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Normas de tratamento médico agudo de traumatismos cerebrais graves em lactentes, crianças e adolescentes Versão original: Thyyar M. Ravindranath, M. D.

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1 Normas de tratamento médico agudo de traumatismos cerebrais graves em lactentes, crianças e adolescentes Versão original: Thyyar M. Ravindranath, M. D. Childrens Hospital of New York Columbia University Versão Portuguesa: Carla Meireles, MD Carla Meireles, MD José M. Aparício, MD, PhD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos - H. S. João Porto - Portugal

2 Aprovado pelas seguintes sociedades: Sociedade Americana de Cirurgia de Trauma Sociedade de Neurologia Infantil Sociedade Internacional de Neurocirurgia Pediátrica Sociedade Internacional de Anestesia de Trauma e Cuidados Intensivos Sociedade de Cuidados Intensivos Médicos (SCCM) Federação Mundial de Sociedade de Cuidados Intensivos Pediátricos Financiado por: Centro Nacional de Investigação em Medicina de Reabilitação Instituto Nacional da Saúde da criança e Desenvolvimento Humano Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e AVC Synthes USA Associação Internacional de Lesão Cerebral

3 Medicina Baseada na Evidência (MBE) Uma abordagem na qual as decisões médicas envolvem uma identificação criteriosa, avaliação e aplicação da medicina baseada na prática e da força dessa evidência. A força da evidência é avaliada tanto pela investigação científica básica como pela investigação clínica centrada no doente A força da evidência é avaliada tanto pela investigação científica básica como pela investigação clínica centrada no doente

4 Introdução: Classificação da Evidência Classe1: Estudos Controlados Randomizados (ECR) Classe 2: Dados prospectivos, retrospectivos (observacionais, coorte, prevalência e estudos caso- controlo) Classe 3: Retrospectivos (Séries clínicas, base de dados, registos, caso clínico)

5 Introdução: Graus de certeza Padrão: elevado grau de certeza clínica. Recomenda- se que seja baseado em evidência na classe 1 Guias de Orientação: certeza clínica moderada. Baseado em evidência classe 2 e predomínio de evidências classe 3 Opções: Pouca certeza clínica. Baseada em evidências classe 3

6 Melhoria da Prática Clínica (MPC) Melhoria da Prática Clínica (MPC) Recolha de dados retrospectivos Disponibilidade de grande quantidade de dados Pouco dispendiosa Resultados similares VS. Estudos controlados randomizados (Benson & Hartz, 2000; Concato et al 2000). Medical Error-Rosenthal, Sutcliffe Erro médico: falência da concretização da acção planeada ou o uso de plano inadequado para atingir determinado fim

7 Introdução Pontos Chaves: Pontos Chaves: Abordagem de TCE grave ECG (3-8) Idade <18 anos Idade <18 anos Definição de lesão traumática cerebral: lesão cerebral primária ou secundária provocada por trauma (inclui abuso, quase afogamento, acidentes rodoviários e lesões obstétricas)

8 Centro de Trauma Pediátrico (CTP) Melhora a sobrevida se TCE for tratado em CPT ou em centros de adultos com experiência pediátrica (Classe 3) Transporte directo para um CTP aumenta a sobrevida (Classe 2)

9 Centro de Trauma Pediátrico Centro de Trauma Pediátrico Padrão: Dados insuficientes Guias de orientação: Transporte directo para CTP, se disponível TCE pediátrico deve ser tratado em CTP ou por equipas de trauma de adultos com experiência pediátrica TCE pediátrico deve ser tratado em CTP ou por equipas de trauma de adultos com experiência pediátrica

10 Abordagem Pré–Hospitalar da Via Aérea Abordagem Pré–Hospitalar da Via Aérea ? O efeito das diferentes manipulações da via aérea na abordagem Pré-hospitalar da criança após TCE Hipoxemia agrava o prognóstico neurológico Menor sucesso na intubação pré-hospitalar A intubação pré- hospitalar não altera o prognóstico Classe 2

11 Abordagem Pré-Hospitalar da Via Aérea Abordagem Pré-Hospitalar da Via Aérea Padrão: Dados insuficientes Guias de orientação: evitar e corrigir hipoxemia Pré-hosp. Insuflador com reservatório e máscara facial vs. intubação endotraqueal: sem vantagens Opções: intubação traqueal pré-hospitalar Intubação traqueal: treino em intubação e monitorização de CO 2 Exp

