Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e ligação)

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1 Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e ligação)
Letícia Maria Furlanetto Universidade Federal de Santa Catarina

2 Diagnóstico da depressão
Detecção de depressão em enfermarias de clínica médica por psiquiatras x clínicos (N=292). Deprimidos (%) Rentsch et al. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:25-31.

3 Diagnóstico na Interconsulta Perguntas:
Motivo do pedido X diagnóstico? Que fatores dificultam? O que mostram os estudos? Como diagnosticar no HG?

4 Diagnóstico na Interconsulta Perguntas:
Motivo do pedido X diagnóstico? Que fatores dificultam? O que mostram os estudos? Como diagnosticar no HG?

5 Hospital Universitário da UFSC

6 Motivos de pedido de IC Dados ainda não publicados

7 Motivo: “Suspeita de depressão”
* Correlação de Spearman entre a suspeita e o diagnóstico de T. Depressivo (r=0,32)

8 Suspeita de depressão  delirium
Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995;155(22):

9 Delirium: tempo de internação
Após controlar para gravidade física e idade P<0,001 Furlanetto LM, Silva RV, Bueno JR. The impact of psychiatric comorbidity on length of stay of medical inpatients. Gen Hosp Psychiatry 2003;25:14-19.

10 Delirium: mortalidade
McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;162(4):

11 Diagnóstico na Interconsulta Perguntas:
Motivo do pedido X diagnóstico? Que fatores dificultam? O que mostram os estudos? Como diagnosticar no HG?

12 Episódio depressivo maior: sintomas (DSM-IV)
Humor deprimido Interesse e prazer apetite e peso sono energia atividade motora culpa exagerada sentimentos de desvalia idéias de morte e suicídio * American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 1994.

13 Transtorno Depressivo Maior (DSM-IV)*
pelo menos 5 sintomas* Sendo 1: humor depressivo ou anedonia na maior parte do dia quase todos os dias durante pelo menos 2 semanas Não  medicações ou doenças físicas Não  luto * American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 1994.

14 Comorbidade no HG (N=1232) > 50% pelo menos 2 doenças físicas!!!

15 Medicações no HU-UFSC (N=1232)
73% usa pelo menos 1 !!!

16 Variação durante a internação
Kathol RG, Wenzel RP. J Intern Med 1992;7:

17 Considerações diagnósticas: origem dos sintomas?
Insônia, choro, tristeza, agitação Alterações do apetite e peso Depressão ? Delirium ? T. ajustamento ? Doença física ? Medicações ? Internação ?

18 Diagnóstico na Interconsulta Perguntas:
Motivo do pedido X diagnóstico? Que fatores dificultam? O que mostram os estudos? Como diagnosticar no HG?

19 Sintomas “depressivos” no HG
Enfermarias de clínica médica da UFRJ Pacientes sem síndromes depressivas: Fadiga: 60% Perda de peso: 55% Insônia: 48% Falta de apetite: 40% “Fenocópias comportamentais” Furlanetto, L. J Bras Psiq 1996:45(6):

20 Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS)  depressão
SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC Sintomas afetivos Correlação item-total Humor depressivo 0.71 Anedonia 0.65 Desesperança 0.74 Culpa excessiva 0.54 Baixa auto-estima 0.64 Ideação suicida 0.38 Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10): , 1999.

21 Validade de sintomas somáticos
SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC Sintomas Veg/Som. Correlação item-total Insônia 0.54 Anorexia 0.33 Perda de Peso 0.27 Fadiga 0.40 Retardo psicomotor 0.42 Agitação psicomotora 0.39 Indecisão 0.59 Dif. Concentração 0.56 Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10): , 1999.

22 Critérios de depressão no HG?
O que fazer com os itens somáticos? Inclusão Exclusão Substituição

23 Endicott: Substituição
Apetite/peso, sono, fadiga, concentração Aparência depressiva, retraimento social pessimismo, humor não reativo Endicott. Cancer. 1984;53:

24 Avaliando a substituição...
Prevalência em pacientes terminais (N=130) Depressão SADS-RDC SADS-Endicott1 Baixo2 Alto3 Total 26 13 23 1 Substituição por sintomas não somáticos; 2  limiar: item do SADS-humor depressivo=3 (freqüentemente); 3  limiar: item do SADS-humor depressivo=4 (na maior parte do dia, quase todos os dias). Chochinov HM et al. Am J Psychiatry 151(4): , 1994.

