Mário Dias Corrêa Júnior

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1 Mário Dias Corrêa Júnior
Prematuridade Mário Dias Corrêa Júnior

2 Trabalho de parto pré-termo
Definição: Presença de contrações uterinas, levando a modificações cervicais, entre 20 e 37 semanas.

3 Conceitos Trabalho de parto  pré-termo Recém-nascido  prematuro
“Contrações” sem dilatação do colo  provavelmente Braxton-Hicks

4 Importância 11% dos nascimentos ocorrem antes do termo.
35% de todos os gastos com saúde da criança são consumidos pelo cuidado com prematuros A prematuridade é responsável por 80% da mortalidade neonatal e 50% da morbidade neurológica. 1 em 5 crianças com retardo mental 1 em 3 crianças com problema de visão Quase metade das crianças com paralisia cerebral

5 Causas de mortalidade perinatal
OMS, 2001

6 Classificação Pré-termo: Entre 20 e 36 semanas e 6 dias
Pré-termo moderado: Entre 32 e 36 semanas Muito Pré-termo: Entre 28 e 31 semanas Pré-termo extremo: Entre 20 e 27 semanas

7 Mortalidade X Idade Gestacional

8 Morbidade X Idade Gestacional

9 Sequelas Neurológicas
% Idade Gestacional em semanas

10 Epidemiologia 45% dos prematuros nascem em função de trabalho de parto pré-termo com membranas integras 30% por RPM 25% por parto pré-termo induzido

11 Etiologia

12 Fatores de Risco Fator de Risco OR Idade Materna > 30 anos 1,17
2,0 Fumo 1,85 IMC baixo 1,5 Raça Negra 2,02 Hipertensão Prévia 4,06 Moreau C, et al. BJOG. 2005;112(4):430 Meis PJ, et al. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 597 Krymko H, et al.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;113:160 Bakewell JM, et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 1997; 11 Suppl 1:119

13 Fatores de Risco Fator de Risco OR Aborto Induzido 1,5
Bacteriúria Assintomática 2,03 Anomalia Uterina 7,02 Intervalo entre gestações < 12 meses 5,13 Parto pré termo anterior 8,25 Gestação Múltipla 6,0 Moreau C, et al. BJOG. 2005;112(4):430 Meis PJ, et al. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 597 Krymko H, et al.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;113:160 Bakewell JM, et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 1997; 11 Suppl 1:119

14 Bloom SL, et al. Obstet Gynecol 2001;98:379

15 Incidência de Prematuridade em Gemelares
Martin JA, et al. National Vital Statistics Report, 2001

16 Conduta Prevenção primária: Prevenção secundária: Prevenção terciária:
Identificação e eliminação de fatores de risco Predição do risco de parto pré-termo Prevenção medicamentosa Prevenção secundária: Inibição do trabalho de parto Prevenção terciária: Preparação para o nascimento do prematuro

17 Prevenção primária Identificação de fatores de risco
Detecção e tratamento de infecções Bacteriúria Assintomática Vaginose Bacteriana Infecção Periodontal

18 Identificação de fatores de risco
Bacteriúria assintomática: NS Smaill F, Vazquez JC. Cochrane Library, 2007

19 Identificação de fatores de risco
Vaginose bacteriana: Tratamento X não tratamento: Parto pré-termo: OR: 0,91 (0,78 - 1,06) Oral: OR: 0,90 (0,75 - 1,08) Vaginal: OR: 0,88 (0,64 - 1,21) Mulheres com TPPT prévio: Parto pré-termo: OR: 0,83 (0,59 - 1,17) RPM: OR: 0,14 (0,05 - 0,38) McDonald H, et al. Cochrane Library, 2006

20 Identificação de fatores de risco
Clindamicina 32 % menor Metronidazol 31 % maior

21 Identificação de fatores de risco
Infecção periodontal Lopez et al., 2002 400 mulheres Tratamento antes de 28 semanas x pós-parto Incidência de TPPT de 1,84 X 10,9% (OR:5,5) Xiong et al., 2005 Revisão de 25 estudos 18 mostraram risco aumentado de TPPT 57% de redução do TPPT com tratamento

