a agressão, que inclui  2 dos seguintes: Temperatura 38oC ou 36oC FC  90 bpm FR  20/min Leucócitos 12,000/mm3 ou 4,000/mm3 ou >10% formas imaturas SIRS por foco infeccioso presumido ou confirmado SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) Adaptado: Bone RC et al. Chest 1992;101:1644 e Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81

22 Sepse Definindo o Espectro da Doença SIRS Sepse Sepse Grave
Infecção/ Trauma SIRS Sepse Sepse Grave Sepse com 1 falência orgânica Cardiovascular Renal Respiratória Hepática Hematológica SNC Acidose metabólica CHOQUE Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207

23 Sepse grave e Choque séptico

24 Sepse Contraste Incidência X Mortalidade
7-17% Sepse 20-53% Sepse Grave Choque Séptico 53-63% Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52

25 Critérios diagnósticos
Manifestações gerais Febre ou hipotermia Taquicardia Taquipnéia Estado mental alterado Hiperglicemia inexplicada Variáveis inflamatórias Leucocitose ou leucopenia PCR aumentada (> 2 desvio padrão sobre o normal) Procalcitonina aumentada(> 2 desvio padrão sobre o normal) Variáveis de perfusão tissular: Hiperlactacidemia inexplicada Enchimento capilar reduzido Variáveis de disfunção orgânica Hipoxemia inexplicada Oligúria aguda Anormalidades de coagulação Íleo Hiperbilirrubinemia Trombocitopenia

26 Processo diagnóstico Definir se há suspeita clínica de sepse
Manifestações de SIRS Exames complementares* Se sepse, definir se sepse grave/ choque séptico Evidência de disfunção orgânica*

27 Processo diagnóstico exames complementares
Laboratório Hemograma completo Lactato Escórias nitrogenadas PCR-t Hemoculturas Culturas de sítios suspeitos Exames conforme disfunções orgânicas Imagem Raio X e/ou Ultrassom e/ou TC

28 Processo diagnóstico Definir se há suspeita clínica de sepse
Manifestações de SIRS Exames complementares* Se sepse, definir se sepse grave/ choque séptico Evidência de disfunção orgânica* Se sepse grave/ choque séptico Instituição do pacote 6h

29 O conceito de pacote

30 Recomendações 1 2

31 Recomendações

32 Tratamento da sepse grave/ choque séptico

33 Metas de ressuscitação: 1C
Tratamento da sepse grave/ choque séptico Pacote 6h: ressuscitação inicial Iniciar ressuscitação volêmica imediatamente em pacientes com hipotensão ou lactato sérico elevado (> 4 mmol/ L = 36 mg/ dL). 1C Metas de ressuscitação: 1C PVC: 8–12 mmHg PAM  65 mmHg Diurese  0,5 mL /kg/h SvcO2 (veia cava superior)  70%, ou venosa mista  65%

34 Tratamento da sepse grave/ choque séptico Pacote 6h: diagnóstico
Obter culturas apropriadas antes do início de antibióticos não implica em atrasar a administração destes. 1C Obter 2 ou mais hemoculturas Uma ou mais hemoculturas devem ser percutâneas Uma hemocultura de cada dispositivo de acesso vascular existente > 48h Culturas de outros sítios conforme indicação clínica Realizar exames de imagem prontamente visando encontrar/ confirmar a origem da infecção, desde que haja segurança para o paciente. 1C

35 Tratamento da sepse grave/ choque séptico Pacote 6h: antibioticoterapia
Iniciar antibiótico venoso o mais precoce possível, e sempre dentro da primeira de reconhecimento da sepse grave (1D) e choque séptico. (1B) Amplo espectro: um ou mais agentes ativos contra bactérias/ fungos e com boa penetração na origem presumida. (1B) Reavaliar regime antimicrobiano diariamente para otimizar eficácia, prevenir resistência, evitar toxicidade e minimizar custos. (1C) Parar antibioticoterapia se causa encontrada for não infecciosa. (1D)

36 Tratamento da sepse grave/ choque séptico Pacote 6h: reposição volêmica
Usar cristalóides ou colóides. (1B) Ter como meta PVC ≥ 8 mmHg (≥ 12 mmHg se paciente em ventilação mecânica). (1C) Usar desafio volêmico enquanto acontecer melhora hemodinâmica – 1L de cristalóide ou mL de colóide em 30 minutos. (1D) A taxa de infusão líquida deve ser reduzida se pressões de enchimento aumentarem sem melhora hemodinâmica correspondente. (1D)

37 Tratamento da sepse grave/ choque séptico Pacote 6h: vasopressores e terapia inotrópica
Manter PAM ≥ 65 mmHg. (1C) Administrar noradrenalina ou dopamina por via central como vasopressores de escolha inicial. (1C) Não usar dose baixa de dopamina para proteção renal. (1A) Em pacientes necessitando de vasopressores, inserir cateter arterial. (1D) Usar dobutamina em pacientes com disfunção miocárdica conforme elevação de pressões de enchimento e baixo débito cardíaco. (1C)

38 Tratamento da sepse grave/ choque séptico Pacote 24h: corticóide
A dose de hidrocortisona deve ser < 300 mg/dia. (1A) Não usar corticóide para tratar sepse na ausência de choque, a menos que haja história endócrina ou de uso de corticóide por parte do paciente que o alerte sobre isto. (1D) Considerar hidrocortisona venosa para paciente séptico adulto quando hipotensão for responsiva debilmente à adequada ressuscitação volêmica e vasopressores. (2C) Terapia esteróide deve ser descontinuada uma vez que não se faça mais necessário o uso de vasopressor. (2C)

39 Tratamento da sepse grave/ choque séptico Pacote 24h: proteína C ativada
Paciente adulto com sepse grave e baixo risco de morte (ex. APACHE II < 20 ou uma disfunção orgânica) não deve receber proteína C ativada. (1A) Considerar proteína C ativada em paciente adulto com disfunção orgânica induzida por sepse com avaliação clínica de alto risco de morte (tipicamente APACHE II ≥ 25 ou disfunção múltiplo-orgânica), desde que não haja contra-indicações. (2B, 2C para pacientes em pós-operatório)

40 Tratamento da sepse grave/ choque séptico Pacote 24h: controle da glicemia
Usar insulina EV para controlar hiperglicemia em pacientes com sepse grave após estabilização na UTI. (1B) Prover fonte calórica glicêmica e monitorar níveis sanguíneos de glicose a cada 1 – 2 horas ( 4h quando estável) em pacientes que recebem insulina intravenosa. (1C) Buscar manter glicose sanguínea < 150 mg/dL usando protocolo validado para ajuste de dose de insulina. (2C)

41 Tratamento da sepse grave/ choque séptico Pacote 24h: estratégia ventilatória na Injúria Pulmonar Aguda/ SARA induzida por sepse Buscar volume corrente alvo de 6 ml/kg de peso (ideal) em pacientes com injúria pulmonar/ SARA. (1B) Buscar um limite superior inicial de ≤ 30 cmH2O de pressão de platô. Considerar a complacência da parede torácica quando for feita a avaliação. (1C)

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43 Considerações finais O processo diagnóstico deve ser bastante valorizado Fundamental caracterizar se o paciente está em SEPSE GRAVE/ CHOQUE SÉPTICO Saiba conduzir os PACOTES, em especial o das primeiras 6 horas Enfatize a importância da prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) – adequada higienização das mãos