Interno: Alexandre Sans Cirurgia do Aparelho Digestivo

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1 Interno: Alexandre Sans Cirurgia do Aparelho Digestivo
Pancreatites Interno: Alexandre Sans Cirurgia do Aparelho Digestivo

2 Pancreatites Pancreatite aguda - Definição - Etiologia
- Fisiopatologia - Quadro clínico - Diagnóstico - Classificação de gravidade - Tratamento - Complicações ■ Pancreatite Crônica Etiologia Quadro Clínico - Diagnóstico - Tratamento

3 Pancreatite Aguda Definição
Condição inflamatória aguda do pâncreas com acometimento variável das estruturas peripancreáticas e órgãos à distância.

4 Pancreatite Aguda Etiologia Litíase biliar Isquemia prolongada CPRE
Alcoolismo Ascaridíase Fármacos Hiperlipidemia Pâncreas divisum Vasculite Trauma Microlitíase biliar Tu de pâncreas Infecção viral Disfunção do esfíncter de Oddi Estenose ampular Veneno de escorpião Hipercalcemia Idiopática

5 Pancreatite Aguda Etiologia 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes
■ Colelitíase 80 a 90% eliminação dos cálculos nas fezes 10 a 20% coledocolitíase microlitíase

6 Pancreatite Aguda Etiologia Destilados e vinho
■ Alcoolismo Destilados e vinho 100g de etanol/dia por 5 anos Alteração estrutural do pâncreas Espasmo do esfíncter de Oddi

7 Pancreatite Aguda Anatomia

8 Pancreatite Aguda Anatomia

9 Pancreatite Aguda Fisiopatologia Ainda é incerta.
Teoria da “co-localização lisossomal” é a mais aceita: fusão de grânulos de zimogênio com vesículas lisossomais. AUTODIGESTÃO PANCREÁTICA ATIVAÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO SIRS

10 Pancreatite Aguda Fisiopatologia
Necrose gordurosa e hipocalcemia: lipase e fosfolipase A Dano à microcirculação: microtrombose,vasoconstrição,estase capilar,isquemia e hipóxia. Translocação bacteriana – infecção do tecido pancreático em 40% das pancreatites graves.

11 Pancreatite Aguda Quadro Clínico ■ Dor abdominal ■ Náuseas e vômitos
■ Elevação da amilase

12 Pancreatite Aguda Quadro Clínico ■ Formas leves: Dor epigástrica
Náuseas e vômitos ■ Formas graves: Dor abdominal pancreática Vômitos SIRS: febre,taquicardia,taquipnéia Disfunção de órgãos: SARA, IRA pré-renal, IC, Ìleo paralítico Sintomas e sinais hemorrágicos: Sinal de Cullen, Grey-Turner, Fox

13 Pancreatite Aguda Quadro Clínico Sinal de Cullen Sinal de Grey-Turner

14 Pancreatite Aguda Diagnóstico laboratorial Hiperglicemia
Elevação de amilase, lipase Hiperglicemia Leucocitose, Ht elevado Aumento de transaminases, FA, bilirrubinas Hipertrigliceridemia Hipocalcemia Azotemia renal (U,Cr) Marcadores inflamatórios e de necrose (PCR,LDH)

15 Pancreatite Aguda Outras causas de Hiperamilasemia Abdome agudo
Glândulas salivares Colecistite aguda Parotidite Úlcera perfurada Cirurgia Obstrução intestinal Trauma Apendicite aguda Irradiação Peritonite Litíase

16 Pancreatite Aguda Diagnóstico USG de abdome TC CPRE
Radiografia simples USG de abdome TC CPRE

17 Pancreatite Aguda Diagnóstico ■ Radiografia simples - Alça sentinela
Dilatação de cólon direito Derrame pleural à direita Aumento do arco duodenal Descartar abdome agudo perfurativo

18 Pancreatite Aguda Diagnóstico ■ USG
Deve ser solicitada em todos os casos Avaliação de colelitíase Avaliação de coleções

19 Pancreatite Aguda Diagnóstico ■ TC
Solicitada apenas nas pancreatites graves e nos casos de dúvida diagnóstica Indicada após 48h Contraste EV edema, abcesso,necrose, complicações

20 Pancreatite Aguda Diagnóstico ■ CPRE
Semanas após a resolução do quadro Pesquisa de colelitíase Pesquisa de alterações nos ductos

21 Pancreatite Aguda Classificação de gravidade ■ Critérios: Ranson-Imrie
APACHE II Glasgow Balthazar Proteína C reativa Balanço negativo> 2000ml Pancreatite aguda leve ou edematosa Pancreatite aguda grave ou necrotizante

22 Pancreatite Aguda Classificação de gravidade ■ Critérios de Ranson
Admissão Primeiras 48h Idade > 55 anos Queda do Ht> 10% Leucometria> 16000 Aumento de U>10 Glicemia> 200mg/dl Sequestro líquido>6L LDH> 350 U/L PO2 < 60mmHg TGO> 250 UI/L BE < - 4 Cálcio< 8 mg/dl

