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Prof. Silvana Márcia Bruschi Kelles Médica Ginecologista Especialização em Epidemiologia e Saúde Pública Especialização em Gestão em Saúde DESENVOLVIMENTO.

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1 Prof. Silvana Márcia Bruschi Kelles Médica Ginecologista Especialização em Epidemiologia e Saúde Pública Especialização em Gestão em Saúde DESENVOLVIMENTO DE PROTOCOLOS BASEADOS EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

2 As verdades humanas são temporais e estão sempre sendo motivo de investi- gação. A Ciência não aceita dogmas mas muito do que chamamos de Ciência, são dogmas arraigados durante gerações em nossa cultura. É preciso que surjam, de tempos em tempos, os Livre-Pensadores que contrariem o status quo e propo- nham mudanças de paradigmas.

3 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

4 Histórico -Movimento iniciado na década de 60 -David Sackett Mac Master University, Canadá -Archie Cochrane, Inglaterra

5 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS O QUE É É uma abordagem para a prática de cuidados em saúde na qual o médico está ciente da evidência que apoia sua prática clínica e da força dessa evidência.

6 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS O QUE É É o uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência disponível na tomada de decisão acerca dos cuidados clínicos para os pacientes individuais.

7 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS O QUE NÃO É Um livro de receitas Um método impossível de praticar Uma panacéia Subvaloriza a experiência clínica Um método para ditar normas

8 Geração de evidência através de pesquisas Sistematização da evidência Desenvolvi- mento de protocolos clínicos baseados em evidências Aplicação de protocolos clínicos Decisão clínica Condições do paciente evidência vontade do paciente BARREIRAS E PONTES PARA A PRÁTICA DA CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Fonte:Haynes et al, BMJ 1988, jul 25(317)

9 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Cenário

10 Aumento da expectativa de vida Cuidados básicos sanitários Educação Acesso aos cuidados Tecnologia Prevalência de doenças crônicas Elevação dos custos assistenciais

11 Conjuntura sócio-econômica

12 Existem vários aforismos que descrevem a situação econômica na área de saúde tanto brasileira como mundial: -A saúde não tem preço, mas tem custo -O ser humano tem necessidades e querer infinitos, com recursos finitos -A economia em saúde é o estudo de como os indivíduos e a sociedade exercem a opção de escolha na alocação dos recursos, sempre insuficientes, destinados à área da saúde.

13 Parcela economicamente Ativa da população Parcela economicamente Inativa Expectativa de vida Natalidade Gestão dos Recursos Investimento Gasto

14 Momento atual do conhecimento Médico !

15 novos livros Avalanche de informações revistas biomédicas 2 milhões de artigos científicos MEDLINE - > revistas LILACS revistas

16 Médicos generalistas, para conhecerem o que de interesse é publicado em revistas, teriam que examinar 19 artigos/dia durante 365 dias do ano (Davidoff et al: Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 310: 1085,1995)

17 B

18 Por que se publica tanta coisa inútil no mundo todo? Porque a publicação deixou de servir ao consumidor (leitor) e passou a servir ao autor para engrandecer seu currículo para engrandecer seu currículo. (Mc ODonnel, Evidence-based Illiteracy: time to rescue the literature. LANCET 2000,355: )

19 Estudos positivos Estudos negativos [significância estatística de efeitos de tratamentos] Literatura que se consegue acessar Bases de dados que se consulta Indústria de equipamentos ou medicamentos Viés de PUBLICAÇÃO

20 Organizar a literatura FALTA DE CRITÉRIOS no arquivamento das informações científicas

21 Deterioração da PERFORMANCE com o tempo Domínio do melhor tratamento da hipertensão Anos desde a graduação A rampa escorregadia...

22 Desafios atuais da Medicina Quantidade de informações científicas Qualidade de informações científicas Viés de publicação Falta de critérios no arquivamento das informações científicas Práticas e performances clínicas muito diversas Deterioração da performance com o tempo Campo de múltiplos interesses

23 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS IDENTIFICAR AVALIAR SINTETIZAR informações científicas de alta qualidade EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS... para apoiar a prática clínica e com isso, proporcionar melhores cuidados aos pacientes

24 Todos os que tomam este tratamento se recuperam de maneira imediata. Exceto aqueles a quem não beneficia, que morrem todos. É obvio, portanto, que fracassa somente nos casos incuráveis. GALENO

