Manejo de fluidos perioperatórios em Pediatria

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1 Manejo de fluidos perioperatórios em Pediatria
Interno Leonardo stellati Garcia 12/09

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3 Compartimentos

4 PARADIGMA Todo fluido e eletrólito entra e sai do corpo pelo extra-celular. A osmolaridade do Intra é sempre igual à do Extracelular

5 COMPARTIMENTOS

6 Perda de água extracelular, sem alteração na osmolaridade
Perda de água extracelular, sem alteração na osmolaridade. Sem perda do Intracelular. PERDA DE FLUIDO ISOTÔNICO. Exemplos: Hemorragia, diarreia inicialmente, perda de plasma para o terceiro espaço.

7 Perda de água do extracelular, com aumento da osmolaridade, e perda do intracelular. Perda de água livre (hipotônica). Ex. Diabetes insipidus, suor, urina hipotônica.

8 Ganho de água no extracelular, e aumento da osmolaridade, com perda “sequestro” de água do intracelular. Ex; ingestão exagerada de sal, retenção de sal ou infusão de soro hiperosmolar.

9 Ganho de líquido no extracelular, com perda de osmolaridade
Ganho de líquido no extracelular, com perda de osmolaridade. Ganho de água livre. Ex: Ingestão exagerada de água ou soro hipotônico

10 Ganho de líquido no extracelular, com osmolaliridade preservada.
Ex: Infusão de líquido isotônico

11 Etapas no manejo de fluidos
1- Reposicão de perdas – Desidratação Jejum Pré-operatório 2- Manutenção 3- Reparação das perdas agudas Perdas cirúrgicas (ostomias e terceiro espaço)

12 Dificuldades no RN Agua corporal total é responsavel por 80% do peso no RN, chegando ao valor de 60% com 12 anos de idade. Até os 4 meses, o volume extracelular (45% peso) é maior que o intracelular (35% peso). Glomerulo são formados com semanas de gestação, os tubulos estão ainda imaturos ao nascimento Rim neonatal consegue concentrar urina apenas até mosm/l na primeira semana Perda transepitelial + perda insensivel aumentada

13 TRANSEPITHELIAL LOSS ML/KG/24H
Postnatal Age (d) Gestational Age (wk) 25-27 28-30 31-36 37-41 <1 129±39 42±13 12±5 7±2 1 110±27 39±11 11±5 6±1 3 71±9 32±9 12±4 5 51±7 27±7 7 43±9 24±7 14 32±10 18±6 9±3 21 28±10 15±6 8±2 6±0 28 24±11 7±1 Modified from Hammarlund K, Sedin G, Stromberg B. Transepidermal water loss in newborn infants. VIII. Relation to

14 DESIDRATAÇÃO Hidratar o paciente no pré-operatório sempre que possivel. 20-40ml/kg rápido de soro isotônico

15 Jejum pré-operatorio Diretrizes mais liberais recentemente;
Lactentes, principalmente menores de 6 meses, podem apresentar desidratação e hipoglicemia se deixado em jejum pré-operatorio prolongado Recomendacoes da Sociedade canadense de anestesiologia; 8 horas depois de comida com carne, fritura e gorduras 6 horas depois de refeicoes leves(chá e torradas) ou formulas infantis 4 horas após aleitamento materno 2 horas após liquidos claros.

16 Manutenção Repor perda de aguá e eletrólitos estimada da pessoa,
devido à perda insensivel (suor + respiração) e urina. Fatores que aumentam a perda Insensivel Hipertermia, taquipneia baixa umidade do ar.

17 MANUTENÇÃO Por Dia Por Hora 0–10 kg 100 mL/kg 11–20 kg
1,000 mL + 50 mL/kg for each kg > 10 kg >20 kg 1,500 mL + 20 mL/kg for each kg > 20 kg[*] 0–10 kg 4 mL/kg/h 11–20 kg 40 mL/h + 2 mL/h for each kg > 10 kg >20 kg 60 mL/h + 1 mL/kg for each kg > 20 kg

18 Reparação Tem objetivo de reparar as perdas anormais (não fisiológicas) de fluidos e eletrólitos. Perda devido à diarreia, vomitos, ou intraoperatório para o terceiro espaço, evaporação e sangramento. Por a composição desses fluidos diferirem da composição do soro de manutenção, não é possivel compensar essa perda apenas com aumento da mantenção. Corrigir ou com SF ou mais exatamente, estimando a perda dos eletrólitos, e repondo-os de acordo.

19 TERCEIRO ESPAÇO Definição; Fluido intersticial não funcional – são fluidos sequestrados em tecidos onde houve trauma, isquemia e inflação, resultando em edema. Importante em cirurgias abdominais. Estimativa; 6 a 10 ml/kg por hora de procedimento intra-abdominal. Dificil estimar perda para o terceiro espaço no pós-operatorio, portanto, mandatorio monitorar volume urinário e perfusão tecidual frequentemente. Referencia repor 20-50% da manutenção com soro fisiológico, dependendo do trauma e tempo de cirurgia.

