Ambulatório de Cefaléias 4ª Série – Medicina

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1 Ambulatório de Cefaléias 4ª Série – Medicina
1 Cefaléias Primárias Karine Paula Homem Rodrigo Rodrigues da Cunha Ambulatório de Cefaléias ª Série – Medicina 1 1 1

2 2 Introdução A “dor de cabeça” é uma das queixas mais freqüentes na prática médica cotidiana. Durante a vida, 90% das pessoas apresentarão um episódio de cefaléia. Em geral, o sexo feminino é mais acometido, variando a proporção de acordo com o tipo da cefaléia. 2 2 2

3 3 Introdução Cefaléias compõem importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo devido à: - impacto individual e social - alta incidência - elevado potencial de cronificação - altos custos econômicos - redução na qualidade de vida de seus portadores 3 3

4 4 Um pouco de História... Evidências em trepanações de crânios neolíticos – 7000 a.C. Hipócrates – relatou um paciente enxaquecoso no séc.IV a.C. A evolução do tratamento e conhecimento da cefaléia caminham até J. Grahan e H. Wolff, que iniciaram estudos a respeito da ergotamina na enxaqueca. 4 4

5 Determinantes etiológicos das cefaléias
5 Determinantes etiológicos das cefaléias Patologias estruturais nervosas ou extra-nervosas (processos expansivos intracranianos, meningoencefalites, sinusopatias) Patologias sistêmicas (estados infecciosos, lúpus eritematoso sistêmico) Quadros disfuncionais (enxaquecas, cefaléias tipo tensional) 5 5 5

6 Bases Anatômicas Mecanismos envolvidos no surgimento da dor:
6 Bases Anatômicas Mecanismos envolvidos no surgimento da dor: Distensão, tração e dilatação das artérias intra ou extra cranianas Tração ou deslocamento de grandes veias intracranianas ou do invólucro dural no qual se situam Compressão, tração ou doença intrínseca de nervos medulares e cranianos Espasmo voluntário ou involuntário e inflamação intersticial e traumatismo dos músculos cranianos e cervicais Hipertensão intracraniana e irritação meníngea Histeria e distúrbios psicogênicos 6 6 6

7 Localização da “dor de cabeça"
7 Localização da “dor de cabeça" 7 7

8 8 Conceito Cefaléia primária: cefaléia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que remete a uma não participação de processos estruturais na etiologia da dor. 8 8 8

9 Estruturas envolvidas
9 Estruturas envolvidas Os grandes vasos intracranianos e dura-máter Os terminais periféricos do nervo trigeminal que inervam estas estruturas Porção caudal do núcleo trigeminal Os sistemas moduladores da dor no cérebro, que recebem a aferência de nociceptores trigeminais. 9 9

10 1010 Investigação ANAMNESE : a queixa baseia-se em episódios que mantêm suas características, sem novos comemorativos na evolução. Podendo ser relatado fatores desencadeantes e crises entremeadas de grandes períodos de acalmia (períodos sem dor, sintomas associados ou crises completas). 10 10 10

11 Investigação 1-Caráter
1111 Investigação 1-Caráter Dor constritiva em “faixa”, “incômoda”, localizada profundamente , sugere C. Tensional Dor em “punhalada”, breve e aguda, multifocal (dor em furador de gelo) , sugere distúrbio Indefinido e benigno Dor latejante + tensão em cabeça e pescoço, sugere cefaléias vasculares 11 11

12 Investigação 2 -Tempo de início
1212 Investigação 2 -Tempo de início Quadros de longa evolução com períodos de remissão são menos malignos (meningite, encefalite) que os de início rápido e progressivo. 3 - Frequência e duração Estabelece o padrão da cefaléia recorrente 4 - Horário de início e modo de início 12 12

13 Investigação 5 – Localização 6 – Qualidade 7 - Sintomas associados
1313 Investigação 5 – Localização 6 – Qualidade 7 - Sintomas associados 8 - Fatores de melhora e piora 13 13

