Projeto ICSAP Brasil Dezembro de 2011 INFLUÊNCIA DA OFERTA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NAS TENDÊNCIAS DAS INTERNAÇÕES HOSPITALARES NO BRASIL.

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1 Projeto ICSAP Brasil Dezembro de 2011 INFLUÊNCIA DA OFERTA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NAS TENDÊNCIAS DAS INTERNAÇÕES HOSPITALARES NO BRASIL

2 NESCON /UFMG Veneza Berenice de Oliveira - Coordenadora Maria Elmira Alfradique Maria Fernanda Lima Costa Maria Aparecida Turci Palmira de Fátima Bonolo ISC /UFBA Inês Dourado - Coordenadora Eduardo Mota Rosana Aquino Guadalupe Medina Renata Cunha Bárbara Laísa Alves Moura New York University James Macinko EQUIPES DE PESQUISA Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) Frederico C. Guanais Apoio: Ministério da Saúde/SAS/DAB; BID

3  Introdução e marco conceitual  Alguns resultados  Tendências  Fatores relacionados  Limitações e próximas etapas INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA (ICSAP)

4  Condições sensíveis à Atenção Primária são enfermedades cujas internações hospitalares deveriam ser evitadas ou reduzidas se os serviços de atenção básica fossem efetivos e acessíveis 1  Desenvolvido por John Billings como corolário do conceito de mortes evitáveis (início dos anos 90)  Propósito: um indicador de monitoramento do desempenho dos serviços da atenção primaria em saúde  Indicador usado principalmente em países de alta renda (e.g. USA, Canada, Reino Unido, Austrália, Espanha)  Evidências desses países sugerem que entre o total das internações:  Não evitável (~70%)  Sensível à atuação do sistema de saúde (~20%)  Evitável pela saúde coletiva/preventiva e outras intervenções ambientais (~10%) DEFINIÇÃO Fontes: 1. Alfradique, et al. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(6):1337-1349, jun, 2009 2. Crampton, 2004

5 Indivíduo que necessita de atenção à saúde Atenção primária Atenção resolutiva Pronto atendimento/ Hospitalização Atenção especializada Contexto Caraterísticas População Profissionais Serviços de saúde Sistema da saúde Políticas da saúde A AA1A1 B1B1 C B2B2 Fonte: Adaptado de Caminal e Casanova, 2003 A= atenção primária é porta de entrada; individuo tratado na atenção primária A 1 = atenção primária é porta de entrada; indivíduo referido pela atenção primária B 1 /B 2 = atenção primária não é porta de entrada para o serviço de saúde C= atenção primária não é capaz de resolver o problema (falta de acesso, capacidade, qualidade) MARCO CONCEITUAL

6 Desenvolvimento do marco conceitual Revisão sistemática da literatura Revisão e análise de outras listas ICSAB (nacionais e internacionais) 2+ reuniões de “experts” Consulta com SBMFC Consulta pública pelo MS Revisão final da lista Análise dos resultados e validação empírica da lista Portaria SAS nº 221/2008, de 17 de abril de 2008: Dispõe sobre a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária. DESENVOLVIMENTO DA LISTA DE CONDIÇÕES SENSÍVEIS À APS NO BRASIL Alfradique, et al. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 25(6):1337-1349, jun, 2009

7 LISTA BRASILEIRA DE ICSAP

8 OBJETIVO  Avaliar a influência da oferta dos serviços de saúde (Programa de Saúde da Família) nas tendências das ICSAP no Brasil, de 1999 a 2007

9 MODELO TEÓRICO DOS DETERMINANTES DAS ICSAP E OUTROS EFEITOS DAS TRAJETÓRIAS NOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE Características populacionais Necessidades de serviços de saúde Características demográficas Características sócio-econômicas Contexto Nacional Políticas Federais Organização do Sistema Nacional Financiamento do Sistema de Saúde Contextos: Municipal e Estadual População Políticas públicas Economia Desigualdades Características do Sistema de Saúde Oferta de serviços de saúde (acolhimento, profissionais de saúde, consulta médica especializada, leitos hospitalares) Atenção primária – Atenção secundária Resultados / Efeitos - Problemas resolvidos - ICSAP - outras hospitalizações - mortalidade hospitalar Programa de Saúde da Família (ESF) Acesso – Utilização - Qualidade

10 METODOLOGIA  Estudo ecológico, longitudinal com os 5561 municípios e regiões brasileiros como unidade de análise, de 1999 a 2007;  Dados foram coletados do SIH/SUS, IBGE (população residente nos municípios);  Cobertura do PSF foi considerada para cada ano e município (Departamento de Atenção Básica);  Número de equipes de sáude da família em cada Estado por número médio de inscritos no programa (3500 pessoas por equipe), dividido pela população de cada Estado – percentual e usado como quintis  Para as internações, utilizou-se a lista brasileira de ICSAP, demais causas e total de internações;

11 MÉTODOS  Estudo ecológico, longitudinal com os 5561 municípios e regiões brasileiros como unidade de análise, de 1999 a 2007;  Experimento natural: adotação e expansão do PSF variam entre municípios.  Como temos unidades de analise repetidas (1999-2007), usamos modelos de painel com efeitos fixos (também controla o fato de que todo município começa com valores diferentes para a variável dependente- taxa de internação)  Análise de regressão binomial negativa usando modelos de efeitos fixos ajustados por variáveis sócio-demográficas e econômicas e de acesso a serviços de saúde para cada município;  Contraste causal: comparar os determinantes das taxas ICSAP com os determinantes das taxas de internação por outras causas (não-ICSAP) 11

