DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor

Apresentação em tema: "DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor"— Transcrição da apresentação:

1 DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor
Co Responsável CET Hospital de Ipanema Hospital São Vicente de Paulo 2010 M L Maddalena 2010

2 M L Maddalena 2010

3 M L Maddalena 2010

4 M L Maddalena 2010

5 Dor Aguda Início recente Duração provavelmente limitada
Sintoma (não é uma doença) Propósito definido Resposta a doença aguda ou injúria Inicia reflexos de retirada e protetores A dor também pode se apresentar de forma aguda ou crônica. Os adjetivos agudo ou crônico se relacionam com as características da dor no tempo. Mas na realidade essas são duas entidades que se diferenciam não só pela sua duração. A dor aguda serve como alerta de que há alguma coisa errada, sinalizando para que o animal procure repouso. Pacientes com distúrbios neurológicos que os fazem incapazes de sentir dor correm sérios perigos (fraturas repetidas, sérias queimaduras) e de modo geral não sobrevivem muito tempo. M L Maddalena 2010

6 Lombalgia e dores musculoesqueléticas
Pós operatória Queimaduras Lombalgia e dores musculoesqueléticas Causas clínicas (abdominal, cardíaca, isquemia periférica, herpes zoster, hematológica, cefaléia, HIV, neurológica, orofacial) Na emergência M L Maddalena 2010

7 estratégias Tratamento farmacológico Técnicas não farmacológicas
Analgésicos sistêmicos Analgésicos e anestésicos de ação local ou regional Drogas adjuvantes Técnicas não farmacológicas M L Maddalena 2010

8 Vias de Administração sistêmica
Oral Intravenosa Intramuscular Subcutânea Retal Transdérmica Transmucosa (nasal, sublingual, bucal, pulmonar) M L Maddalena 2010

9 Vias de Administração Espinhal Regional Intra articular
Infiltração superficial Tópica Aplicação única Intermitente Contínua M L Maddalena 2010

10 Incidência 50% dos paciente tem dor pós operatória
30% dos pacientes clínicos relatam dor intensa Acute pain management  Por Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007 T C M Couceiro, M M Valença, L C Lima, T C Menezes, M C F Raposo “Prevalência e Influência do Sexo. Idade e Tipo de Operação na Dor Pós Operatória” Revista Brasileira de Anestesiologia, vol 59, n3, Maio-Junho 2009 M L Maddalena 2010 Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007

11 Tratamento da Dor Aguda Progressos
Novas técnicas de administração Novas drogas Acute pain management  Por Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007 M L Maddalena 2010

12 Novas Técnicas + Ausência de Treinamento
Controle ineficiente da dor Demora na detecção de complicações Aumento dos riscos Acute pain management  Por Pamela E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007 M L Maddalena 2010

13 Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente randomizados e controlados!!!
Na ausência de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitação e recuperação, monitorização, equipamentos, motivação, coordenação, as técnicas mais modernas e avançadas podem não dar bons resultados. G. FANELLI 1, M. BERTI 2, M. BACIARELLO 1 Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74: outcomes have been shown to improve only within the context of tightly controlled, randomized trials. Optimal POP management may succeed in improving outcomes only when combined with hospital-wide protocols for early rehabilitation and recovery; in the absence of adequate monitoring, equipment, motivation and coordination, even state-of-the-art techniques may fail to show results in terms of returning to daily life. FANELLI, BERTI, BACIARELLO Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74: M L Maddalena 2010

14 eficácia organização cultura Macrae, W “ Chronic Pain after Surgery: Epidemiology and Preoperative Risk Factors” in Pain 2008 – An Update Review: Refresher Course Syllabus Jose M Castro-Lopes, Srinivasa Raja, Martin Schmelz,eds IASP Press, Seattle, Macrae, Pain 2008 M L Maddalena 2010

15 Início de bombardeio de estímulos nervosos aferentes
Dor Pós Operatória Trauma Cirúrgico Reação inflamatória Início de bombardeio de estímulos nervosos aferentes M L Maddalena 2010

16 Dor Pós Operatória combinação de experiências desagradáveis
sensoriais emocionais mentais Respostas Autonômicas Endocrinometabólicas Fisiológicas Comportamentais M L Maddalena 2010

17 Dor Pós Operatória nociceptivo visceral neuropático inflamatório
mecanismos neuropático inflamatório M L Maddalena 2010

18 Morfina é a pedra fundamental do tratamento da dor
Uma droga ou um método único não consegue atingir nível ótimo de alívio da dor pós operatória M L Maddalena 2010

19 EFICÁCIA X EFEITOS DELETÉRIOS M L Maddalena 2010

20 Escada da dor pós operatória
Cir grande porte Intensidade dolorosa Cir pequeno porte tempo A dor diminui ou desaparece M L Maddalena 2010

21 Escada da dor pós operatória
Cir grande porte Opióide forte +/_ analgesia regional Baixa Tecno Injeções em bolus Infusão peridural PCA Alta Tecno Intensidade dolorosa Cir pequeno porte Opióide fraco +/_ não opióide AINEs oral +/_ opióide +/- bloqueio anestésico local tempo A dor diminui ou desaparece M L Maddalena 2010

22 Negligenciar o alívio da dor é moral e eticamente inaceitável
Negligenciar o alívio da dor é moral e eticamente inaceitável RCS, set 1990 Pietá Perugino 1493 M L Maddalena 2010

23 Controle da Dor Razões humanitárias
 das respostas sistêmicas ao stress (taquicardia, hipertensão, arritmia, isquemia, retenção de líquidos, diminuição da peristalse, diminuição da resposta imune)  mobilidade  função respiratória  tempo de convalescência  custos melhora da qualidade de atendimento M L Maddalena 2010

24 MITOS Dor não prejudica o paciente
Analgesia encobre complicações cirúrgicas O paciente ficará viciado em opióides O risco de depressão respiratória com opióides é alto O peso do paciente é o melhor parâmetro para calcular necessidade de opióides Incidência de vício: 1:3000 Royal College of Surgeons of England The College of Anaesthetists Pain After Surgery September 1990. 4: (1:25000) Jporter, H Jick. Addiction rate in patients treated with narcotics. New England Journal of Medicine :123. M L Maddalena 2010

25 MITOS A dose máxima de opióide é o conteúdo de uma ampola
Opióides não devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs SOS significa o mínimo possível M L Maddalena 2010