12 Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2 Choque não é só do TCE Não restringir fluidos se choque + TCE Intra-óssea se não for possível via periférica Rápido desenvolvimento de hipoxia durante apneia e hipovolemia hipoxia durante apneia e hipovolemia Cianose central não é sinal de hipoxia Oxigenação adequada ventilação adequada

13 Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2 Presença de hipoxia não influi na mortalidade (Classe 3) ?Resistência a hipoxia ?Eficiência dos cuidados pré-hospitalares Hipotensão piora o prognóstico (Classe 3) Hipertensão melhora o prognóstico (Classe 2) Hipertensão melhora o prognóstico (Classe 2)

14 Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2 Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2 Terapêutica cerebral dirigida pré-hospitalar: (curarização,sedação,manitol,hiperventilatição): Não há literatura científica Adaptar às necessidades do paciente Manitol para herniação cerebral sem hipovolemia Sinal de Battle: fractura da fossa posterior

15 Terapêutica Cerebral dirigida pré-hospitalar – TA; PaO2 Padrão: Nenhum Guias de orientação: Identificar e tratar a hipotensão Opções: ECG <8 – controlo da via aérea (pulsoximetria, CO 2 exp) Correcção: hipoxemia, hipotensão Sedação, curarização: útil no transporte Manitol: Não recomendado Hiperventilação ligeira: não recomendado

16 Monitorização da PIC no TCE PIC surge em lactentes apesar de fontanelas ou suturas abertas Monitorização da PIC é benéfica no TCE grave Monitorização da PIC é útil quando exame neurológico não é exequível por sedação, curarização, anestesia

17 Monitorização da PIC no TCE Padrão: Nenhum Guias de orientação: Nenhumas Opções: Monitorização da PIC é apropriada em lactentes e crianças com TCE grave ECG<8 Recomendação Classe 3 excepto para craniotomia descompressiva, Classe 2 Recomendação Classe 3 excepto para craniotomia descompressiva, Classe 2

18 Limiar de tratamento da PIC PIC > 20 mm Hg Valores da PIC > 20 devem ser corroborados por exame clínico frequente, variáveis fisiológicas (PPC), imagiologia cerebral

19 Limiar para tratamento da PIC Padrão: dados insuficientes Guias de orientação: dados insuficientes Opções: Tratamento se elevação PIC > 20 mm Hg Recomendação classe 3

20 Tecnologia para monitorização da PIC Fiável e precisa: Cateter ventricular, transdutor de pressão externo ou cateter com transdutor de pressão na extremidade A incidência de infecção significativa é baixa Incidência de convulsões e hemorragia: desconhecida Cateter ponta parenquimatoso: desvio do zero, impossível re-calibrar Cateter parenquimatoso de fibra óptica

21 Tecnologia para monitorização da PIC: Classe 3 Padrão: dados insuficientes Guias de orientação: dados insuficientes Opções: Cateter ventricular, transdutor de pressão externo ou cateter com transdutor de pressão na extremidade

22 Sedação e curarização no TCE Padrão: dados insuficientes Guias de orientação: dados insuficientes Opções: Decisão deixada para o médico Curarização Consumo de O2 (Classe 2) Ministração contínua de propofol não é recomendada

23 Drenagem de LCR no TCE: (Classe: 3) Drenagem de LCR no TCE: (Classe: 3) Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: drenagem de LCR para HIC por ventriculostomia ou punção lombar (apenas com ventriculostomia, cisternas patentes, sem LOC ou desvio da linha média no TAC) Seta: placa Quadrigeminal intacta F= lobo frontal, U= Uncus, P=Pedúnculos rodeando cisterna suprasselar

24 Terapêutica hiperosmolar no TCE Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: solução hiperosmolar: Eficaz na PIC, NaCl 3% 0,1-1,0 ml/kg/h. O mínimo necessário para manter PIC<20 mm Hg (Classe 2). Osmolaridade sérica até 360 (Classe 3) Hematoma subdural com desvio da linha média e obliteração das cisternas

25 Terapêutica hiperosmolar no TCE Manitol: 0,25-1,0 g/Kg. Manter a euvolemia. Algaliação Guias de orientação: Osmolaridade sérica:<320 Mecanismo: 1. viscosidade sanguínea, consequente a vasoconstrição. Necessita de auto regulação intacta. (dura 1h) 2. Efeito osmótico. Necessita de BHE intacta (6 h) Proeminência de sulcos e circunvoluções e hemorragia

26 Terapêutica hiperosmolar no TCE Vantagens da solução hipertónica: Restabelece plasticidade da membrana em repouso e o volume celular, PNA, inflamação, débito cardíaco. Desvantagens: Reaparecimento HIC, mielinólise pôntica cerebral, Hemorragia subaracnoídeia Mannitol: ATN Escolha do fármaco: ao critério do clínico Perda de sulcos e circunvoluções por aumento da pressão intracraniana