14 1414 Investigação EXAME FÍSICO : alterações relacionadas aos reflexos, força muscular, coordenação, sensibilidade são características das cefaléias secundárias. Consciência e estado mental Palpação do escalpo – atentando para arterite temporal e sinusites. Sinais de alerta sugerem doença subjacente grave: 14 14

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16 Tipos de Cefaléia Primária e seus principais subtipos(*)
1616 Tipos de Cefaléia Primária e seus principais subtipos(*) 1. Enxaqueca ou Migrânea 1.1. enxaqueca sem aura ou comum 1.2. enxaqueca com aura ou clássica 2. Cefaléia tensional (CT) 2.1. CT episódica 2.2. CT crônica 3. Cefaléia em salvas (CS) 3.1. CS de periodicidade indeterminada 3.2. CS episódica 3.3. CS crônica 4. Miscelânea de cefaléias não associadas com outra lesões estruturais (outras cefaléias primárias) *Segundo a International Headache Society 16 16 16

17 Enxaqueca ou Migrânea num organismo geneticamente vulnerável, que
1717 Enxaqueca ou Migrânea Trata-se de uma reação neurovascular, anormal, num organismo geneticamente vulnerável, que se exterioriza, clinicamente, por episódios recorrentes de cefaléia e manifestações associadas e que, comumente, dependem da presença de fatores desencadeantes. Geralmente aparece por volta da segunda década de vida e é cerca de 3 vezes mais comum em mulheres 17 17

18 O que é “aura” ? Representadas como manifestações visuais, sensitivas, motoras e/ou afásicas. A aura visual é a mais comum, respondendo por mais da metade das manifestações de aura. Prevalecem os escotomas dentre os sintomas negativos e nos positivos, moscas volantes, espectros de fortificação e ilusões de flashes de luz ou fosfenos. Alguns pacientes se queixam de borramento visual. As manifestações sensitivas incluem parestesias, geralmente unilaterais. 18 18

19 Enxaqueca ou Migrânea Migrânea sem aura
1919 Enxaqueca ou Migrânea Migrânea sem aura A. Ao menos 5 crises preenchendo critérios B-D B. Crises de cefaléia com duração de 4-72 horas, quando não tratadas ou tratadas sem sucesso C. Cefaléia tem ao menos duas das seguintes características: 19 19

20 Enxaqueca ou Migrânea 1. localização unilateral 2. qualidade pulsátil
2020 Enxaqueca ou Migrânea 1. localização unilateral 2. qualidade pulsátil 3. intensidade da dor de moderada a grave 4. agravamento da dor por atividade física de rotina D. Durante a cefaléia, pelo menos um dos seguintes: 1. náuseas e/ou vômitos 2. fotofobia e fonofobia E. Não ser atribuível a outras causas. 20 20

21 Enxaqueca ou Migrânea Migrânea com aura
2121 Enxaqueca ou Migrânea Migrânea com aura A. Ao menos 2 crises preenchendo critério B-D B. Presença de aura definida por pelo menos um dos seguintes critérios, a exceção de fraqueza motora: 1. sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo presença de sinais e/ou negativos 2. sintomas sensoriais completamente reversíveis incluindo achados positivos (picadas, agulhadas) e/ou negativos (parestesias) 3. disfasia completamente reversível 21 21

22 Enxaqueca ou Migrânea C. Pelo menos dois dos seguintes:
1 - Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais 2 - Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em ≥ 5 minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em ≥ 5 minutos 3 - Cada sintoma dura ≥ 5 minutos e ≤ 60 minutos D. Cefaléia preenchendo critérios de B a D para 1 Migrânea sem aura , começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 minutos E. Não ser atribuída a outro transtorno 22 22