26 Opiáceos Risco de Vício
pacientes com problemas clínicos: 4 casos de abuso de drogas (1 importante) (sem história prévia de vício) pacientes queimados 22 casos de abuso de drogas (todos em pacientes com história prévia de vício) Melzack R, “The Tragedy of Needless Pain”, Scientific American, Feb 1990, 45-51 M L Maddalena 2010

27 PCA - o que é ? - porque PCA ? - quando indicar ? - como fazer ?
M L Maddalena 2010

28 PCA indicada e PLANEJADA pelo médico, SUPERVISIONADA pela enfermagem e
Forma de analgesia indicada e PLANEJADA pelo médico, SUPERVISIONADA pela enfermagem e ACIONADA pelo paciente ACIONADA M L Maddalena 2010

29 Planejamento indicação do método de analgesia escolha das drogas
composição das soluções doses intervalos doses totais em um período M L Maddalena 2010

30 Planejamento determinação de parâmetros para
avaliação da eficácia da analgesia detecção de efeitos colaterais tratamento das complicações M L Maddalena 2010

31 Supervisão Eficácia da analgesia Grau de satisfação do paciente
VIGILÂNCIA Avaliação Eficácia da analgesia Grau de satisfação do paciente Detecção de efeitos colaterais indesejáveis Acionamento das medidas para tratamento das complicações M L Maddalena 2010

32 PACIENTE ACIONAR! M L Maddalena 2010

33 Porque PCA? Larga faixa de variabilidade de doses intervalos
atendendo a variações individuais de intensidade ao longo do tempo M L Maddalena 2010

34 Porque PCA? Menor sobrecarga sobre a enfermagem
Maior INDEPENDÊNCIA para o paciente  ansiedade   tolerância? M L Maddalena 2010

35 PCA Venoso Melhor analgesia do que métodos convencionais de analgesia parenteral Maior satisfação do paciente Aumenta o consumo de opióides, maior incidência de prurido, não diminui o número de outros efeitos adversos, não altera o tempo de hospitalização Quando a relação enfermeiro/paciente é alta pode não haver diferença com administração parenteral convencional A adição de quetamina não melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 1. Intravenous opioid PCA provides better analgesia than conventional parenteral opioid regimens (S) (Level I [Cochrane review]). 2. Opioid administration by intravenous PCA leads to higher opioid consumption (R), a higher incidence of pruritus (R), and no difference in other opioid‐related adverse effects (S) or hospital stay (S) compared with traditional methods of intermittent parenteral opioid administration (Level I [Cochrane review]). 3. In settings where there are high nurse‐patient ratios there may be no difference in effectiveness of PCA and conventional parenteral opioid regimens (N) (Level I). 4. Patient preference for intravenous PCA is higher when compared with conventional regimens (U) (Level I). 5. The addition of ketamine to PCA morphine does not improve analgesia or reduce the incidence of opioid‐related side effects (U) (Level I). 6. Iontophoretic fentanyl PCA may not be as effective as intravenous morphine PCA, with more patients withdrawing from studies because of inadequate pain relief (Level I). 7. There is little evidence that one opioid via PCA is superior to another with regards to analgesic or adverse effects in general; although on an individual patient basis, one opioid may be better tolerated than another (U) (Level II). Acute Pain Management Scientific Evidence Third Edition 2010 M L Maddalena 2010

36 PCA Venoso Não há evidências que um opióide dê melhor resultados que outros no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opióide é melhor tolerado que outro PCA com fentanil iontoforético pode não ser tão eficaz como PCA de morfina Acrescentar uma infusão de base não melhora o alívio da dor nem diminui o número de doses de resgate Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 6. Iontophoretic fentanyl PCA may not be as effective as intravenous morphine PCA, with more patients withdrawing from studies because of inadequate pain relief (Level I). 7. There is little evidence that one opioid via PCA is superior to another with regards to analgesic or adverse effects in general; although on an individual patient basis, one opioid may be better tolerated than another (U) (Level II). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

37 PCA Venoso A adição de naloxone não melhora a analgesia embora doses ultra baixas podem diminuir a incidência de náusea e prurido PCA subcutâneo pode ser tão eficaz quanto o intravenoso PCA intranasal tambem O risco de depressão respiratória aumenta com o uso de infusão de base Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 There is no analgesic benefit in adding naloxone to the PCA morphine solution; however in ultra‐low doses the incidence of nausea and pruritus may be decreased (U) (Level II). 9. The addition of a background infusion to intravenous PCA does not improve pain relief or sleep, or reduce the number of PCA demands (U) (Level II). 10. Subcutaneous PCA opioids can be as effective as intravenous PCA (U) (Level II). 11. Intranasal PCA opioids can be as effective as intravenous PCA (U) (Level II). 12. The risk of respiratory depression with PCA is increased when a background infusion is used (U) (Level IV). þ Adequate analgesia needs to be obtained prior to commencement of PCA. Initial orders for bolus doses should take into account individual patient factors such as a history of prior opioid use and patient age. Individual PCA prescriptions may need to be adjusted (U). þ The routine addition of antiemetics to PCA opioids is not encouraged, as it is of no benefit compared with selective administration (U). þ PCA infusion systems must incorporate antisyphon valves and in non‐dedicated lines, antireflux valves (U). þ Drug concentrations should be standardised within institutions to reduce the chance of programming errors (U). þ Operator error remains a common safety problem (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

38 PCA Venoso As concentrações das drogas devem ser padronizadas em cada instituição para diminuir a chance de erros de programação Erros do operador continuam sendo um problema de segurança comum Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 þ Adequate analgesia needs to be obtained prior to commencement of PCA. Initial orders for bolus doses should take into account individual patient factors such as a history of prior opioid use and patient age. Individual PCA prescriptions may need to be adjusted (U). þ The routine addition of antiemetics to PCA opioids is not encouraged, as it is of no benefit compared with selective administration (U). þ PCA infusion systems must incorporate antisyphon valves and in non‐dedicated lines, antireflux valves (U). þ Drug concentrations should be standardised within institutions to reduce the chance of programming errors (U). þ Operator error remains a common safety problem (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

39 Como prescrever? Preparo da Solução para uso VENOSO
[ ] MORFINA ( _____ ml ) [ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml) ( _____ ml ) VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de morfina Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus ambos Velocidade de infusão ______ ml / hora (_____ mg de morfina /hora) Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de morfina ) Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de morfina ) Intervalo de segurança: __________ min (8-10min) Limite em 4 horas: ___________ ml (30mg de morfina) M L Maddalena 2010

