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Abordagem da Via Aérea em Doentes Pediátricos Versão Original: Margaret Winkler, MD Pediatric Critical Care University of Alabama at Birmingham Versão.

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1 Abordagem da Via Aérea em Doentes Pediátricos Versão Original: Margaret Winkler, MD Pediatric Critical Care University of Alabama at Birmingham Versão Portuguesa: Teresa Campos, MD Elsa Santos, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (Hospital S. Maria – Lisboa – Portugal)

2 A Via Aérea Pediátrica Introdução Introdução Anatomia / Fisiologia Anatomia / Fisiologia Posicionamento Posicionamento Adjuvantes Adjuvantes Intubação Intubação

3 Introdução Quase todas as situações de paragem cardíaca pediátrica têm origem respiratória Internal Data. B.C. Childrens Hospital, Vancouver

4 Paragem Cardiorespiratória em Pediatria - Causas 10% 80%

5 Paragem Cardiorespiratória distribuição por idades <7 M M Idade (Anos) # Paragem

6 Schindler M, et al. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med 1996;335: Chegada ao SU em Paragem Cardíaca (N = 80) Admissões U.C.I.P. (N=43) 54 % Morte no SU (N=37) 46% AlteraçõesComportamento(N=3) Estado vegetativo persistente aos 12 M (N=2) Morte aos 12 M (N=1) Morte na U.C.I.P. (N=37) 46%

7 Anatomia As crianças são muito diferentes dos adultos!!!

8 Anatomia: Fossas nasais As fossas nasais são responsáveis por 50% da resistência total das vias aéreas em todas as idades As fossas nasais são responsáveis por 50% da resistência total das vias aéreas em todas as idades Crianças: obstrução nasal = dificuldade respiratória Crianças: obstrução nasal = dificuldade respiratória

9 Anatomia: Língua Volumosa Volumosa Perda/diminuição do tónus durante o sono, sedação, disfunção SNC Perda/diminuição do tónus durante o sono, sedação, disfunção SNC Causa frequente de obstrução da via aérea superior Causa frequente de obstrução da via aérea superior

10 Anatomia: Laringe Localização altaLocalização alta RN : C 1RN : C 1 6 M: C 36 M: C 3 Adulto: C 5-6Adulto: C 5-6 Localização anteriorLocalização anterior

11 As Crianças são diferentes

12 Anatomia: Laringe Constrição mais acentuada = cartilagem cricóide nas crianças

13 Anatomia: Epiglote Tamanho relativamente grande em criança Tamanho relativamente grande em criança Formato em ómega Formato em ómega Mole – com pouca cartilagem Mole – com pouca cartilagem

14 Fisiologia: Resistência Vias aéreas periféricas contribuem para a resistência total das vias aéreas: Adulto20% Criança50%

15 Fisiologia: Efeito do Edema Lei de Poiseuille Quando r (raio) diminui para ½, R (resistência) aumenta 16 vezes R = 8 n l r 4 r 4

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17 Abertura da Via Aérea em crianças < 2A

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19 Abertura da Via Aérea Posição de fungador em crianças >2 Anos Toalha colocada debaixo da cabeça

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21 Adjuvantes da Via Aérea Via Aérea Nasal Via Aérea Nasal Via Aérea Oral Via Aérea Oral

22 Via Aérea Nasofaríngea Contraindicações: Fractura da Base do Crânio Fractura da Base do Crânio Rinorráquia Rinorráquia Coagulopatia Coagulopatia Comprimento: Narina ao Tragus

23 Tubo Endotraqueal como Via Aérea Nasal Tubo Endotraqueal como Via Aérea Nasal Um TET normal pode ser cortado e usado como Via Aérea Nasal