23 Fatores desencadeantes
Problemas emocionais Modificação do ciclo vigília-sono Ingestão de bebidas alcoólicas Ingestão de determinados alimentos Jejum prolongado Exposição a odores fortes e penetrantes Exposição a estímulos luminosos intensos e/ou intermitentes Influências hormonais 23 23

24 Aspectos Clínicos Enxaqueca sem aura ou comum: geralmente de caráter pulsátil, unilateral, localização variável, predominando em região temporal, frontal e occipital. A duração é variável, durando horas ou dias, geralmente de intensidade moderada a forte, incapacitante. Freqüentemente estão associadas a fono e fotofobia, náuseas e vômitos durante a crise, hiporexia, sudorese e palidez. A dor piora com as atividades físicas. Na crise, o paciente refere busca por repouso absoluto. Enxaqueca com aura ou clássica: Apresenta quadro semelhante ao da enxaqueca comum, embora neste caso, as auras precedam as crises. A aura precede a fase álgica de maneira subseqüente. Pode durar até uma hora, entretanto costuma durar de 5 a 20 minutos. 24 24

25 Fisiopatologia 25 25

26 2626 Tratamento 26 26

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28 2828 Cefaléia Tensional Comumente denominada cefaléia de contração muscular ou cefaléia psicogênica, é, ainda, pobremente compreendida e definida de maneira imprecisa. Postula-se que essa forma de cefaléia está associada a uma contração prolongada dos músculos esqueléticos do segmento cefálico (cabeça/pescoço), como parte da reação do indivíduo a situações de estresse, sem que existam alterações estruturais permanentes. 28 28

29 Cefaléia Tensional Classificação da Cefaléia tensional(*)
2929 Cefaléia Tensional Classificação da Cefaléia tensional(*) 1.Cefaléia do tipo tensional, episódica. 1.1.Cefaléia do tipo tensional, episódica, associada a desordem dos músculos pericranianos. 1.2.Cefaléia do tipo tensional, episódica, não associada a desordem dos músculos pericranianos. 2.Cefaléia do Tipo tensional, crônica. 2.1.Cefaléia do tipo tensional, crônica, associada a desordem dos músculos pericranianos. 2.2.Cefaléia do tipo tensional, crônica, não associada a desordem dos músculos pericranianos. *Segundo a International Headache Society 29 29

30 Aspectos Clínicos Dor contínua, não pulsátil em pressão ou aperto.
3030 Aspectos Clínicos Forma de cefaléia que não apresenta pródromos ou aura. Dor contínua, não pulsátil em pressão ou aperto. A intensidade varia de leve a moderada, diferentemente da enxaqueca que vai de moderada a grave. Localização variável, envolvendo as regiões frontal, temporal occipital e parietal, de modo isolado ou combinado, podendo mudar de localização no decorrer da crise. Cerca de 10 a 20% dos pacientes referem crises unilaterais Sensação de desconforto da região cervical acompanha a crise. 30 30

31 Tratamento Sintomático:
3131 Tratamento Sintomático: Principalmente nas formas episódicas: analgésicos comuns ou antiinflamatórios não esteróidais. Às vezes, o emprego de benzodiazepínicos (com a finalidade de relaxamento muscular), por curto período, pode ser útil. Procedimentos não medicamentosos podem ser empregados, com o objetivo de diminuir o grau de tensão muscular: massagens na musculatura cervical, aplicação de calor úmido local, banhos quentes de imersão, exercícios de ioga, meditação e outras técnicas de relaxamento. 31 31

32 Tratamento Profilático: Saber como o paciente lida com seus problemas.
3232 Tratamento Profilático: Começa com a abordagem do paciente, através de um esclarecimento do seu tipo de problema. É importante a indagação do tipo de ocupação do paciente. Saber como o paciente lida com seus problemas. Tratamento farmacológico: são empregadas as mesmas drogas utilizadas na profilaxia das enxaquecas. 32 32