40 Porque espinhal? maior intensidade de efeito menores doses
associação de drogas com locais diferentes de ação (ex: AL + opiáceo) menores efeitos colaterais (sedação, constipação) M L Maddalena 2010

41 Quando indicar? Pacientes mentalmente capazes
situações reconhecidamente acompanhadas de dor intensa pós operatório de cirurgias de grande porte trauma queimaduras parto câncer M L Maddalena 2010

42 Como Fazer? Equipamento Doses regulares Enfermeiro/a Acesso venoso
Comentários Doses regulares Possibilidade de Infusão Contínua Hipoventilação Antagonista disponível Taquifilaxia Hipotensão Bloqueio alto Convulsões Pessoal Enfermeiro/a Médico Anestesiologista ou especialista em dor Farmacêutico Equipamento Acesso venoso VPPI Oxigênio Aspiração Catéteres PD M L Maddalena 2010

43 Qual a droga? - fentanil 21mg/h (3mg/ml) 7ml/h
A - bupivacaina 9mg/h (1,3mg/ml) - fentanil 21mg/h (3mg/ml) ml/h - clonidina 5mg/h (0,7mg/ml) B - bupivacaina 8mg/h (0,9mg/ml) - fentanil 30mg/h (3,3mg/ml) ml/h C - bupivacaina 13mg/h (1,4mg/ml) - fentanil 25mg/h (2,8mg/ml) ml/h Curatolo, M.,Anesthesiology 2000;92:325-37 M L Maddalena 2010

44 Solução Ropivacaina a 0,2% + Fentanil 5µg/ml:
Soro fisiológico ml 63 Ropivacaina a 1% 0,75% 20 ml 27 Fentanil ml 10 Correr 3ml/hora (15µg de fentanil+ 6mg de ropivacaina) Bolus 10ml (50µg de fentanil+ 20mg de ropivacaina) M L Maddalena 2010

45 Como prescrever? Preparo da Solução para uso PERIDURAL
[ ] FENTANIL ( _____ ml ) [ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml) ( _____ ml ) VOLUME TOTAL = 100 ml 1ml = _____ mg de fentanil Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus ambos Velocidade de infusão ______ ml / hora (_____ mg de fentanil /hora) Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de fentanil) Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de fentanil) Intervalo de segurança: __________ min Limite em 4 horas: ___________ ml M L Maddalena 2010

46 Vigilância nas primeiras 24 horas a cada 2 horas
a partir de 24 horas a cada 4 horas intensidade de dor grau de sedação frequência respiratória PA FC bloqueio motor M L Maddalena 2010

47 ANALGESIA PERIDURAL cirurgias abertas de aorta abdominal Peridural torácica  duração da intubação traqueal e da ventilação mecânica incidência de infarto do miocárdio insuficiência respiratória insuficiência renal e complicações gastrointestinais Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 1. Thoracic epidural analgesia for open abdominal aortic surgery reduces the duration of tracheal intubation and mechanical ventilation, as well as the incidence of myocardial infarction, acute respiratory failure, gastrointestinal complications and renal insufficiency (N) (Level I [Cochrane]). 2. For all types of surgery, epidural analgesia provides better postoperative pain relief compared with parenteral (including PCA) opioid administration (S) (Level I [Cochrane review]); except epidural analgesia using a hydrophilic opioid only (N) (Level I). 3. High thoracic epidural analgesia used for coronary artery bypass graft surgery reduces postoperative pain, risk of dysrhythmias, pulmonary complications and time to extubation when compared with IV opioid analgesia (N) (Level I). 4. Epidural local anaesthetics improve oxygenation and reduce pulmonary infections and other pulmonary complications compared with parenteral opioids (S) (Level I). 5. Thoracic epidural analgesia improves bowel recovery after abdominal surgery (including colorectal surgery (S) (Level I). 6. Thoracic epidural analgesia extended for more than 24 hours reduces the incidence of postoperative myocardial infarction (U) (Level I). 7. Epidural analgesia is not associated with increased risk of anastomotic leakage after bowel surgery (U) (Level I). 8. Chlorhexidine‐impregnated dressings of epidural catheters in comparison to placebo‐ or povidone‐iodine‐impregnated dressings reduce the incidence of catheter colonisation (N) (Level I). The use of continuous background epidural infusion combined with PCEA results in improved maternal analgesia and reduced unscheduled clinician interventions (N) 10. Thoracic epidural analgesia reduces need for ventilation in patients with multiple rib fractures (S) (Level I) and reduces incidence of pneumonia (U) (Level II). 11. The combination of thoracic epidural analgesia with local anaesthetics and nutritional support leads to preservation of total body protein after upper abdominal surgery (U) (Level II). 12. The risk of permanent neurological damage in association with epidural analgesia is very low; the incidence is higher where there have been delays in diagnosing an epidural haematoma or abscess (S) (Level IV). 13. Immediate decompression (within 8 hours of the onset of neurological signs) increases the likelihood of partial or good neurological recovery (U) (Level IV). þ The provision of epidural analgesia by continuous infusion or patient‐controlled administration of local anaesthetic‐opioid mixtures is safe on general hospital wards, as long as supervised by an anaesthesia‐based pain service with 24‐hour medical staff cover and monitored by well‐trained nursing staff (U). þ Magnetic resonance imaging investigation may be warranted if patients who have had an epidural catheter inserted develop a fever and infection at the catheter insertion site; urgent investigation is especially indicated if other signs are present that could indicate an abscess, such as back pain or neurological change (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