25 Sintomas somáticos do DSM-IV
Diag. seis formas  idosos em enf. gerais Quando não contou se pudesse ser da dça fís., deixou de detectar 49% DM persistente Não é mera questão de excluir ou substituir Koenig et al. Am J Psychiatry. 1997; 154:

26 Depressão no paciente clínico
Sintomas depressivos? Qdo tem significado clínico? sintomas  diagnóstico persistência pior prognóstico

27 Metodologia Casuística n = 241
Admissões consecutivas em enfermarias clínicas n = 392 Entrevistados até o 3o dia n = 241 Excluídos n = 151 Recusa=4 Delirium Demência (DSM-IV) n = 62 Alta < 3 dias n = 28 Uso de antidepressivo n = 11 Incapacidade para terminar a entrevista n = 46

28 História prévia e depressão no HG
Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47(12):

29 Depressão no HG: diagnóstico
Sintomas do BDI Diagnóstico clínico EDM Regressão logística

30 Depressão clínica médica (UFRJ) Sintomas que melhor discriminam
Perda do interesse nas pessoas Pessimismo Irritabilidade Perda da libido Furlanetto. J Bras Psiq 1996;45:

31 Discussão anedonia em pacientes clínicos:1,2
perda de prazer com as visitas diminuição da libido ñ imaginar prazer com comida predileta 1 Cavanaugh. Psychosomatics 1995;36(1):48-59. 2 Cavanaugh. In: Burrows & Lipsitt. Handbook of Studies of General Hospital Psychiatry 1991.

32 Depressão na hematologia (N=104)
Sintomas que melhor discriminam, após controlar para grav. física Sensação de fracasso Anedonia Culpa Fadiga Furlanetto et al. J Bras Psiquiatr. 2006;55(2):

33 Validade dos critérios DSM-IV fadiga, apetite/peso, sono, psicom.
Depressão Maior (N=439) Com dça física X Sem dça física Fadiga: % X % Tto antidepressivo reduz sint. somáticos Sintomas somáticos são válidos Simon & Von Korff. Psychol Med. 2006;36:27-36.

34 Sintomas depressivos no HG
E se não medicar? Reduzem com a melhora física ou alta?

35 Depressão no HG: evolução
Episódio Depressivo (N=47) Admissão Leve n=20 Grave n=10 Moderado n=17 65% Mod. 60% Leve 60% Grave Alta 40% morte 40% remissão 17,5% remissão 17,5%morte Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47:

36 Depressão e mortalidade no HG
Após controlar para idade e gravidade física Furlanetto et al. Psychosomatics 2000;41:

37 Depressão  significado clínico
Síndrome moderada a grave Autônomo: ñ flutua com dça física Sentir-se mal consigo Não conseguir imaginar ter prazer Ñ contar sintomas somáticos se facilmente explicáveis pela dça/int.

38 Diagnóstico na Interconsulta Perguntas:
Motivo do pedido X diagnóstico? Que fatores dificultam? O que mostram os estudos? Como diagnosticar no HG?

39 Casos: motivos 1. Homem com linfoma: “agitado... agrediu a auxiliar.”
2. Mulher diabética: “não adere ... poliqueixosa”.

40 Qual a real demanda? O que se passa?

41 Casos: diagnósticos Situacional  medicação para a dor
Depressão maior + ataques de Pânico Morte de dois filhos quando o 3º ? Hipotensão post.: diabetes? enalapril? ISRS  agitada à noite Hiponatremia  delirium

42 Visão sistêmica Pensamento disjuntivo (isso OU aquilo)
Pensamento conjuntivo (isso E aquilo)

43 Diagnóstico de delirium no HG ?
Nível de consciência Vários horários  piora noturna Pesquisa: escalas validadas no Brasil CAM (Não gravidade e evolução)1 DRS-R-98 (gravidade e mudança)2 Fabbri R, Moreira M, Garrido R. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 175–179. Negreiros D, Meleiro A, Furlanetto L, Trzepacz P. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 1–6.

44 Depressão maior: critérios modificados
desesperança anedonia: “perda de interesse nas pessoas” sente-se mal em relação a si e não à situação deseja morrer não apenas p/ sofrimento físico sintomas vegetativos e somáticos: não contam se facilmente explicados pela doença física, tratamento e/ou hospitalização * Cavanaugh S. Psychosomatics 1995; 36(1):48-59.

45 Depressão no paciente clínico: Dica de perguntas
como era antes de adoecer? tem história prévia? e se...? por quê? e quando...?

46 Quais intervenções podem trazer benefícios?
O que é um “caso” no HG? Quais intervenções podem trazer benefícios? paciente equipe/família instituição Goldberg. The concept of “case” in General Practice. Soc Psychiatry 1982;17:61-65.

47 Conclusões: diagnóstico no HG
Interconsulta: Qual a real demanda? Visão sistêmica: ou...ou  e...e...e...e... Prejuízo cognitivo? Dia de internação Variação diurna Doenças físicas e medicações Diagnóstico dimensional (o quanto) dinâmico ampliado até a alta situacional

48 Hipócrates “Que doença tem a pessoa Que pessoa tem a doença”