22 Eliminação de fatores de risco
Hábitos de vida Tabagismo: Parar diminui o risco de Prematuridade 12,5% X 2,3% (Cnattingius S, et al. NEJM. 1999: 341: 943) Programas para parar de fumar Redução de 6% no tabagismo Redução de 16% na incidência de parto < 37 semanas (Lumley J, Cochrane, 2004)

23 Eliminação de fatores de risco
Afastamento do Trabalho Política de saúde na França Afastamento a partir de 35 semanas (33 se necessário) Uso liberal de atestados durante a gestação Redução no nº de PPT: 6,38% (1972)  3,51% (1998) Papiernik E, Goffinet F. Clin Obstet Gynecol. 2004: 47(4):755

24 Eliminação de fatores de risco
Intervalo entre gestações: < 6 meses OR: 1,4 (1,3-1,5) > 10 anos OR: 1,5 (1,3-1,7) Intervalo ideal: 18 a 24 meses Zhu BP, et al. NEJM, 1999; 340(8): 589

25 Eliminação de fatores de risco
Miomatose Uterina (OR:2,5) Meis PJ, et al. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178: 562 Sem evidências Polidrâmnio (OR:1,6) Many A, et al. Obstet Gynecol. 1995; 86: 389 Insuficiência cervical

26 Insuficiência cervical

27 Cerclage Aquino-Sales MacDonald

28 Cerclage de urgência

29 Predição do risco de parto pré-termo:
Métodos Bioquímicos Avaliação do apagamento do colo: Toque Ultra-sonografia

30 Predição do risco de parto pré-termo:
Marcadores bioquímicos: Fibronectina fetal Citocinas Prolactina Estriol salivar Metabólitos do óxido nítrico outros

31 Predição do risco de parto pré-termo:
Fibronectina fetal Glicoproteina presente entre as membranas Meta-análise com 27 estudos (3815 pacientes) Parto < 37 semanas Sensibilidade: 78% Especificidade: 78% Parto < 34 semanas Sensibilidade: 69% Especificidade: 74% Leitich H, et al. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180: 1169

32 Predição do risco de parto pré-termo:
US transvaginal

33 Predição do risco de parto pré-termo:

34 Predição do risco de parto pré-termo:
US transvaginal Iams JD, et al. NEJM. 1996; 334:567

35 Predição do risco de parto pré-termo:
US transvaginal: Só em populações de risco História de Prematuridade Malformações Uterinas Insuficiência Cervical (História Atípica) Avaliação única com 24 semanas? Avaliações seriadas entre 16 e 26 semanas? ACOG: melhor para afastar risco do que para confirmar (VPP baixo e VPN alto)

36 Predição do risco de parto pré-termo:
Parto Pré Termo Anterior 35% partos < 37 semanas 8% partos < 32 semanas Colo < 25 mm Parto Pré Termo Anterior 48% partos < 37 semanas 24% partos < 32 semanas Fibronectina Positiva Parto Pré Termo Anterior 60% partos < 37 semanas 50% partos < 32 semanas Colo < 25 mm Fibronectina Positiva Goldenberg RL, et al. Am J Pub Health. 1998; 88: 233

37 Prevenção Cirúrgica Medicamentosa Repouso Cerclage Progesterona
Baseada na história Baseada na medida do colo Medicamentosa Progesterona Repouso

38 Cerclage Baseada na História
Parto < 37 semanas 4 estudos – 1062 pacientes NS Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Cochrane 2003

39 Cerclage Baseada na História
Subgrupo Parto < 33 sem Parto < 37 sem % História de < 3 perdas Cerclage 13 25 Não 16 30 História de ≥ 3 perdas 15 32 53 História de cirurgia sobre o colo uterino 19 36 22 MRC / RCOG. BJOG 1993; 100: 516

40 Cerclage Baseada na Medida do Colo
NS Colo < 25mm

41 Cerclage Baseada na Medida do Colo
39 % menor Colo < 25mm

42 Cerclage – Quando Indicar
Perdas de Repetição no 2º trimestre ≥3 ≤2 Cerclage USTV seriado entre 16 e 26 sem Colo > 25mm ≤ 25mm Acompanhamento Cerclage

43 Prevenção Medicamentosa
Progesterona 49 % menor Parto < 34 semanas 58 % menor 45 % menor Parto < 37 semanas Incidência de SARI Coomarassamy A, et al. EJOG. 2006:111