48 ANALGESIA PERIDURAL Melhor analgesia para qualquer tipo de cirurgia
Por mais de 24hs  infarto do miocárdio pós op Anestésicos locais  oxigenação  infecções e complicações pulmonares Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 1 2. For all types of surgery, epidural analgesia provides better postoperative pain relief compared with parenteral (including PCA) opioid administration (S) (Level I [Cochrane review]); except epidural analgesia using a hydrophilic opioid only (N) (Level I). 3. 4. Epidural local anaesthetics improve oxygenation and reduce pulmonary infections and other pulmonary complications compared with parenteral opioids (S) (Level I). 5. Thoracic epidural analgesia improves bowel recovery after abdominal surgery (including colorectal surgery (S) (Level I). 6. Thoracic epidural analgesia extended for more than 24 hours reduces the incidence of postoperative myocardial infarction (U) (Level I). 7. Epidural analgesia is not associated with increased risk of anastomotic leakage after bowel surgery (U) (Level I). 8. Chlorhexidine‐impregnated dressings of epidural catheters in comparison to placebo‐ or povidone‐iodine‐impregnated dressings reduce the incidence of catheter colonisation (N) (Level I). The use of continuous background epidural infusion combined with PCEA results in improved maternal analgesia and reduced unscheduled clinician interventions (N) 10. Thoracic epidural analgesia reduces need for ventilation in patients with multiple rib fractures (S) (Level I) and reduces incidence of pneumonia (U) (Level II). 11. The combination of thoracic epidural analgesia with local anaesthetics and nutritional support leads to preservation of total body protein after upper abdominal surgery (U) (Level II). 12. The risk of permanent neurological damage in association with epidural analgesia is very low; the incidence is higher where there have been delays in diagnosing an epidural haematoma or abscess (S) (Level IV). 13. Immediate decompression (within 8 hours of the onset of neurological signs) increases the likelihood of partial or good neurological recovery (U) (Level IV). þ The provision of epidural analgesia by continuous infusion or patient‐controlled administration of local anaesthetic‐opioid mixtures is safe on general hospital wards, as long as supervised by an anaesthesia‐based pain service with 24‐hour medical staff cover and monitored by well‐trained nursing staff (U). þ Magnetic resonance imaging investigation may be warranted if patients who have had an epidural catheter inserted develop a fever and infection at the catheter insertion site; urgent investigation is especially indicated if other signs are present that could indicate an abscess, such as back pain or neurological change (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

49 ANALGESIA PERIDURAL Bypass coronariano Peridural torácica X Opióide EV  dor pós op arritmias complicações pulmonares tempo até a extubação Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 1. 2. For all types of surgery, epidural analgesia provides better postoperative pain relief compared with parenteral (including PCA) opioid administration (S) (Level I [Cochrane review]); except epidural analgesia using a hydrophilic opioid only (N) (Level I). 3. High thoracic epidural analgesia used for coronary artery bypass graft surgery reduces postoperative pain, risk of dysrhythmias, pulmonary complications and time to extubation when compared with IV opioid analgesia (N) (Level I). 4. Epidural local anaesthetics improve oxygenation and reduce pulmonary infections and other pulmonary complications compared with parenteral opioids (S) (Level I). 5. Thoracic epidural analgesia improves bowel recovery after abdominal surgery (including colorectal surgery (S) (Level I). 6. Thoracic epidural analgesia extended for more than 24 hours reduces the incidence of postoperative myocardial infarction (U) (Level I). 7. Epidural analgesia is not associated with increased risk of anastomotic leakage after bowel surgery (U) (Level I). 8. Chlorhexidine‐impregnated dressings of epidural catheters in comparison to placebo‐ or povidone‐iodine‐impregnated dressings reduce the incidence of catheter colonisation (N) (Level I). The use of continuous background epidural infusion combined with PCEA results in improved maternal analgesia and reduced unscheduled clinician interventions (N) 10. Thoracic epidural analgesia reduces need for ventilation in patients with multiple rib fractures (S) (Level I) and reduces incidence of pneumonia (U) (Level II). 11. The combination of thoracic epidural analgesia with local anaesthetics and nutritional support leads to preservation of total body protein after upper abdominal surgery (U) (Level II). 12. The risk of permanent neurological damage in association with epidural analgesia is very low; the incidence is higher where there have been delays in diagnosing an epidural haematoma or abscess (S) (Level IV). 13. Immediate decompression (within 8 hours of the onset of neurological signs) increases the likelihood of partial or good neurological recovery (U) (Level IV). þ The provision of epidural analgesia by continuous infusion or patient‐controlled administration of local anaesthetic‐opioid mixtures is safe on general hospital wards, as long as supervised by an anaesthesia‐based pain service with 24‐hour medical staff cover and monitored by well‐trained nursing staff (U). þ Magnetic resonance imaging investigation may be warranted if patients who have had an epidural catheter inserted develop a fever and infection at the catheter insertion site; urgent investigation is especially indicated if other signs are present that could indicate an abscess, such as back pain or neurological change (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

50 ANALGESIA PERIDURAL Risco de lesão neurológica permanente aumenta quando há demora no diagnóstico Descompressão em menos de 8 horas Febre, sinais de infecção no local da inserção, dor lombar, alterações neurológicas  RNM urgente! Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 Pg 109 2010 1. The risk of permanent neurological damage in association with epidural analgesia is very low; the incidence is higher where there have been delays in diagnosing an epidural haematoma or abscess (S) (Level IV). 13. Immediate decompression (within 8 hours of the onset of neurological signs) increases the likelihood of partial or good neurological recovery (U) (Level IV). þ The provision of epidural analgesia by continuous infusion or patient‐controlled administration of local anaesthetic‐opioid mixtures is safe on general hospital wards, as long as supervised by an anaesthesia‐based pain service with 24‐hour medical staff cover and monitored by well‐trained nursing staff (U). þ Magnetic resonance imaging investigation may be warranted if patients who have had an epidural catheter inserted develop a fever and infection at the catheter insertion site; urgent investigation is especially indicated if other signs are present that could indicate an abscess, such as back pain or neurological change (N). Acute Pain Management Scientific Evidence Thrid Edition 2010 M L Maddalena 2010

51 Como medir a dor? M L Maddalena 2010

52 Escala de sedação 0 = Nenhuma 1 = Leve
(ocasionalmente sonolento, facilmente despertável) 2 = Moderada (frequentemente sonolento, facilmente despertável) 3 = Intensa (sonolento, abre os olhos ao comando verbal) 4 = Grave (sonolento, não atende ao comando verbal) M L Maddalena 2010

53 Escala de Bromage 0 = flexão completa de pés e joelhos
1 = move os joelhos 2 = move apenas os pés 3 = incapaz de mover os joelhos e os pés M L Maddalena 2010

54 Vigilância Medir a Frequência Respiratória a cada 2hs 4hs
Observar o grau de sedação a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR < 8 irpm e/ou PA máxima< 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente estiver com o catéter peridural. Manter NALOXONE (NARCAN) 0.4mg à mão para uso em caso de depressão respiratória Manter material de reanimação à mão (ambu, máscara, laringoscópio e tubo) Observar a ocorrência de : NÁUSEAS, PRURIDO, RETENÇÃO URINÁRIA, BLOQUEIO MOTOR M L Maddalena 2010

