Jorge Paulo Strogoff de Matos CDR- Clínica de Doenças Renais, RJ

Apresentação em tema: "Jorge Paulo Strogoff de Matos CDR- Clínica de Doenças Renais, RJ"— Transcrição da apresentação:

1 Jorge Paulo Strogoff de Matos CDR- Clínica de Doenças Renais, RJ
Adequação em Diálise: Além do Estudo HEMO Jorge Paulo Strogoff de Matos CDR- Clínica de Doenças Renais, RJ

2 Esquema de hemodiálise em seus primórdios, Seattle (EUA)
1/ semana – 24 h 2/ semana – 12 a 14 h 3/ semana – 6 a 8 h

3 National Cooperative Dialysis Study
TAC BUN (mg/dL) N= ~ ~100 4.5 – I II Time (h) 2.5 – III IV “ = ” P= 0.06  P <0.0001 Lowrie et al. NEJM 1981

4 Análise post-hoc dos dados do NCDS
K= depuração (ml/min) T= Tempo (min) V= VD de uréia (ml) K × T V Resultados Kt/V <0,8 = Má evolução Kt/V 0,8 a 0,9 = Discreto benefício adicional Conclusão Kt/V ≥1,0 = HD adequada Gotch, Sargent. KI 1985

5 Guidelines for Hemodialysis Adequacy - NKF K/DOQI Guidelines 2000 -
“ the treatment time can be calculated easily as follows: [(Desired Kt/V)(Urea Volume, L)/(K, L/min)] = Treatment time, min Example: [(1.4)(35/.250)] = 196 minutes ” “ the duration of hemodialysis should not be permitted to fall below a particular threshold value (<2.5 hours).” “ the Work Group recommends hemodialysis three times per week for all patients who require hemodialysis.” www. Kidney.org - K/DOQI Update 2000

6 HEMO Study N= 1846 Fluxo de Membrana ~ 1.05 ~25% ~25% 926 Baixo Alto
~ ~25% ~25% ~ ~25% ~25% N= 1846 Baixo Alto eKt/V Eknoyan et al. NEJM 2002

7 Patients surviving (%)
HEMO Study 100 90 80 70 60 50 40 Standard dose High dose Patients surviving (%) 6 854 857 12 759 753 18 630 637 24 524 538 30 451 470 36 382 399 42 315 327 48 253 266 54 197 219 60 149 166 Mo. of follow-up NO. AT RISK Standard dose High dose Eknoyan et al. NEJM 2002

8 HEMO Study Depner et al. KI 2004 Mulheres Homens
Dose alta vs. Dose baixa RR morte 0,81 (IC 95% 0,67-0,97); P= 0,02 Homens Dose alta vs. Dose baixa RR morte 1,16 (IC 95% 0,94-1,43); P= 0,16 Depner et al. KI 2004

9 Associação entre Kt/V e risco de mortalidade em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)
Matos et al. JBN 2006

10 Associação entre Kt/V e risco de mortalidade em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)
Perfil da população selecionada (N= 2495) Idade (anos) ,3 ± 15,3 Homens (%) % Diabetes (%) % Tempo em HD (anos) ,2 ± 3,9 IMC (Kg/m2) ,1 ± 4,4 Membrana alto fluxo (%) % Albumina (g/dl) ,8 ± 0,3 Matos et al. JBN 2006

11 Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de eKt/V entre os homens
1,05 - 1,26 1,26 - 1,36 1,36 - 1,47 >1,47 Matos et al. JBN 2006

12 Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de eKt/V entre as mulheres
1,05 - 1,46 1,46 - 1,56 1,58 - 1,71 >1,71 Matos et al. JBN 2006

13 RR ajustado de mortalidade no Brasil, de acordo com o eKt/V (N= 2.495)
1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Ref. (Intervalo de confiança de 95%) RR de Mortalidade Mulheres Homens Q Q Q Q4 Homens 1,05 - 1, ,26 - 1, ,36 - 1, >1,47 Mulheres 1,05 - 1, ,46 - 1, ,58 - 1, >1,71 Matos et al. JBN 2006

14 Limitações do Kt/V uréia
Seria apropriado o ajuste da dose de diálise pelo V?

15 KT ajustado pela superfície corporal como medida da dose de diálise
 V = KT V V= Água corporal total (Fórmula de Watson) Exemplo: KT/V= 1,2 V= 36 litros KT= 48 litros Matos et al.

