Humberto Saconato Centro Cochrane do Brasil

Apresentação em tema: "Humberto Saconato Centro Cochrane do Brasil"— Transcrição da apresentação:

1 Humberto Saconato Centro Cochrane do Brasil
Revisão Sistemática da Literatura Humberto Saconato Centro Cochrane do Brasil Unidade de Ensaios Clínicos e Metanálise Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina UNIFESP

2 Formulação do problema
Paciente/doença Variáveis Intervenção

3 Generating evidence from research
Making Clinical Decisions The patient’s circumstances The evidence The patient’s wishes Applying the policies Developing evidence based clinical policies Generating evidence from research Synthesising the evidence Haynes B, Haines A. Barriers and bridges to evidence based clinical practice. BMJ 1998 Jul 25;317(7153):

4 Paciente vem a consulta apresentando
resultado de uma endoscopia digestiva alta que revela uma úlcera péptica duodenal e uma biopsia do antro gástrico positiva para Helicobacter pylori.

5 Questões terapêuticas
Tratamento Questões terapêuticas Qual o melhor intervenção? Qual a melhor dosagem? Qual a melhor via de administração? Qual a duração da intervenção? Tipo de estudo primário Ensaios clínicos randomizados

6 Diagnóstico Questões clínicas Tipo de estudo primário
Qual a acurácia dos itens da anamnese? Qual a acurácia dos itens do exame físico? Qual o melhor exame complementar? Tipo de estudo primário Estudos de acurácia Estudos coorte Ensaios clínicos randomizados

7 Níveis de evidências Ensaio clínicos randomizados (a¯ b¯)
Ensaios clínicos randomizados (a­ b­) Ensaios clínicos não randomizados com controle concorrente Estudos com controle histórico Série de casos Cook et al. Chest 1992;102(Suppl4):305S-311S.

8 Avalanche de informações
revistas biomédicas 7%/ano MEDLINE revistas EMBASE revistas LILACS revistas Dados de janeiro de 1997.

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13 Número de Ensaios Clínicos Disponível no MEDLINE entre 1980-1999

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16 Organizando a literatura

17 Revisão da literatura A1. Fundamentos
Neste item deve ser explicado a relevância de se realizar a pesquisa e a situação atual do conhecimento sobre o tema. O ideal é que a realização de um novo ensaio clínico venha sempre precedido de uma revisão sistemática da literatura que avalie a situação atual em relação à intervenção que se deseja testar. Esse tipo de revisão respeita a mesma lógica do ensaio clínico primário, ou seja, um projeto é escrito com detalhamento minucioso da questão clínica e hipóteses a serem testadas, dos procedimentos para a identificação dos ensaios clínicos, dos critérios de inclusão e exclusão a serem aplicados, da maneira como a qualidade metodológica dos ensaios clínicos primários será avaliada e como os resultados serão apresentados. Assim no final de uma revisão sistemática teremos um mapeamento da situação atual do conhecimento e saberemos dos acertos/erros das pesquisas na área, permitindo assim um melhor planejamento. Com isso, definir os objetivos e hipóteses a serem pesquisadas no novo ensaio clínico a partir de uma revisão sistemática estaremos baseados na melhor evidência disponível.

18 Critério Especificado Sem clareza Não especificado
Revisão de 50 artigos de revisão em revistas médicas famosas no período de 12 meses. Junho de Junho de 1986 (Ann Intern Med; Arch Intern. Med. JAMA, NEJM) Critério Especificado Sem clareza Não especificado Proposta Identificação dos dados Seleção dos dados Avaliação da validade Síntese da qualidade Síntese quantitativa Sumário Diretrizes futuras

19 Diferença de revisão sistemática e revisão tradicional
Revisão Narrativa Revisão Sistemática Questão Ampla Focalizada numa questão clínica Fonte Freqüentemente Fontes compreensivas não-especificada, Estratégia de pesquisa potencialmente com viés explícita Seleção Freqüentemente Seleção baseado em não-especificada critérios aplicados potencialmente com viés uniformemente Avaliação Variável Avaliação crítica Síntese Qualitativa Quantitativo Inferências Às vezes baseado em Freqüentemente evidências baseado em evidências

20 Revisão Sistemática Revisão sistemática é um método de
investigação científica com planejamento e reunião de estudos originais, sintetizando os resultados de múltiplas investigações primárias através de estratégias que limitam viéses e erros aleatórios. Cook, D et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126:

21 Revisões Sistemáticas
Revisão Narrativa Revisão Sistemática Meta-Análise

22 Os Passos Formulação do problema [Pergunta]
Localização e seleção dos estudos Avaliação crítica dos estudos Coleta de dados Análise e apresentação dos resultados Interpretação dos resultados Aperfeiçoamento e atualização Mulrow CD, Oxman AD, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated September 1997]. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1997, Issue 4.