55 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds Acute Pain Management W.B. Saunders London Anotar a dose da medicação Avaliar a intensidade da dor Determinar existência de efeitos colaterais M L Maddalena 2010

56 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds Acute Pain Management W.B. Saunders London Executar exame físico dirigido Ajustar doses das drogas Anotar medicações concomitantes M L Maddalena 2010

57 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds Acute Pain Management W.B. Saunders London Avaliar satisfação geral Avaliar respostas a ajustes anteriores Avaliar transição para alternativas mais simples M L Maddalena 2010

58 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds Acute Pain Management W.B. Saunders London Discutir plano com o paciente, a enfermagem e o cirurgião Documentar achados, impressões e planejamento no prontuário médico Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral M L Maddalena 2010

59 Monitorizar / Avaliar M L Maddalena 2010

60 O método se mostrou seguro e satisfatório.
ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) - USO EM HOSPITAL PÚBLICO A satisfação com o método independeu do grau de instrução e do nível de renda dos pacientes. O método se mostrou seguro e satisfatório. A elevada satisfação com pequena variação comprova o sucesso do método. M L Maddalena 2010

61 Analgesia pós-operatória Multimodal
opióide AINEs ketamina Analgesia pós-operatória Multimodal Anestésicos locais Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg Jun;104(6): , table of contents. The current concept of multimodal postoperative analgesia is mainly based on the combination of opioids, nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) or paracetamol, small-dose ketamine, and perioperative administration of local anesthetics. M L Maddalena 2010

62 Drogas Coadjuvantes gabapentina
Anticonvulsivante introduzida em 1993 Liga-se a subunidade α2δ do canal de cálcio voltagem dependente Ativo em modelos de dor patológica Em doses de 300 – 1200mg 2 hs antes da ciurgia Diminui a dor pós operatória Aumenta a sedação G. FANELLI 1, M. BERTI 2, M. BACIARELLO 1 Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74: Anti-hyperalgesic drugs for protective analgesia Gabapentin, which binds to the alpha(2)delta subunit of the voltage-dependent calcium channel, is active in animal models of 'pathological' but not in models of 'physiological' pain M L Maddalena 2010

63 Canais de cálcio voltagem dependentes
gabapentina Canais de cálcio voltagem dependentes Trauma cirúrgico impede o influxo de cálcio  a liberação de neurotransmissores Pico de concentração sanguínea 3h após ingestão Não é metabolizada pelo fígado, excretada pela urina em 5-9hs Sem interações conhecidas com outras drogas Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg Jun;104(6): , table of contents. The mechanism of action of gabapentin and its successor, pregabalin is likely mediated by binding to the 21 subunits of the presynaptic voltage-gated calcium channels, which are upregulated in the dorsal root ganglia and spinal cord after surgical trauma. Gabapentin may produce antinociception by inhibiting calcium influx via these channels, and subsequently inhibiting the release of excitatory neurotransmitters (e.g., substance P, calcitonin gene-related peptide) from the primary afferent nerve fibers in the pain pathway. Bioavailability of gabapentin varies inversely with dose. The peak plasma level is achieved 3 h after ingestion of a single 300 mg capsule. Gabapentin is not metabolized and is eliminated unchanged in the urine with an elimination half-life of 5–9 h. Because of the lack of hepatic metabolism and low protein binding, gabapentin has no known clinically relevant drug interactions (3). However, gabapentin has saturable absorption within the usual dosing. Pregabalin has a more favorable pharmacokinetic profile, including dose-independent absorption (4,5). Gabapentin has antiallodynic and antihyperalgesic properties with only a minor effect on normal nociception (6). It reduces the hyperexcitability of dorsal horn neurons induced by tissue injury (7,8). Central sensitization of these neurons is important in chronic neuropathic pain, but also occurs after trauma and surgery. Reduction in central sensitization by an antihyperalgesic drug like gabapentin may reduce acute postoperative pain. Gabapentin may also prevent opioid tolerance (9). Both gabapentin and pregabalin have anxiolytic properties (10 –13). M L Maddalena 2010

64 gabapentina Anti alodínica e antihiperalgesica
 sensibilização de neurônios centrais Evita a tolerância aos opióides Ansiolítica pregabalina Início mais rápido Menores efeitos indesejáveis Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg Jun;104(6): , table of contents. The mechanism of action of gabapentin and its successor, pregabalin is likely mediated by binding to the 21 subunits of the presynaptic voltage-gated calcium channels, which are upregulated in the dorsal root ganglia and spinal cord after surgical trauma. Gabapentin may produce antinociception by inhibiting calcium influx via these channels, and subsequently inhibiting the release of excitatory neurotransmitters (e.g., substance P, calcitonin gene-related peptide) from the primary afferent nerve fibers in the pain pathway. Bioavailability of gabapentin varies inversely with dose. The peak plasma level is achieved 3 h after ingestion of a single 300 mg capsule. Gabapentin is not metabolized and is eliminated unchanged in the urine with an elimination half-life of 5–9 h. Because of the lack of hepatic metabolism and low protein binding, gabapentin has no known clinically relevant drug interactions (3). However, gabapentin has saturable absorption within the usual dosing. Pregabalin has a more favorable pharmacokinetic profile, including dose-independent absorption (4,5). Gabapentin has antiallodynic and antihyperalgesic properties with only a minor effect on normal nociception (6). It reduces the hyperexcitability of dorsal horn neurons induced by tissue injury (7,8). Central sensitization of these neurons is important in chronic neuropathic pain, but also occurs after trauma and surgery. Reduction in central sensitization by an antihyperalgesic drug like gabapentin may reduce acute postoperative pain. Gabapentin may also prevent opioid tolerance (9). Both gabapentin and pregabalin have anxiolytic properties (10 –13). M L Maddalena 2010