44 Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix Fonseca, Eduardo B.; Celik, Ebru; Parra, Mauro; Singh, Mandeep; Nicolaides, Kypros H. USTV em mulheres entre 20 e 25 semanas (média 22) Colo ≤ 15mm em 413 (1,7%) 250 randomizadas para progesterona 200mcg/noite ou placebo entre 24 e 34 semanas Incidência de parto < 34 semanas: Grupo progesterona: 19,2% Grupo placebo: 34,4% RR: 0,56 ( 0,36-0,86) NEJM, 357(5), 2 August 2007, 462

45 Prevenção Progesterona
Via vaginal: Progesterona natural micronizada 100mg/dia Via IM: Caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona 250mg/semana De 16 a 36 semanas Pacientes com fatores de risco História de parto pré termo anterior Malformações uterinas Colo curto ao US ( ≤ 1,5 cm ) Dodd JM, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84: 526 Fonseca EB, et al. NEJM. 2007; 357: 462

46 Progesterona em Gemelares
Rouse DJ, et al. NEJM. 2007; 357(5): 454

47 Repouso no leito Um estudo Randomizado
Repouso por 3 períodos de 1 hora por dia Repouso no leito domiciliar (n=432) 7,9% Controle (n=422) ,7% Taxa de PPT Não existem evidências que o repouso no leito diminua a taxa de prematuridade Hobel C, et al. AJOG. 1994; 170: 54

48 Repouso no leito: Gemelares
NS NS Crowther CA. Cochrane. 2000

49 Prevenção Secundária Inibição do trabalho de parto pré-termo

50 Inibição do trabalho de parto pré-termo
Entre 22 e 34 semanas Certeza do trabalho de parto Dúvida: Observação / Hidratação Ausência de contra-indicações Avaliar índice de tocólise

51 Contra-indicações para a inibição
Doenças maternas Malformações fetais Infecção intra-uterina Insuficiência placentária Óbito fetal Rotura de membranas Sangramento Dilatação superior a 4cm Maturidade fetal comprovada

52 Índice de tocólise Valores atribuídos 1 2 Resultado do exame
1 2 Posição do colo Apagamento Dilatação Altura da apresentação Bolsa d’água Contrações Posterior Imaturo Nenhuma Alta (móvel) Não formada < 1 / hora Intermediário 30 a 50% 2 a 4 cm Média (fixa) Formada 1 / 10’/ 15” Centralizado > 50% > 4 cm Baixa Herniada > 2 /10'/25" Corrêa, 1989

53 Índice de Tocólise Tocólise > 5: VPP: 70,4 % VPN: 64 %
USTV colo < 27mm: VPP: 83,7 % VPN: 89,9 % Valadares JD. Tese de doutorado. UFMG, 2001

54 Inibição do trabalho de parto pré-termo
Agonistas ß adrenérgicos Inibidores da síntese de prostaglandinas Bloqueadores dos receptores de ocitocina Bloqueadores dos canais de cálcio Outros mecanismos

55 Tocolíticos Droga Ataque Manutenção Nifedipina 30mg VO 10mg 6/6h
Salbutamol 10 – 48 mcg/min EV Indometacina 100mg VR 50mg VO 25 a 50mg 4/4h por 3 dias MgSO4 4g a 20% EV 1 a 3g/h EV Atosibano 6,75 mg EV 300mg/min – 3h 100mg/min – 45h

56 Betamiméticos Parto em 48 horas Anotayanonth S et al. Cochrane, 2004
37 % menor Anotayanonth S et al. Cochrane, 2004

57 Betamiméticos Parto < 37 semanas
NS Anotayanonth S et al. Cochrane, 2004

58 Bloqueadores dos Canais de Cálcio
Parto em 7 dias 24 % menor King JF et al. Cochrane, 2002

59 Bloqueadores dos Canais de Cálcio
Parto < 34 semanas 17 % menor King JF et al. Cochrane, 2002

60 Tocolíticos Meta-análise de 16 estudos randomizados (AJOG, jun, 2003):
Não há diferença entre tocolíticos quanto ao prolongamento da gestação. Todos tem um efeito pequeno, mas significativo. Prolongamento da gestação de 48 horas a 7 dias