23 1 - Formulação da pergunta

24 Registro de ensaios clínicos
Bases de dados Registro de ensaios clínicos Referências Outras? Especialistas Indústria 2 - Localização e seleção dos estudos

25 Busca de RCTs

26 Localização e Seleção dos Estudos
Registro Cochrane de ensaios clínicos Verificação das referências Comunicações pessoais Base de dados eletrônicas Pesquisa manual Desenvolvendo uma estratégia de pesquisa Seleção dos estudos

27 Estratégia para Localização dos Estudos
5c.1 SILVER PLATTER (VERSION 3.10) FORMAT #1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT #2 CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT #3 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS #4 RANDOM-ALLOCATION #5 DOUBLE-BLIND-METHOD #6 SINGLE-BLIND-METHOD #7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #8 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL) #9 #7 not #8 #10 CLINICAL-TRIAL in PT #11 explode CLINICAL-TRIALS #12 (clin* near trial*) in TI #13 (clin* near trial*) in AB #14 (singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*) #15 (#14 in TI) or (#14 in AB) #16 PLACEBOS #17 placebo* in TI #18 placebo* in AB #19 random* in TI #20 random* in AB

28 3 - Avaliação crítica

29 4 - Coleta de dados

30 ? ? 5 - Análise e apresentação dos dados

31 6 - Interpretação dos resultados

32 Análise individual e convencional
meta-análise (odds ratio) Mantel-Haenszel cumulativo razão de risco (odds ratio) No de pacientes No de pacientes Estudos 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 0,5 1 2 ano Fletcher Dewar European 1 European 2 Heikinheimo Italian Australia 1 Frankfurt 2 NHLBI SMIT Frank Valere Klein UK Collaboration Austrian Australian 2 Lasierra N German Collab Witchitz European 3 ISAM GISSI-1 Olson Barrofio Schreiber Cribier Sainsous Durand White Bassand Vlay Kennedy ISIS-2 Wisenberg Total 1959 1963 1969 1971 1973 1974 1975 1976 1977 1979 1986 1987 1988 23 42 167 730 426 321 517 206 107 108 91 595 728 230 24 483 58 315 1741 11712 52 59 38 44 98 64 219 25 368 17187 66 36974 23 65 232 962 1388 1709 2226 2432 2539 2647 2738 2761 3356 4084 4314 4338 4821 4879 5194 6935 18647 18699 18758 18796 18840 18938 19002 19221 19328 19353 19721 36908 36974 Z =- 2,28 p< 0,023 Z = -2,69 p< 0,071 Z = -3,37 p< 0,001 Z = -8,16 p< 0,001 Z = -8,16 p< 0.001 Favorece tratamento Favorece controle Favorece tratamento Favorece controle Lau J et al N Eng J Med 1992; 327:

33 Poder estatístico ruim
Possíveis conclusões Evidências Existe Não existe Suficiente Insuficiente Ensaio Clínico com protocolo adequado Qualidade boa Poder estatístico bom Qualidade ruim Poder estatístico bom Qualidade boa Poder estatístico ruim Usar Não usar Ensaio Clínico com novo protocolo Ensaio Clínico com mesmo protocolo Ensaio Clínico com novo protocolo

34 7 - Atualização da revisão sistemática

35 Reprodutível

36 Como fazer?

37 Diagnóstico Estudos de acurácia
Apenas com RCTs ? Diagnóstico Estudos de acurácia Tratamento Ensaio Clínico Randomizado Prognóstico Estudos coorte Prevenção Ensaio Clínico Randomizado

38 Archie Cochrane ( ) “It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by speciality or subspeciality, adapted periodically, of all relevant randomized controlled trials”. Cochrane AL : a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year London: Office of Health Economics; 1979:1-11.

39 The Cochrane Collaboration Preparando, mantendo e divulgando revisões sistemáticas sobre efeitos da atenção à saúde

40 INFORMAÇÃO Baseada em evidência Facilmente acessível
Desenvolvido internacionalmente De qualidade controlada Clinicamente útil Atualizada periodicamente

41 Princípios Collaboração Basear-se no entusiamo dos participantes
Evitar duplicação Minimisar bias Manter atualizado Esforço para relevância Promovendo o acesso Assegurar qualidade Continuidade

42 Cochrane Centres

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44 A melhor fonte de evidências de boa qualidade sobre intervenções em saúde

45 The Cochrane Library 1999, Issue 1 CDROM and Internet
Banco de dados de Revisão sistemática da Cochrane Bancos de dados de resumos de revisões sobre eficácia Registros de ensaios clínicos da Cochrane (CCTR) Banco de dados sobre metodologia de Revisão Handbook / Glossário Detalhes para contacto/ Netting the evidence

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48 E-mail: cochrane.dmed@epm.br URL: http://www.epm.br/cochrane
Centro Cochrane do Brasil (Universidade Federal de São Paulo) Rua Pedro de Toledo no 598 São Paulo - SP Fone: (011) Fax: (011) URL: UNIFESP

49 Considerações finais

50 Fim

51 UNIFESP