65 Gabapentinóides São eficazes na redução da dor pós-operatória
22 estudos, pacientes a 74 anos 786 receberam gabapentina, 99 receberam pregabalina São eficazes na redução da dor pós-operatória Diminuem o consumo de opióides Diminuem os efeitos adversos dos opióides pós cirurgia Inconclusivo sobre a dose ótima ( mg 1-2hs pré op) Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg Jun;104(6): , table of contents. Pain Clinic, Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland. Abstract BACKGROUND: Gabapentin and pregabalin have antiallodynic and antihyperalgesic properties useful for treating neuropathic pain. These properties may also be beneficial in acute postoperative pain. In this study we evaluated randomized, controlled trials examining the analgesic efficacy, adverse effects, and clinical value of gabapentinoids in postoperative pain. METHODS: A systematic search of Medline, PubMed, and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) databases yielded 22 randomized, controlled trials on perioperative administration of gabapentinoids for postoperative pain relief. RESULTS: Pain relief was better in the gabapentin groups compared with the control groups. The opioid-sparing effect during the first 24 h after a single dose of gabapentin mg, administered 1-2 h preoperatively, ranged from 20% to 62%. The combined effect of a single dose of gabapentin was a reduction of opioid consumption equivalent to 30 +/- 4 mg of morphine (mean +/- 95% CI) during the first 24 h after surgery. Metaregression analysis suggested that the gabapentin-induced reduction in the 24-h opioid consumption was not significantly dependent on the gabapentin dose. Gabapentin reduced opioid-related adverse effects, such as nausea, vomiting, and urinary retention (number-needed-to-treat 25, 6, and 7, respectively). The most common adverse effects of the gabapentinoids were sedation and dizziness (number-needed-to-harm 35 and 12, respectively). CONCLUSIONS: Gabapentinoids effectively reduce postoperative pain, opioid consumption, and opioid-related adverse effects after surgery. Conclusions about the optimal dose and duration of the treatment cannot be made because of the heterogeneity of the trials. Studies are needed to determine the long-term benefits, if any, of perioperative gabapentinoids. 1909 patients were studied, 786 received gabapentin, and 99 received pregabalin (30). The patients’ ages ranged from 18 to 74. Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, Kalso E. Do surgical patients benefit from perioperative gabapentin/pregabalin? A systematic review of efficacy and safety. Anesth Analg Jun;104(6): M L Maddalena 2009

66 StraubeS, Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev May 12;5:CD008183 370 pacientes, dose mg, superior mas sem relevância clínica Clarke H, Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain, opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand Sep;53(8): 126 pacientes, dose 600mg, pré ou pós-operatório Dauri M Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management. A systematic-narrative review of the recent clinical evidences. Curr Drug Targets Aug;10(8): 2347 pacientes, diminui dor e consumo de opióides, comparação com outras medicações?  Clivatti J Review of the use of gabapentin in the control of postoperative pain. Rev Bras Anestesiol Jan-Feb;59(1):87-98. 2066 pacientes, dose 300 a 1200mg pré, mg pré e pós Acta Anaesthesiol Scand Sep;53(8): Epub 2009 Jun 30. Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain, opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty. Clarke H, Pereira S, Kennedy D, Andrion J, Mitsakakis N, Gollish J, Katz J, Kay J. Department of Anesthesia and Pain Management, Toronto General Hospital, Acute Pain Research Unit, Toronto, ON. Abstract BACKGROUND: Gabapentin (GPN) is effective in reducing post-operative pain and opioid consumption, but its effects with regional anesthesia for total hip arthroplasty (THA) are not known. We designed this study to determine whether (1) gabapentin administration reduces pain and opioid use after THA using a multimodal analgesic regimen including spinal anesthesia; (2) pre-operative administration of gabapentin is more effective than post-operative administration. METHODS: After REB approval and informed consent, 126 patients were enrolled in a double-blinded, randomized-controlled study. Patients received acetaminophen 1 g per os (p.o.), celecoxib 400 mg p.o. and dexamethasone 8 mg intravenously, 1-2 h pre-operatively. Patients were randomly assigned to one of three treatment groups (G1: Placebo/Placebo; G2: GPN/Placebo; G3: Placebo/GPN). Patients received gabapentin 600 mg (G2) or placebo (G1 and G3) 2 h before surgery. All patients had spinal anesthesia [15 mg (3cc) of 0.5% hypobaric bupivacaine with 10 microg of fentanyl]. In the post-anesthetic care unit, patients received gabapentin 600 mg (G3) or placebo (G1 and G2). On the ward, patients received acetaminophen 1000 mg p.o. q6h, celecoxib 200 mg p.o. q12h and a morphine PCA device. Patients were interviewed 6 months post-surgery to determine the incidence and severity of chronic post-surgical pain. RESULTS: Mean+/-SD cumulative morphine (mg) consumption (G1=49.4+/-24.8, G2=47.2+/-30.1 and G3=56.1+/-38.2) at 48 h and pain scores at 12, 24, 36 and 48 h post-surgery were not significantly different among the groups [G1 (n=38), G2 (n=38) and G3 (n=38)]. Side effect profiles were similar across groups. Six months after surgery, the number of patients who reported chronic post-surgical pain (G1=10, G2=12 and G3=9) and the severity of the pain (G1=4.2+/-2.9, G2=4.1+/-2.2 and G3=4.9+/-2.2) did not differ significantly among the groups (P>0.05). CONCLUSIONS: A single 600 mg dose of gabapentin given pre-operatively or post-operatively does not reduce morphine consumption or pain scores in hospital or at 6 months after hip arthroplasty within the context of spinal anesthesia and a robust multimodal analgesia regimen. M L Maddalena 2009

67 Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca
Clonidina α2 agonista Pré medicação 3-5 µg/kg VO + 0,2mg/24hs transdérmico dor em cirurgias de joelho e prostatectomia Macres S M, Moore P G, Fishman S M “Acute Pain Management” em: Clinical Anesthesia sixth edition Barash P G, Cullen B F, Stoelting R K, Chalan M K, Stock M C,Eds, Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2009, pg 1486 Alves T C A, Braz J R C, Costa V A “Agonistas α2 – Adrenérgicos” em Dor Pós Operatória Eds: Cavalcanti I L, Gozzani J L, Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2004 pg 131 Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca M L Maddalena 2010

68 Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca
Clonidina Espinhal µg (1µg/kg) tempo do bloqueio Peridural: alta solubilidade doses ≈ sistêmicas dose única isolada 8-10µg/kg dose única associada 2-4µg/kg contínua 10-50µg/h Alves T C A, Braz J R C, Costa V A “Agonistas α2 – Adrenérgicos” em Dor Pós Operatória Eds: Cavalcanti I L, Gozzani J L, Sociedade Brasileira de Anestesiologia Rio de Janeiro 2004 Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca M L Maddalena 2010