33 Cefaléia em Salvas Mais prevalente em homens
3333 Cefaléia em Salvas Mais prevalente em homens Geralmente tem início antes dos 40 anos Tabagismo e alcoolismo geralmente estão associados. Observa-se pele espessa, avermelhada, com rugas marcadas, lembrando a fácies leonina. As telangectasias faciais também são encontradas em alguns pacientes. 33 33

34 Cefaléia em Salvas Classificação Cefaléias em Salvas(*)
1. Cefaléia em salvas e outras cefaléias autonômico-trigeminais 1.1. Cefaléia em salvas Cefaléia em salvas episódica Cefaléia em salvas crônica 1.2. Hemicrania paroxística Hemicrania paroxística episódica Hemicrania paroxística crônica Provável cefaléia autonômico-trigeminal Provável cefaléia em salvas Provável hemicrania paroxística Provável SUNCT *Segundo a International Headache Society 34 34

35 Cefaléia em Salvas Critérios diagnósticos:
A. Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes: 1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais 2. congestão nasal e/ou rinorréia ipsilaterais 3. edema palpebral ipsilateral 4. sudorese frontal e facial ipsilateral 5. miose e/ou ptose ipsilateral 6. sensação de inquietude ou agitação D. As crises têm uma freqüência de uma a cada dois dias a oito por dia E. Não atribuída a outro transtorno 35 35

36 Aspectos Clínicos Manifesta-se por episódios de dor muito intensa, unilateral, localizada ao território de distribuição cutânea do nervo trigêmeo Acompanhada de sinais autonômicos ipsilaterais à dor e com um perfil temporal único e exclusivo Surgem diariamente, com horário e com periodicidade circanual, ou seja, ocorrem ciclicamente, sempre na mesma época do ano, nos chamados períodos de salva, alternando com períodos de remissão,livres de sintomas, que duram meses ou anos. 36 36

37 Aspectos Clínicos Os acompanhantes autonômicos podem surgir isoladamente ou em associação entre si, tendo sido identificados 3 grupos de sinais: - os mais freqüentes são resultantes de ativação parassimpática: lacrimejamento, hiperemia conjuntival e rinorréia - depois os resultantes de defeito simpático(plexo simpático carotídeo): miose e ptose - mediados pelo parassimpático: congestão nasal, edema da pálpebra e sudorese de face Há também relatos de náusea, fotofobia, fonofobia e osmofobia durante a crise. 37 37

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39 Tratamento Escolha da substância depende do tipo de dor de cabeça em salvas, comorbidades do paciente (ou doenças concomitantes) e perfil de tolerabilidade individual Sintomático - Sumatriptano (agonista 5-HT1) injetável subcutâneo - Inalação de oxigênio a 100% Profilático - Verapamil (bloqueador canais de Cálcio) e a Metisergida, tomados por um período de tempo de 2 a 4 meses (ou enquanto durar o surto) - Carbonato de Lítio - Derivados da ergotamina (Agonistas 5-HT1 não-seletivos) - Glicocorticóides 39 39

40 Tratamento 40 40

41 REVISÃOREVISÃO 41

42 REVISÃO

43 4343 Referências 1 - Classificação Internacional das Cefaléias, 2ª edição ICHD-II 2 -Harrison Medicina Interna – 17ª ed. – Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008. 3 - NITRINI, Ricardo; A neurologia que todo médico deve saber - 2ª ed. - São Paulo: Editora Atheneu, 2008. 4 - SANVITO W. L. & MONZILLO P. H. . Cefaléias primárias: aspectos cínicos e terapêuticos. Medicina, Ribeirão Preto, 30: , out./dez 5 - Araujo MG, Peres MFP. Cefaleias crônicas diárias. In: Borges DR & Rothschild HA, ed. Atualização Terapêutica. 20a. Edição. São Paulo, Artes Médicas, 2001. 6 – SPECIALI JG. Classificação das cefaléias. Medicina, Ribeirão Preto, 30: , out./dez 43 43 43

44 OBRIGADO!