TUBERCULOSE.

TUBERCULOSE

TUBERCULOSE - Diagnóstico
Doença Pulmonar Ativa Pesquisa bacteriológica É método prioritário Permite identificar o paciente bacilífero (principal fonte de infecção) Ele compreende: Detecção do bacilo Isolamento da micobactéria Identificação da espécie e/ou do complexo isolado Sensibilidade aos medicamentos

Doença Pulmonar Ativa Pesquisa bacteriológica Técnica de baciloscopia Baciloscopia positiva = a bacilos/ml coloração pelo método de Ziehl-Neelsen Técnica de fluorescência com auramina Meios de cultura Löwenstein-Jensen (sólido) Middlebrook 7H10 e 7H11 Middlebrook 7H9 e 7H12 (líquidos)

Indicações para realização de cultura Casos pulmonares suspeitos e negativos à baciloscopia Espécimes paucibacilares e extrapulmonares Todo espécime de pacientes HIV + ou com AIDS Todos os casos de retratamento após falência bacteriológica ao esquema RHZ, recidiva de doença, reinício após abandono Suspeita de resistência às drogas Suspeita de micobacteriose não tuberculosa

Doença Pulmonar Ativa Pesquisa bacteriológica Testes de identificação Análise morfológica das colônias Testes bioquímicos Testes químicos Testes moleculares Testes de sensibilidade aos medicamentos Método das proporções em meio Löwenstein-Jensen Métodos automatizados: BACTEC – MGIT960

Recomenda-se a realização de cultura com identificação e testes de sensibilidade com metodologia já validada em eficácia e custo-efetividade, para todos os casos de retratamento da TBC e na investigação de casos suspeitos de TBC resistente, basaeados em dados epidemiológicos locais e na evolução clínica do paciente: persistência de baciloscopia positiva no 4° mês de tratamento ou nova positivação das baciloscopias nos controles mensais.

Doença Pulmonar Ativa Estudo radiológico É método auxiliar Indicações: Sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia Contatos de pacientes bacilíferos, de todas as idades, intradomiciliares ou institucionais, com ou sem sintomatologia respiratória Suspeitos de tuberculose extrapulmonar Infectados pelo HIV ou com AIDS

Doença Pulmonar Ativa Outros métodos Escarro induzido Broncoscopia com LBA e/ou biópsia transbrônquica Tomografia computadorizada de tórax Técnicas de biologia molecular Testes sorológicos Testes bioquímicos

Tuberculose Pleural Punção pleural e análise de líquido é indispensável Proteína líquido pleural / proteína sérica > 0,5 DHL líquido pleural / DHL sérica > 0,5 DHL líquido pleural > 2/3 do limite superior do valor normal sérico Aspecto amarelo turvo N° leucócitos variável; predomínio linfocitário Sensibilidade máxima da baciloscopia = 5% Rendimento da cultura do líquido: 10% a 35% Rendimento da cultura com fragmento pleural: 40% a 65%

Tuberculose Pleural Baciloscopia ou cultura para micobactéria no escarro são positivas em 30% a 60% dos casos Exame histopatológico está sempre indicado; tem sensibilidade de até 85% Granuloma completo com células epitelióides e gigantes envolvendo área central com material eosinofílico acelular Granuloma incompleto com vários tipos celulares, sem caseificação Prova tuberculínica é quase sempre positiva Dosagem deADA > 40 UI/l

Tuberculose Pleural É aceitável o início da terapêutica anti-TBC, com acompanhamento clínico, diante da combinação de: História clínica sugestiva Líquido pleural exsudativo Citometria quantitativa do líquido pleural com predomínio de linfócitos (>75%) Citologia do líquido pleural negativa para células neoplásicas ADA > 40 UI/l

Tuberculose ganglionar periférica Diagnóstico anatomopatológico Biópsia Punção aspirativa Granuloma, geralmente com necrose caseosa e infiltrado histiocitário de células multinucleadas Material deve ser enviado para a realização de baciloscopia e cultura para micobactérias

Meningoencefalite tuberculosa Exame do líquor Pleocitose, raramente > 500/mm3 Predomínio linfomononuclear Hiperproteinorraquia Hipoglicorraquia, geralmente < 40mg% Bacterioscopia geralmente negativa Cultura positiva em 15% dos casos Aspecto límpido e hipertenso Dosagem de ADA: não validada Tomografia computadorizada Hidrocefalia Edema cerebral Espessamento da meninge basal Pequenos infartos parenquimatosos