69 lidocaina 1.5 mg /kg + infusão 2 mg /kg/h no intra operatório
Lidocaina Venosa lidocaina 1.5 mg /kg + infusão 2 mg /kg/h no intra operatório dor íleo (tempo para eliminação de flatos e defecação) fadiga tempo de internação Sem alterações nos marcadores endocrinometabólicos Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL Acute rehabilitation program after laparoscopic colectomy using intravenous lidocaine. Acta Chir Belg Feb;105(1):53-8. Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, Joris JL Intravenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology Jan;106(1):11-8; discussion 5-6. Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br J Surg Nov;95(11): C. P. Kuo1, S. W. Jao2, K. M. Chen3, C. S. Wong1, C. C. Yeh1, M. J. Sheen and C.T. Wu1 Comparison of the effects of thoracic epidural analgesia and i.v. infusion with lidocaine on cytokine response,postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery British Journal of Anaesthesia 97 (5): 640–6 (2006) Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL Acta Chir Belg Feb;105(1):53-8. Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, Joris JL Anesthesiology Jan;106(1):11-8 Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F Br J Surg Nov;95(11): M L Maddalena 2010

70 quetamina Antagonista do receptor NMDA
Hiperalgesia dos agonistas do receptor µ (remifentanil) Peri operatório dose de ataque 0,5mg/kg µg/kg/min Em pacientes resistentes à morfina: 0,05mg/kg/h G. FANELLI 1, M. BERTI 2, M. BACIARELLO 1 Updating postoperative pain management:from multimodal to context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74: Anti-hyperalgesic drugs for protective analgesia Ketamine, is the most commonly used antihyperalgesic drug. It acts as an antagonist of NMDA receptors and may reduce the intensity of hyperalgesia following rapid μ opioid receptor stimulation by short-acting agonists such as remifentanil and, to a lesser extent, sufentanil and fentanyl. Perioperative administration of 2-10 μg/kg/min following a loading dose of 0.5 mg/kg decreases hyperalgesia and allodynia after thoracic and abdominal surgery,10, 11 although doses may vary depending on the overall duration and amount of exposure to short-acting opioids. Dextromethorphan has a similar mechanism of action with a lower affinity for the NMDA receptor. Following oral administration, it is rapidly absorbed from the gut and crosses the blood-brain barrier. A systematic review of perioperative dextromethorphan treatment for acute post-surgical pain concluded that the drug was a safe potential adjunct to classical opioid-based analgesia, but the results were inconsistent.12 M L Maddalena 2010

71 quetamina Bell RF, Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev Jan 25;(1):CD 2240 pacientes, doses subanestésicas, reduz o consumo de morfina nas primeiras 24hs e diminui as náuseas e vômitos Neuroapoptose em animais – neurotóxica? Curr Opin Anaesthesiol Jun 4. [Epub ahead of print] Wherefore ketamine? Persson J. Department of Clinical Science, Intervention and Technology, Karolinska Institutet, Huddinge, Stockholm, Sweden. M L Maddalena 2010

72 Hérnia Inguinal PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org
Pré / intra operatório: Anestesia local ± sedação ou anestesia geral em combinação com técnicas anestésicas locais (bloqueio do nervo inguinal/ bloqueio de campo/infiltração) M L Maddalena 2010

73 Hérnia Inguinal PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org
Não recomendado: Peridural Raque Clonidina, corticosteroide, gabapentina, quetamina Infusão contínua da incisão com anestésico local Infiltração da ferida com AINEs, clonidina ou opióides AINEs tópicos M L Maddalena 2010

74 Artroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management Anestesia geral + bloqueio de n femoral pré op Raquianestesia + bloqueio de n femoral pré op Raquianestesia + opióide espinhal (não recomendado com primeira escolha devido ao maior potencial de efeitos adversos) M L Maddalena 2010

75 Opióide Intra articular E Kalso No pain, no gain: clinical excellence and scientific rigour – lessons learned from IA morphine Pain : Morfina 5mg Injetada ao final da cirurgia antes da retirada do artroscópio Alívio de mais de 30% na dor nas primeiras 24hs pós op M L Maddalena 2010

76 Tratamento dor pós-operatória
Bloqueios espinhais Infecção Efeitos adversos Instabilidade hemodinâmica Sintomas neurológicos transitórios Cefaléia pós-punção Hematoma espinhal Wheatley RG, Schug SA, Watson D: Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br J Anaesth 87:47–61, 2001. Nielsen KC, Steele SM: Management of outpatient orthopedic surgery. Current Opinion in Anesthesiology 14:611–616, 2001. Greengrass RA: Regional anesthesia for ambulatory surgery. Anesthesiol Clin North America 18:341–353, 2000. Haward Hideo M L Maddalena 2010

77 Vantagens do bloqueio regional
Diminuição do sangramento Diminuição da trombose venosa profunda Menos deterioração das funções cerebrais e/ou respiratórias em pacientes de alto risco Eriksson BI: New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis. Seminars in Hematology 37(Suppl 5):7–9, 2000. Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Deep vein thrombosis after total hip replacement: A comparison between spinal and general anaesthesia. J Bone Joint Surg 71B:181–185, 1989. Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia. Anesth Intens Care 17:136–143, 1989 Haward Hideo M L Maddalena 2010

78 Vias de administração não invasivas
PCA intra nasal com fentanil bolus de 25 mg, intervalo de 6 minutos, latência e efeito semelhante a 17,5 mg IV PCA transpulmonar fentanil livre e encapsulado em lipossomas para inalação e uso nas crises de dor aguda e como resgate. Fentanil transdérmico iontoforético aplica a droga através de corrente iontoforética acionada pelo paciente. Can J Anaesth Apr;47(4): Patient-controlled intranasal analgesia: effective alternative to intravenous PCA for postoperative pain relief. Toussaint S, Maidl J, Schwagmeier R, Striebel HW. Department of Anaesthesiology, Intensive Care Medicine and Emergency Medicine, Municipal Hospital Frankfurt-Höchst, Teaching Hospital of the J.W. Goethe-University, Frankfurt a.M., Germany. Yale J Biol Med March; 83(1): 11–25. Published online 2010 March. PMCID: PMC Copyright ©2010, Yale Journal of Biology and Medicine Recent Advances in Postoperative Pain Management Nalini Vadivelu, MD,a* Sukanya Mitra, MD,b and Deepak Narayan, MD M L Maddalena 2010

79 Analgésicos Tópicos Aloe Vera creme queimaduras, hemorroidectomia
Antinflamatórios oftalmologia, áreas cutâneas doadoras Quetamina, tramadol, morfina amigdalectomia M L Maddalena 2010

80 Queimaduras Resfriamento Opióides
Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pg 150-2 M L Maddalena 2010

81 Herpes Zoster Antivirais Amitriptilina em baixas doses
Bloqueios neuroaxiais e simpáticos Aspirina tópica Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pg 157 M L Maddalena 2010