25 Se tem dito que a distância entre a medicina científica e a prática clínica é tão importante que pareceria que o médico acadêmico não faz nada enquanto o médico prático não sabe nada. RUDOLF VIRCHOW

26 O Paradigma Médico Tradicional pressupõe: A experiência clínica individual fornece a base para o diagnóstico, tratamento e prognóstico. A experiência clínica individual fornece a base para o diagnóstico, tratamento e prognóstico. A medida da autoridade é proporcional à experiência do indivíduo. A medida da autoridade é proporcional à experiência do indivíduo. A fisiopatologia fornece a base para a prática clínica A fisiopatologia fornece a base para a prática clínica O treinamento médico tradicional e o bom senso são suficientes para capacitar o médico a avaliar novos testes e tratamentos. O treinamento médico tradicional e o bom senso são suficientes para capacitar o médico a avaliar novos testes e tratamentos.

27 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS INFORMAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA PACIENTE PESQUISA arte / ciênciamétodo / ciência MARGEM DE INCERTEZA ERROS - aleatório, ERRO positivo sistemático, dedutivo EXPERIÊNCIA CLÍNICA EVIDÊNCIAS EXTERNAS

28 -sem experiência clínica, a prática corre o risco de se tornar tiranizada pela evidência externa; - sem a melhor evidência externa, a prática clínica corre o risco de, rapidamente, se tornar desatualizada. SACKETT, 1997 Evidência de pesquisas Estado clínico do paciente Preferências, valores e direitos

29 Problema clínico Aplicação dos resultados para resolver o problema clínico 4 Avaliação crítica e síntese das evidências encontradas 3 Transformação do problema clínico em uma pergunta 1 Definição da estratégia de busca e seleção da literatura disponível 2 DECISÕES CLÍNICAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS

30 Passos para a prática de MBE CENÁRIO CLÍNICO Pergunta Informação BUSCA DA INFORMAÇÃO Identificação Seleção AVALIAR CRITICAMENTE Validade, Significância,Aplicabilidade SÍNTESE DA INFORMAÇÃO Força da evidência RESOLUÇÃO DO CENÁRIO Aplicação dos resultados

31 INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONHECIMENTOS FONTES Como se produz a informação científica Pesquisa clínico- epidemiológica; pesquisa qualitativa Método científico; tipos de investigação Como se acessa a informação científica Estratégias para identificar e selecionar a informação científica; informática médica Bases de dados eletrônicas; estratégias de busca; filtros metodológicos Como avaliar a informação científica Epidemiologia clínica; bioestatística Métodos objetivos de avaliação crítica; níveis e força da evidência Como sintetizar a informação científica Todos acima Revisão sistemática; metanálise FORMAÇÃO MÉDICA NECESSIDADES CIENTÍFICAS

32 Todas as fontes de informação têm a mesma qualidade científica? Todas as fontes de informação produzem evidências científicas de igual qualidade? A BUSCA DA INFORMAÇÃO

33 Hierarquia das evidências EVIDÊNCIA FRACA EVIDÊNCIA FORTE Ensaio clínico controlado randomizado Ensaio clínico não controlado Estudo de coortes Estudo de casos e controles Estudos de corte transversal Estudo de série de casos Descrição de casos Metanálise

34 EVIDÊNCIA tipo I no mínimo, uma revisão sistemática de boa qualidade EVIDÊNCIA tipo II no mínimo, um ensaio clínico controlado e randomizado de boa qualidade EVIDÊNCIA tipo III estudos de intervenção bem delineados, sem randomização EVIDÊNCIA tipo IV estudos observacionais bem delineados EVIDÊNCIA tipo V opinião de especialistas A BUSCA DA INFORMAÇÃO Potencial benefício da intervenção

35 1. BENÉFICA efetividade claramente demonstrada 2. PROVÁVEL DE SER BENÉFICA efetividade não tão firmemente estabelecida 3. BALANÇO ENTRE BENEFÍCIOS E EFEITOS ADVERSOS efeitos ponderados de acordo com as circunstâncias individuais 4. DESCONHECIDO insuficiente ou inadequado para recomendação 5. IMPROVÁVEL DE SER BENÉFICA falta de efetividade não tão claramente demonstrada 6. PROVÁVEL DE SER INEFETIVA OU PREJUDICIAL falta de efetividade ou prejuízo claramente demonstrado A BUSCA DA INFORMAÇÃO Tipos de evidência

36 INFORMAÇÕES CIENTÍFICAS Como acessar? - identificar - selecionar Como avaliar? Como sintetizar? Como aplicar?


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