Tuberculose de vias urinárias Exame da urina Baciloscopia raramente positiva Cultura no meio de Löwenstein-Jensen é o teste mais importante Amostras matinais Volume total da urina Mínimo de cinco amostras em dias consecutivos Dosagem de ADA e testes de amplificação de ácido nucleico: não validados

Tuberculose de vias urinárias Exames radiológicos Estenose ureteral (junção ureteropiélica e ureterovesical) Perda de flexibilidade do ureter Baqueteamento calicial com hidronefrose Calcificações no parênquima renal Diminuição do tamanho da bexiga e de sua capaciadae de distensão Cistoscopia Possibilita a realização de biópsia da mucosa da bexiga Biópsia renal Baixa sensibilidade por acometimento focal

Tuberculose disseminada Diagnóstico depende dos locais de acometimento Hemocultura deve ser sempre utilizada

TUBERCULOSE - Tratamento
Esquemas preconizados no Brasil RHZE (2RHZE / 4RH) – diário por seis meses Todas as formas pulmonares Formas extra-pulmonares, exceto meningoencefalite Todas as idades Co-infecção com HIV / AIDS RHZE (2RHZE / 7RH) – diário por nove meses Meningoencefalite tuberculosa SEEtZ (3SEEtZ / 9EEt) – por doze meses Falência bacteriológica aos esquemas anteriores

TUBERCULOSE: tratamento
Objetivos: Eliminar os bacilos rapidamente Prevenir emergência de cepas resistentes Eliminar bacilos persistentes pra prevenir recidivas da doença

liquefação do “caseum”
Mycobacterium tuberculosis: ciclo pato-biológico e populações bacilares alvéolo macrófago FASE INTRACELULAR Dentro dos macrófagos < 105 bacilos inflamação inicial FASE EXTRACELULAR “Caseum” sólido necrose caseosa liquefação do “caseum” caverna ativa ≥ 105 bacilos D I S E M N A Ç Ã O baixa multiplicação alta multiplicação

Mycobacterium tuberculosis: características
Aeróbio estrito Multiplicação lenta Mutantes resistentes Populações bacilares de acordo com replicação: Bacilos de multiplicação lenta → intracelular Bacilos de multiplicação intermitente / lenta → extracelular, áreas com inflamação aguda Bacilos de multiplicação ativa → paredes das cavitações Bacilos dormentes ou latentes (têm crescimento desconhecido)

Mycobacterium tuberculosis: resistência
Ocorre por mutações genéticas Independe de exposição às drogas Rifampicina = 1 em 108 bacilos Isoniazida = 1 em 106 bacilos Estreptomicina = 1 em 106 bacilos Pirazinamida = 1 em 103 bacilos Etambutol = em 105 bacilos Resistência Natural Resistência Adquirida Ocorre por seleção de microorganismos Associa-se com tratamentos irregulares Resistência Primária Transmissão de bacilos selecionados por resistência Adquirida para pacientes sem tratamento anterior

liquefação do “caseum”
Mycobacterium tuberculosis: ciclo pato-biológico, populações bacilares e atividade dos medicamentos alvéolo macrófago FASE INTRACELULAR Dentro dos macrófagos < 105 bacilos inflamação inicial FASE EXTRACELULAR “Caseum” sólido necrose caseosa liquefação do “caseum” caverna ativa ≥ 105 bacilos D I S E M N A Ç Ã O baixa multiplicação Drogas com boa atividade esterilizante alta multiplicação Drogas com boa atividade bactericida

Isoniazida Etambutol Rifampicina Drogas com boa atividade bactericida Pirazinamida: atividade bactericida inicial (2 semanas iniciais do tratamento) Rifampicina Pirazinamida Isoniazida Estreptomicina Drogas com boa atividade esterilizante Rifampicina + Pirazinamida: atividade esterilizante Durante os 2 meses iniciais do tratamento)

2 Fases: ATAQUE (1ª fase) Redução rápida da população bacilar Redução dos mutantes resistentes Eliminação de bacilos com resistência primária MANUTENÇÃO (2ª fase) Eliminação de bacilos persistentes Prevenção de recidivas

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