82 Lesão Raquimedular aguda
Dor somática e neuropática Opióides Quetamina Estabilizadores de membrana (lidocaina IV) gabapentina Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pg 150 M L Maddalena 2010

83 Cefaléia Aguda não relacionada a trauma
Ameaça à vida: 1% (no setor de emergência) Idade > 50a Início abrupto e grande intensidade Febre Alterações visuais Hipertensão HIV Alterações neurológicas M L Maddalena 2010

84 Inflamação Neurogênica
M L Maddalena 2010

85 Cefaléias Primárias Tipo Tensional Neurovasculares M L Maddalena 2010

86 Tratamento Agudo não específico
Antieméticos Aspirina (900mg) Paracetamol (1000mg) AINEs Naproxeno ( mg) Ibuprofeno ( mg) Àcido mefenâmico (500mg) 1: Curr Pain Headache Rep Feb;13(1):75-81. Clinical aspects of perimenstrual headaches. Taylor FR. Park Nicollet Health Services, E-500 Meadowbrook Building, 6490 Excelsior Boulevard, Minneapolis, MN 55426, USA. Menstrual migraine (MM) is either pure, if attacks are limited solely during the perimenstrual window (PMW), or menstrually related (MRM), if two of three PMWs are associated with attacks with additional migraine events outside the PMW. Acute migraine specific therapy is equally effective in MM and non-MM. Although the International Classification of Headache Disorders-II classifies MM without aura, data suggest this needs revision. The studies on extended-cycle oral contraceptives suggest benefits for headache-prone individuals. Triptan mini-prophylaxis outcomes are positive, but a conclusion of "minimal net benefit compared to placebo" is not entirely unwarranted. In a 2008 evidence-based review, grade B recommendations exist for sumatriptan (50 and 100 mg), mefenamic acid (500 mg), and riza-triptan (10 mg) for the acute treatment of MRM. For the preventive mini-prophylactic treatment of MRM, grade B recommendations are provided for transcutaneous estrogen (1.5 mg), frovatriptan (2.5 mg twice daily), and naratriptan (1 mg twice daily). M L Maddalena 2010

87 Tratamento Agudo específico enxaqueca
Derivados do ergot ergotamina (1-2mg) Triptanos Sumatriptan ( mg) primeira opção Naratriptan (2.5mg) melhor tolerabilidade Naramig® Rizatriptan (10mg) Eletriptan(40-80mg) Almotriptan (12.5mg) Frovatriptan (2.5mg) M L Maddalena 2010

88 Dor aguda musculoesquelética
Antiinflamatórios orais ou tópicos Calor local Infiltração de pontos gatilho com anestésico local Infiltração subacromial com corticosteróides Infiltração peridural com cortocosteróides M L Maddalena 2010

89 Anemia Falciforme Crises vaso oclusivas dolorosas Espontâneas
Desidratação Infecção Mudança de temperatura Baixa oxigenação Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 M L Maddalena 2010

90 Dor Lombar Pernas Joelhos Braços Tórax Abdômen
Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 M L Maddalena 2010

91 tratamento Multidisciplinar
Oxigênio não altera a duração, número de locais dolorosos, nem o consumo de opióides AINEs ketorolaco não diminui a necessidade de opióides Opióides eficazes, infusão contínua melhor do que intermitente N2O NO Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (nível IV – série de casos) Acute Pain Management: Scientific Evidence – Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine 2005 pp M L Maddalena 2010

92 M L Maddalena 2010

93 Protocolo de Avaliação e tratamento da Dor
Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliação. M L Maddalena 2010

94 A avaliação (de responsabilidade do/a enfermeiro/a) deve levar em consideração:
1. localização, irradiação 2. início 3. fatores desencadeantes 4. características conforme descritas pelo paciente (cólica, constante, profunda, em queimação, em choque, etc.) 5. intensidade de acordo com escalas analógica visuais, descritivas verbais ou numéricas em repouso ao movimento 5. duração 6. sintomas associados (náusea, por ex) 7. fatores agravantes 8. efeitos sobre o sono 9. medicação analgésica atual 10. nível de sedação M L Maddalena 2010

95 As avaliações devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor. Os intervalos entre as avaliações podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhã, tarde, noite). As avaliações devem ser registradas como o quinto sinal vital no prontuário do paciente. M L Maddalena 2010

96 Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analógica (dor moderada na escala descritiva verbal) o/a enfermeiro/a comunica-se com o médico/a que então inicia ou modifica a prescrição analgésica. Dor incontrolável ou além do previsto para a situação é um alerta para a necessidade de reavaliação do diagnóstico e a consideração de novas causas para a dor (por exemplo, novo diagnóstico cirúrgico ou clínico, dor neuropática). M L Maddalena 2010

97 ____________________________________________________
Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com âncoras verbais em cada ponta: à esquerda ausência de dor, à direita pior dor possível. O paciente marca na linha a posição da sua dor e o valor corresponde à distância em milímetros da extremidade esquerda da linha. ____________________________________________________ Sem dor pior dor possível Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa, de 45 a 70 mm dor moderada, de 5 a 44 mm dor leve, de 0 a 5 ausência de dor. M L Maddalena 2010

98 Em caso de crianças, podem ser utilizadas as escalas pictoriais, as “carinhas”, onde as crianças podem reconhecer a intensidade da sua dor. Sem dor dói um pouco dói mais dói mais ainda dói muito demais M L Maddalena 2010

99 3. escala descritiva verbal
2. escala numérica O paciente dá verbalmente um grau à sua dor em uma escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausência de dor e 10 à pior dor possível. 3. escala descritiva verbal O paciente classifica sua dor de acordo com os termos: ( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( ) dor intensa A escala descritiva verbal é menos acurada que a escala visual analógica mas é rápida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos, nos deficientes visuais e em algumas crianças. M L Maddalena 2010

100 4. escala de sedação O = nenhuma 1 = leve (ocasionalmente sonolento, facilmente despertável) 2 = moderada (frequentemente sonolento, facilmente despertável) 3 = grave (sonolento, difícil de despertar) S = sono normal (fácil de despertar) M L Maddalena 2010

101 5. Algoritmo para tratamento da dor na RPA
M L Maddalena 2010

102 6. Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internação
M L Maddalena 2010

103 M L Maddalena 2010

104 Educação do Paciente M L Maddalena 2010