20 OSTOMIAS Ostomias criadas em ileo proximal ou jejuno levam a perda de eletrólitos, desidratação e dificuldade de ganho de peso. Fechamento precoce dessas ostomias em pacientes com enterocolite necrotizante, podem evitar complicações nutricionais associadas. Reparação feita com o mesmo volume que for quantificado de saida pelo orifício.

21 COMPLICAÇÃO O erro mais comum no manejo de fluidos durante e após cirurgia é administração excessiva de soro hipotônico. Caso ocorra administração ou mesmo ingestão excessiva de fluidos no peri-operatório, pode ocorrer intoxicação pela água, HIPONATREMIA importante, levando à edema cerebral. Revisão recente analisou 6 estudos significativos sobre fluidos intravenosos: Pacientes recebendo manutenção hipotonica tem risco 17.2 vezes maior de hiponatremia. Incidência de hiponatremia em crianças hospitalizadas com pneumonia 45%, com meningite 50%.

22 HIPONATREMIA Estimativa Antiga Estimativa Recente Gasto Energético 120kcal/kg 60kcal/kg Perdas Insensíveis 27ml/kg/dia 12ml/kg/dia Perdas Urinárias 50ml/kg/dia 25ml/kg/dia Secreção inapropriada de ADH em quadros patológicos tem efeito importante no volume urinário. Stress, trauma, dor, nausea e drogas (narcóticos, Anti-inflamatórios) estimulam a secreção de ADH Patologias cerebrais, pulmonares, e outras fatores perioperatórios e em cuidados intensivos estimulam secreção de ADH e resultam em retenção de água livre.

23 TABLE 6-5 Electrolyte Composition of Parenteral Fluids.
Plasma 140 4 2.5 104 24 Fluid Na+ (mEq/L) K+ (mEq/L) Ca2+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) HCO+- (mEq/L) Glucose (g/dL) Lactated Ringer 130 3 109 28 Normal saline (0.9% NaCl) 154 D10 ½ normal saline 77 10 D10 ¼ normal saline 38.5 “soro HU” 25 5

24 DEBATE ATUAL Holliday and Segar, mudança recente de guideline, qualquer desidratação deve ser rapidamente corrigida com 20-40ml/kg de solução isotonica Depois de hidratado fazer manutenção com 50% do volume previsto anteriormente com soro hipotônico. Manutenção com soro isotônico; Possivel sobrecarga de sódio e água, sendo prejudicial pricipalmente em cardiopatas e nefropatas. Atualmente há grande controversia sobre qual seria melhor, faltando evidencia de segurança e eficacia dos dois dois soros.

25 SUGESTÕES Monitorização do Na plasmático
Evitar soluções hipotônicas em criança com Na<136 Duvida; oliguria (desidratação ou retenção inapropriada)? Monitorizar Na no plasma e urina, e osmolalidade quando suspeita de secreção inapropriada de ADH Pesagem diaria, balanço hídrico diário Restrição da manutenção em situações que levam ao aumento de secreção de ADH e não há perdas continuas. (Bronquiolite, pós-operatorio de fusão espinhal

26 Caso 1 Paciente 1 mês de vida, com 5kg, vomitando após mamadas há 2 dias, vomito não bilioso. Palpado oliva pilórica aumentada. Paciente desidratado grave. Em alcalose metabólica hipocalemica-hipoclorêmica. CD: Hidratar agressivamente com SF, apenas quando paciente estiver hidratado proceder à cirurgia. (hidratado= turgor normal, enchimento capilar bom, mucosas hidratadas, HCO3 < 28; CL>100) Cirurgia simples, rapida, poucas perdas perioperatórias, dieta pode recomeçar precoce

27 TABLE 6-3 Electrolyte Composition of Gastrointestinal Fluids. (mEq/l)
K+ CL- HCO3 Stomach 60 10 130 Duodenum 140 5 80 Bile 145 100 35 Pancreas 75 115 Ileostomy 20 120 30 Diarrhea 50 40

28 Caso 2 Abdome agudo obstrutivo, em criança de 10 kg, vomitou várias vezes, operado por 5 horas, cirurgia bem sucedida, com drenagem de 500 ml de conteúdo gastrico durante procedimento Volume Na k Reposicao 400 ml 35 5 Manuten 1000 ml 25 Reparação g 500 ml Reparação t 70 Total 2400 ml 165meq 40meq

29 Cont… Total 2400 ml + 165 meq Na + 50 K
SG 5% 800ml + 16ml Na (55 meq) + 8ml K (16meq) 3x Alternativa: Repor toda perda em SF 1400 ml + manutenção 500 ml (baseado em Holliday and Segar).

30 BIBLIOGRAFIA WITHINGTON, DAVINIA. Perioperative Fluid Management: In: ASTUTO, MARINELLA(Editor). Anesthesia, Intensive Care and Pain in Neonates and Children; Springer-Verlag Italia p OLDHAM, KEITH T. Principles and Practice of Pediatric Surgery, 4 edição Lippincott Williams & Wilkins volumes. Aula da Dr. Ides

31 Obrigado Coleguinhas