16 Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de KT (litros/1,73 m2)
<47,2 L/1,73 m2 <46,4 L/1,73 m2 Matos et al.

17 (Intervalo de confiança de 95%)
RR ajustado de mortalidade, de acordo com o quartil de KT(litros/1,73 m2) 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Ref. (Intervalo de confiança de 95%) RR de Mortalidade Mulheres Homens Q Q Q Q4 Homens <47, ,3 - 51, ,1 - 54, >54,9 Mulheres <46, ,4 - 50, ,3 - 54, >54,4 Matos et al.

18 (Intervalo de confiança de 95%)
RR ajustado de mortalidade, de acordo com o quartil de KT(litros/1,73 m2) 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Ref. (Intervalo de confiança de 95%) RR de Mortalidade Mulheres Homens Q Q Q Q4 Homens <47, ,3 - 51, ,1 - 54, >54,9 Mulheres <46, ,4 - 50, ,3 - 54, >54,4 eKT/V (homens) 1,180, ,310, ,400, ,570,12 eKT/V (mulheres) 1,330, ,520, ,640, ,820,10 Matos et al.

19 Curvas de sobrevida, de acordo com o valor de KT (litros/1,73 m2)
Matos et al.

20 Limitações do Kt/V uréia
K e T têm o mesmo “peso” Exemplo: K: 140 ml/min e T: 6h = K: 280 ml/min e T: 3h

21 Mortalidade nos pacientes em diálise no Japão, Europa e EUA: DOPPS
RR ajustado de mortalidade por continente COMPARAÇÕES RR P EUA vs. Japão <0.0001 Europa vs. Japão <0.0001 EUA vs. Europa <0.0001 Goodkin et al. JASN 2003

22 Tempo de HD e o risco de mortalidade Haemodialysis time (hour)
4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 *** * 4.10 3.94 *P<0.05 **P<0.01 ***P<0.001 Relative risk of death *** 1.68 *** ** N.S N.S 0.77 0.87 Ref. Haemodialysis time (hour) Shinzato et al. NDT 1997

23 O que seria uma HD adequada?
Adequado (adj.): razoável; aceitável; bom apenas o suficiente. Ex: seu trabalho está adequado, mas estou certo de que você poderia fazer melhor.

24 O que seria uma HD adequada?
Adequado (adj.): razoável; aceitável; bom apenas o suficiente. Ex: seu trabalho está adequado, mas estou certo de que você poderia fazer melhor. ÓTIMA RUIM

25 Kt/V > mínimo aceitável
O que seria uma HD adequada? Kt/V > mínimo aceitável

26 Ausência de desnutrição HD sem intercorrências
O que seria uma HD adequada? Kt/V > mínimo aceitável Ausência de desnutrição PA controlada Fósforo normal Ausência de anemia HD sem intercorrências Qualidade de vida Longa sobrevida

27 Ausência de desnutrição HD sem intercorrências
O que seria uma HD adequada? Kt/V > mínimo aceitável Ausência de desnutrição PA controlada Fósforo normal Ausência de anemia HD sem intercorrências Qualidade de vida Longa sobrevida + HD ótima

28 HD Convencional 44 h 44 h 68 h 300 200 100 S T Q Q S S D S T
Cl. uréia (ml/min) 44 h 44 h 68 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

29 HD Convencional Bleyer et al. Kidney Int 1999 Pecentage of deaths
20 15 10 5 20 15 10 5 Pecentage of deaths Pecentage of deaths Su M Tu W Th F Sa Su M Tu W Th F Sa Day of the week Day of the week Distribution of deaths according to day of the week for hemodialysis patients. Symbols are: cardiac arrest; all cardiac; control. Distribution of deaths according to day of the week for peritoneal dialysis patients. Symbols are: cardiac arrest; all cardiac; control. Bleyer et al. Kidney Int 1999

30 ERA-EDTA Registry 2004 Annual Report
Probabilidade de sobrevida ajustada para idade, sexo e diagnóstico Tratamento Sobrevida (%) HD Tx DV Tx DC 1 ano 87,8 93,5 88,9 2 anos 77,2 91,7 85,8 5 anos 49,2 84,4 75,9