27 Hiperventilação e TCE Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: evitar hiperventilação ligeira ou profiláctica (PaCO 2 <35) Ligeira hiperventilação para HIC refractária a sedação, curarização, drenagem de LCR e terapia hiperosmolar Ligeira hiperventilação para HIC refractária a sedação, curarização, drenagem de LCR e terapia hiperosmolar Boa distinção entre matéria branca e cinzenta

28 Hiperventilação e TCE Hiperventilação agressiva. (PaCO 2 <30) Para HIC refractária. Considerar a monitorização FIC, SvjO2 e O2 tecidular (Classe 2) Hiperventilação agressiva para herniação cerebral Fraca diferenciação de matéria branca da cinzenta por PIC

29 Uso de barbitúricos na HIC Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: Tratamento com altas doses poder ser usado em doentes hemodinamicamente estáveis com TCE grave recuperável e HIC Tratamento com altas doses poder ser usado em doentes hemodinamicamente estáveis com TCE grave recuperável e HIC Monitorização hemodinâmica (Classe 3) Dilatação ventricular com hemorragia intraventricular

30 Uso de barbitúricos para a HIC Mecanismo de acção: 1. CMRO 2 em cerca de 50% 2. Inibe peroxidação de lípidos mediada por radicais livre 3. Estabilização da membrana Ventrículos não identificáveis por ICP com hemorragia subaracnoídeia

31 Controle da temperatura no TCE Padrão: Nenhum Recomendações: Nenhum Opções: 1. Extrapolação com base em dados de adultos: evitar Hipertermia (> C) 2. Hipotermia (<35 0 C) pode ser considerada para PIC refractária (Classe 3) Padrão de Burst Suppression no EEG

32 Controle de temperatura no TCE Mecanismo: Reducão do: Metabolismo cerebral inflamação peroxidação lipídica convulsões,exitotoxicidade

33 Tratamento cirurgico de HIC Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: Considerar craniotomia descompressiva no TCE (inclui maus tratos), Edema cerebral difuso, HIC refractária apesar a terapêutica médica adequada (Classe 3) hematoma extradural

34 Tratamento cirúrgico para HIC Grupo favorável: 1. Deterioração secundária de ECG 2. Desenvolvimento de herniação cerebral nas primeiras 48h após o traumatismo Grupo desfavorável: 1. ECG 3 não melhorada Monitores: PIC, oxigénio e temperatura

35 Corticoesteroídes e TCE Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: a. não recomendado para melhorar o prognóstico ou PIC (Classe 3) b. Classe 2 (poucos) Esteróides produção cortisol e complicações infecciosas

36 Suporte nutricional e TCE Padrão: nenhum Guias de orientação: nenhum Opções: Substituir % das NB. Iniciar suporte nutricional às 72horas e substituição completa após 7 dias (um classe 2 e um classe 3) Enfartes bilaterais em consequência de traumatismo por abanões

37 Profilaxia de convulsões nos TCE Padrão: Nenhum Recomendações: o uso profiláctico de anticonvulsivantes não é recomendado para prevenir convulsões tardias (>7 dias) Opções: Considerar terapêutica anticonvulsivante profiláctica para prevenir convulsões em lactentes e crianças de alto risco (<7 dias) Múltiplas fracturas de costelas

38 Resumo

39 ECG<8 Colocar monitor PIC Manter PCC (Apropriada à idade) PIC Sedação e Analgesia Cabeceira à 30 0 PIC Drenar LCR se Ventriculostomia PIC curarização PIC Manitol SOS Solução salina hipertónica 3% Ligeira hiperventilação PaCO mm Hg Pode manter-se se S. Osm<360 Pode continuar se Osm<320 PIC Terapêutica de segunda linha Considerar TAC Remoção cuidadosa no tratamento da PIC Não

40 Terapêutica de segunda linha PIC apesar do tratamento de 1ª linha Evidência de hiperemia? Sem Evidência de isquemia Considerar Hiperventilatição para PaCO2 < 30 mm Hg Considerar monitorização de FSC, SvjO2, AVDO2 Evidência de isquemia? Sem evidência de Sem evidência de contra-indicação contra-indicação Considerar hipotermia moderada Ventriculostomia funcionante Considerar PL ECG activo? Não há contra-indicação para Barb Considerar altas doses Barb Doente recuperável Considerar craniotomia decompressiva


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