61 Tocolíticos Todas apresentam algum tipo de risco materno ou fetal.
Os bloqueadores do canal de cálcio podem ser usados como primeira escolha por apresentarem menos efeitos colaterais Nenhuma droga se mostrou efetiva, quando comparada ao placebo, como terapia de manutenção. Tsatsaris et al. Obstet Gynecol, 2001

62 Prevenção Terciária Preparação para o nascimento do prematuro:
Avaliação da maturidade pulmonar Corticoterapia Prevenção da sepse neonatal Neuroproteção Cuidados Neonatais

63 Avaliação da maturidade pulmonar
Relação Lecitina / Esfingomielina > 2 Teste de Clements  anel de espuma na diluição de 1:1 Detecção de fosfatidilglicerol Relação Surfactante / Albumina (TDx FLM) > mg/g Corpúsculos lamelares > /µL

64 Morbidade X Idade Gestacional

65 Fases de desenvolvimento do pulmão:
pseudocanalicular canalicular 17 a 25 semanas 5 a 17 semanas alveolar saco terminal final da gestação e infância 25 semanas até o termo

66 Corticóides 47 % menor Crowley, P. Cochrane, 1996.

67 Corticóides Aceleram a maturidade pulmonar e protegem contra enterocolite necrotizante e hemorragia intraventricular e diminuem a mortalidade neonatal. (ACOG PB 43, 2003) Betametasona: 12mg, IM, 2 doses de 24/24 horas Dexametasona: 6mg, IM, 4 doses de 12/12 horas Caso o parto não ocorra em 7 dias, o tratamento não deverá ser repetido

68 Antibióticos Não houve diferença entre os grupos que usaram ATB ou Placebo quanto ao prolongamento da gravidez, prevenção de sepse neonatal ou SARI. Os ATB não são recomendados exclusivamente para prevenir o parto pré-termo ACOG Practice Bulletin 43, 2003

69 Rotura Prematura das Membranas
Antibióticos: Prolongamento do período de latência 20 % menor Kenyon S, et al. Cochrane Library, 2003

70 Rotura Prematura das Membranas
Antibióticos: Diminuição de corioamnionite 43 % menor

71 Prevenção de sepse neonatal
Fatores de risco para infecção pelo Streptococcus ß: Trabalho de parto antes de 37 sem Febre intra-parto RPM > 18h Bacteriúria por Streptococcus ß Gestação anterior acometida

72 Prevenção de sepse neonatal
Penicilina cristalina UI, EV como dose de ataque. Penicilina cristalina UI, EV, de 4/4h até o parto No TPPT, sem cultura, colher a cultura e iniciar o tratamento. Manter o tratamento até o parto ou até o resultado negativo da cultura. Se cultura positiva, manter o tratamento por 48 horas em caso de sucesso da inibição. Se cultura negativa não é necessário fazer novo tratamento se o parto ocorrer nas próximas 5 semanas. CDC, 2002

73 MgSO4 para neuroproteção
45 % menor 55 % menor

74 Condução Hospital com Unidade Neonatal
Via de parto: não existem evidências de que a abdominal seja superior a vaginal. Romper a bolsa só no período expulsivo.

75 Conclusões Prevenção Primária: Predição
Tratamento de infecções pode ser útil Para vaginose preferir clindamicina Redução do tabagismo Afastamento do Trabalho Intervalo entre partos de 18 a 24 meses Predição História de parto pré termo US transvaginal Fibronectina fetal

76 Conclusões Prevenção secundária: A Progesterona é útil em:
História de parto pré termo Malformações uterinas Colo curto ao US (≤ 1,5 cm) A cerclage é útil em: História típica de insuficiência cervical História de 2 ou + perdas precoces e colo curto (≤2,5cm) O repouso no leito não tem evidências de benefício Para Gemelares não existem medidas comprovadamente eficazes

77 Conclusões Prevenção secundária: Tocólise
Tocólise é efetiva por aproximadamente 48 horas a 7 dias Não existe tocolítico melhor que o outro A terapia de manutenção não é recomendada

78 Conclusões Prevenção terciária: Corticóides: Antibióticos:
Reduzem a morbi-mortalidade neonatal Antibióticos: Para prolongar período de latência na RPM Para a prevenção da sepse neonatal por Strepto β MgSO4 para neuroproteção Parece ser método promissor

79 Obrigado !