31 Dose de diálise no Estudo HEMO
Standard-Dose K= 218 ml/min T= 3h:10’ 300 200 100 Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T

32 Dose de diálise no Estudo HEMO
Standard-Dose K= 218 ml/min T= 3h:10’ High-Dose K= 251 ml/min T= 3h:39’ Diferença (+15%) 300 200 100 Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T

33 Indo além do Estudo HEMO Estudo Hemo = HD convencional
(~4 h – 3 x /semana)

34 HD em Tassin, França 44 h 44 h 68 h 300 200 100 S T Q Q S S D S T
Cl. uréia (ml/min) 44 h 44 h 68 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

35 HD em Tassin, França 40 h 40 h 64 h 300 200 100 S T Q Q S S D S T
Cl. uréia (ml/min) 40 h 40 h 64 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

36 HD em Tassin, França Idade inicial e sobrevida dos pacientes com 5, 10, 15 e 20 anos de diálise Sobrevida (%) Idade inicial (anos) <35 65 – 74 75 5 anos 88,8 86,0 84,1 68.4 48,7 29,4 10 anos 82,3 74,1 69,7 45,2 34,1 6,5 15 anos 74,6 60,9 48,8 17,8 4,4 20 anos 69,7 39,8 24,9 - Laurent, Charra. NDT 1998

37 HD Noturna, Toronto, Canadá
300 200 100 Cl. uréia (ml/min) 44 h 44 h 68 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

38 HD Noturna, Toronto, Canadá
300 200 100 Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

39 HD Noturna, Toronto, Canadá
Mudanças nas principais variáveis em 3 anos (N= 28) Variáveis PAS (mmHg) PAD (mmHg) Drogas (por pac.) IMVE Hb (g%) EPO (UI/semana) Inicial 146 ± 20 84 ± 15 1,8 147 ± 42 10,7 ± 1,3 10372 ± 8065 Final 122 ± 13 * 74 ± 12 * 0,3 * 114 ± 40 * 11,8 ± 1,6* 8090 ± 6832 *P<0,05 Adaptado de Chan et al. KI 2002

40 HD Noturna, Toronto, Canadá
Kim et al. AJKD 2003

41 HD Diária de Curta Duração
300 200 100 Cl. uréia (ml/min) 44 h 44 h 68 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

42 HD Diária de Curta Duração
300 200 100 Cl. uréia (ml/min) S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

43 HD Diária de Curta Duração
60 50 40 30 20 10 Uréia depurada (g) Tempo (min)

44 HD Diária de Curta Duração
60 50 40 30 20 10 Uréia depurada (g) Tempo (min)

45 HD Diária de Curta Duração
* * * Hematócrito (%) * * P<0,05 vs. Pré * * * * Fósforo (mg/dl) * * * * Albumina (g/dl) Adaptado de Lugon et al. Hemodial Int 2005

46 HD Diária de Curta Duração
Martins Castro et al. NDT 2005

47 HD Diária de Curta Duração
Mean left ventricular mass index at baseline and 12-mo follow-up. 210 190 170 150 130 110 90 70 50 Baseline 12 Month LVMI (g/m2) SDHD CHD N= N= 51 Ayus et al. JASN 2005

48 HD 4/Semana 44 h 44 h 68 h 300 200 100 S T Q Q S S D S T
Cl. uréia (ml/min) 44 h 44 h 68 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

49 HD 4/Semana 44 h 44 h 20 h 44 h 300 200 100 S T Q Q S S D S T
Cl. uréia (ml/min) 44 h 44 h 20 h 44 h S T Q Q S S D S T Volemia, K+, acidose... S T Q Q S S D S T

50 Experiência de 2 anos com HD 4/semana
(seleção “negativa” de pacientes) 14 pacientes 43% DM 62 (25-77) anos Desfechos: Desistência 1 Óbito 1 Matos et al.

51 O que seria uma HD adequada (razoável)?
KT/V baixo = HD ruim ÓTIMA KT/V alto = Bom começo RUIM

52 O que seria uma HD adequada (razoável)?
Tempo 12 horas/ semana Freqüência 3x/ semana = KT >48 L/1,73 m2 Sem  PA pré   PA per/pós Fósforo normal (com ou sem quelantes) Ausência de desnutrição 3,6/ semana eKt/V 4,8/ semana

53 Muito obrigado!