23 Critérios de Ranson Fatores de risco Letalidade 0-2 <1% 3-4 15% 5-6
40% >6 100%

24 Pancreatite Aguda Classificação de gravidade ■ APACHE II score

25 Pancreatite Aguda Classificação de gravidade ■ Critérios de Balthazar

26 Critérios de Balthazar (Tomográfico)

27 Critérios de Balthazar (Tomográfico)

28 Critérios de Balthazar (Tomográfico)

29 Pancreatite Aguda Tratamento ■ Clínico ■ Cirúrgico

30 Pancreatite Aguda Tratamento Clínico
■ Pancreatite aguda leve Reversão do quadro Controle de disfunção orgânica e da SIRS Tratamento da causa após resolução do quadro

31 Pancreatite Aguda Tratamento Clínico ■ Pancreatite aguda leve Jejum
Hidratação Analgesia Suporte nutricional Bloqueador de bomba de H+

32 Pancreatite Aguda Tratamento Clínico ■ Pancreatite aguda grave
Redução da área de necrose Prevenção e tratamento da infecção Controle da insuficiência orgânica e SIRS

33 Pancreatite Aguda Tratamento Clínico ■ Pancreatite aguda grave - UTI
Jejum - SNG Reposição volêmica Controle hidroeletrolítico Antibióticos Analgesia Suporte nutricional Bloqueador de bomba de H+ Profilaxia de TVP

34 Pancreatite Aguda Tratamento cirúrgico

35 Pancreatite Aguda Tratamento cirúrgico

36 Pancreatite Aguda Tratamento cirúrgico
■ Tratamento dos fatores etiológicos

37 Pancreatite Aguda Tratamento cirúrgico

38 Pancreatite Aguda (necrotizante)
Tratamento cirúrgico

39 Pancreatite Aguda (necrotizante)
Tratamento cirúrgico ■ Controvérsias Necrose pancreática estéril Momento de intervenção cirúrgica: precoce ou tardio (mais de 14 dias)

40 Pancreatite Aguda (necrotizante)
Tratamento cirúrgico ■ Complicações Coleções líquidas agudas (Necrose estéril ou infectada) Pseudocisto Abcesso pancreático Hemorragia (úlcera de estresse,necrose vascular,trombose venosa) Obstrução intestinal Obstrução do colédoco Fístula pancreática interna

41 Pancreatite Aguda (necrotizante)
Tratamento cirúrgico ■ Complicações

42 Pancreatite Aguda (necrotizante)
Tratamento cirúrgico ■ Complicações - Drenagem convencional: 40% mortalidade - Técnica de Bradley (aberta): 20% mortalidade Desbridamento amplo,tamponamento,lavagem cada 24/48h,abdome aberto,requer UTI - Técnica de Beger (fechada): 20% mortalidade Desbridamento suave,drenagem ampla,irrigação volumosa(24L/dia),abdome fechado,não requer UTI

43 Pancreatite Aguda (necrotizante)
Tratamento cirúrgico ■ Complicações

44

45 Pancreatite Aguda (necrotizante)
Tratamento cirúrgico ■ Complicações

46

47 Abscesso pancreático Tratamento cirúrgico Drenagem operatória
Drenagem percutânea guiada por TC Drenagem operatória Laparotomia,esvaziamento do pus,lavagem da cavidade do abscesso,drenagem externa.

48 Algoritmo

49 Pancreatites Pancreatite aguda - Definição - Etiologia
- Fisiopatologia - Quadro clínico - Diagnóstico - Classificação de gravidade - Tratamento - Complicações ■ Pancreatite Crônica Etiologia Quadro Clínico - Diagnóstico - Tratamento

50 Pancreatite crônica

51 Pancreatite crônica Tétrade clínica Dor abdominal
Alteração da inervação, hipertensão nos ductos, isquemia recorrente do parênquima Perda de peso Esteatorréia DM - Icterícia em 25% dos casos

52 Pancreatite crônica Diagnóstico BTF,FA,TGO Laboratorial
Amilase e lipase: podem elevar-se, mas estão frequentemente normais BTF,FA,TGO

53 Pancreatite crônica Diagnóstico Radiológico Radiografia simples

54 Pancreatite crônica Diagnóstico Radiológico Tomografia computadorizada

55 Pancreatite crônica Diagnóstico Radiológico CPRE

56 Pancreatite crônica Tratamento clínico Manejo das agudizações
Suspensão da ingestão alcoólica Tratamento da dor Tratamento da má-absorção: reposição de enzimas pancreáticas,vitaminas lipossolúveis,complexo B Tratamento do Diabetes Mellitus Tratamento endoscópico esfincterotomia,extração de cálculos, colocação de STENTS

57 Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico
Derivações: em caso de ductos dilatados Ressecções: doença localizada, suspeita de câncer, alterações endócrinas/exócrinas, Wirung não dilatado.

58 Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico Derivações Ressecções
Puestow: anastomose pancreatojejunal longitudinal Partington e Rochelle Frey Ressecções Duodenopancreatectomia: doença localizada na cabeça, sem dilatação do ducto, suspeita de neoplasia Beger: pancreatectomia cefálica com preservação duodenal Ressecções distais

59 Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico Puestow-Partington e Rochelle

60 Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico Frey

61 Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico
Duodenopancreatectomia à Whipple

62 Pancreatite crônica Tratamento cirúrgico Pancreatectomia distal

63 Referências Clínica Cirúrgica 1 – Fundamentos teóricos e práticos, 2002. Tratado de Cirurgia – As bases biológicas da prática cirúrgica moderna. Sabiston,D.C.; 1999. Up ToDate,2007.