24 Adjuvantes: Via Aérea Oral Tamanho errado: Demasiado comprido

25 Adjuvantes: Via Aérea Oral Tamanho errado: Demasiado curto

26 Tamanho correcto Adjuvantes: Via Aérea Oral

27 Via Aérea Oral

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29 Sinais de Dificuldade Respiratória Taquipneia Taquipneia Taquicardia Taquicardia Gemido Gemido Estridor Estridor Balancear da cabeça Balancear da cabeça Adejo nasal Adejo nasal Intolerância ao decúbito dorsal Intolerância ao decúbito dorsal Agitação Agitação Tiragem Tiragem Uso musc. acessórios Uso musc. acessórios Sibilos Sibilos Sudorese Sudorese Tempo Expiratório Tempo Expiratório Pulso paradoxal Pulso paradoxal Apneia Apneia Cianose Cianose

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31 Paragem Respiratória Eminente Redução entrada de ar/ Capacidade de ventilação Redução entrada de ar/ Capacidade de ventilação Aumento do esforço respiratório Aumento do esforço respiratório Cianose mesmo com O 2 suplementar Cianose mesmo com O 2 suplementar Respiração irregular/ Apneia Respiração irregular/ Apneia Alteração do estado de consciência Alteração do estado de consciência Diaforese Diaforese

32 Falência Respiratória Falência Respiratória com Hipoxémia Falência Respiratória com Hipoxémia Falência Respiratória com Hipercápnia Falência Respiratória com Hipercápnia

33 Hipoxémia Pressão parcial de O2 inspiratória inadequada Pressão parcial de O2 inspiratória inadequada Hipoventilação alveolar global Hipoventilação alveolar global Shunt dto/esq Shunt dto/esq Alteração da relação V/Q Alteração da relação V/Q Alterações da difusão alveolo/capilar Alterações da difusão alveolo/capilar Baixa pressão barométrica ou do FiO2 Baixa pressão barométrica ou do FiO2 PaCO2 elevada PaCO2 elevada Pouca resposta com FiO2 Pouca resposta com FiO2 Boa resposta ao O2 Boa resposta ao O2 MecanismoCaracterísticas particulares

34 Alterações da difusão alveolo-capilar Aumento da espessura da membrana alveolo- capilar (bloqueio de difusão completo) Aumento da espessura da membrana alveolo- capilar (bloqueio de difusão completo) Oxigenação anormalmente baixa na artéria pulmonar (mixed venous blood) Oxigenação anormalmente baixa na artéria pulmonar (mixed venous blood) Destruição ou lesão pulmonar, com perda de volume alveolo-capilar Destruição ou lesão pulmonar, com perda de volume alveolo-capilar Aumento do CO com redução da duração das trocas alveolocapilares Aumento do CO com redução da duração das trocas alveolocapilares

35 Intubação: Indicações Incapacidade de oxigenação Incapacidade de oxigenação Incapacidade de remoção de CO 2 Incapacidade de remoção de CO 2 Aumento do esforço respiratório Aumento do esforço respiratório Falência neuromuscular Falência neuromuscular Falência SNC Falência SNC Falência cardiovascular Falência cardiovascular

36 Intubação Laringe superior e anterior em crianças Laringe superior e anterior em crianças – Ao entubar, pode ser necessário posicionar-se num plano inferior à criança e olhar para cima

37 Superior e anterior

38 Marcas de lâminas de laringoscópios Macintosh Miller

39 Técnica de Intubação Laringoscópio de lâmina recta– usado para calçar a epiglote Melhor em crianças pequenas com epiglote maleável

40 Laringoscópio de lâmina curva– colocado na valécula Melhor em crianças mais velhas – epiglote mais rígida Técnica de Intubação

41 Intubação IdadekgTET Distância (à comissura labial) RN M A A Crianças > 2 A: Crianças > 2 A: TET (tamanho) : Idade/4 + 4 TET (distância à comissura labial) : Idade/ Crianças > 2 A: Crianças > 2 A: TET (tamanho) : Idade/4 + 4 TET (distância à comissura labial) : Idade/2 + 12

42 Técnica: Intubação Até onde vai?

43 Deterioração após Intubação Deslocação do tubo Deslocação do tubo O bstrução do tubo O bstrução do tubo P neumotórax P neumotórax E quipamento E quipamento Deslocação do tubo Deslocação do tubo O bstrução do tubo O bstrução do tubo P neumotórax P neumotórax E quipamento E quipamento


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