12 DADOS  Numerador: AIH: Condições ICSAP (e as demais causas excluindo partos), usando códigos CID-10 e as variáveis: idades, sexo, estado e município de residência  Variáveis dependentes:  Taxas ICSAP por 10.000 habitantes na microrregião (e município) ajustadas por sexo e idade  Taxas não-ICSAP por 10.000 habitantes na microrregião (e município) ajustadas por sexo e idade  Taxas de doenças crônicas da lista ICSAP por 10.000 habitantes no município, ajustadas por sexo e idade  Variáveis de controle (IBGE, censo, IPEA): renda/capita, agua, analfabetismo, plano de saúde, média consultas médicas anuais/capita, mortalidade precoce, anos (dummy)  Estimativas da população e distribuição por sexo e faixa etária: projeções do IBGE e CEDEPLAR

13 COBERTURA PSF: 30.000 EQUIPES EM 2009; ~100 MILHÕES DE USUÁRIOS >30,000 equipes 98 milhões de usuários (51% da população) Quase 30,000 médicos e enfermeiros e 225,000 agentes comunitários

14 EACH FHP TEAM MEMBER HAS SPECIFIC TASKS TO PREVENT, DETECT, AND MANAGE CHRONIC DISEASES PhysiciansNursesMedical Assistants Community Health Agents  Clinical consultations and care;  Confirm diagnosis, evaluate risk factors, identify comorbidities;  Request diagnostics if necessary;  Team strategies for patient education;  Refer to secondary and tertiary care  Yearly referrals for all diabetic patients to assess complications;  Work with patients on treatment goals (e.g. smoking, weight, blood pressure)  Assess risk factors, adherence, complications; referral to physician;  Community health promotion;  Individual and group activities for patients;  Establish strategies to promote adherence;  Prescribe exams established in clinical protocols;  Monitor medication of clinically stable individuals;  Manage MD referral schedule based on risk control, complications  Check blood pressure, weight, height and waist circumference;  Advise community on lifestyle, diet, physical activity;  Community education on CVD risk;  Schedule appointments;  Record information on medical records.  Manage referral requests for complementary exams;  Manage drug stock, request replacements, provide drugs in the absence of pharmacist.  Home visits  Provide community information on CVD risks and their prevention;  Identify and refer people with risk factors;  Monitor appointment compliance and return of test results;  Ask if the individual is following guidelines for diet, physical activity, weight control, smoking cessation, alcohol, Rx adherence;  Note in patient records: CVD diagnosis, risk factors. Source: Brazilian Ministry of Health

15 PHCSH AND NON-PHCSH RATES*, 1999-2007, BRAZIL *Excludes hospitalizations for births 22% reduction 6.6% reduction

16 TAXAS DE ICSAP POR ESTADO, 1999 E 2007 19992007 MG SP RJ AC AM PA MT RO MA TO GO MS BA PR RS SC AP RR PI CE ES RN PB PE AL SE RN PE AL SE PB * Age standardized rates per 10,000. Excludes hospitalizations for births. Source: Dourado et al. 2010 Fonte: Grupo ICSAP, 2009

17 TAXAS DE ICSAP E NÃO ICSAP, REGIÕES DO BRAZIL, 1999-2007

18 MUDANÇA PERCENTUAL ENTRE 1999 E 2007 NAS TAXAS DE ICSAP E NÃO ICSAP, < 80 ANOS POR REGIÕES

19 AVERAGE VALUES OF THE STUDY VARIABLES IN 1999 AND 2007 IN BRAZIL VariableDifference between 2007 and 1999 Total difference% change Population covered by the Family Health Program (%)44.03***340.00 Average household income per capita in reais adjusted by inflation) -17.18-11.03 Women > 15 years who cannot read or write (% of the state population) - 3.60***- 23.42 Households with per capita income below the poverty threshold (%) - 10.33***- 31.31 Households with internally piped water (% of the population) 8.01***10.29 Rate of private hospital beds per 10,000 inhabitants-7.49***-46.99 Rate of public hospital beds per 10,000 inhabitants2.89***35.50 Population covered by private health plans (% of the population) 2.79***27.62 Average number of medical consultations per inhabitant per year 1.30***619.19

20 REGRESSION MODELS FOR THE RELATIONSHIP BETWEEN FHP COVERAGE AND PHCSH ADMISSION RATE IN THE STATES OF BRAZIL, 1999 TO 2007 Model 2 control for age, sex, log income per capita, clean water, illiteracy among women >=15, health insurance, public and private hospital beds, medical consultations per capita, and year effects. ***p<0.0001 (Wald Test) VariablesModel 1Model 2 RR (IC95%)RR (95% CI) Population covered by the FHP 2 nd (19-32%) (vs. Quintile 1) 0.905***0.958*** (0.892,0.918)(0.944,0.972) 3 rd (33-48%) 0.927***0.966*** (0.912,0.942)(0.949,0.984) 4 th (49-64%) 0.884***0.992 (0.871,0.896)(0.972,1.013) 5 th (> 65%). States in the highest quintile of FHP coverage had an incidence of PHCSC admissions that was 21% lower than in states in the lowest quintile 0.792***0.952*** (0.776,0.808)(0.927,0.977)

21  Adotação e expansão do PSF não foi aleatória: está relacionada com características do próprio município  Microrregião: modelo de painel dinâmico que incorpora uma série de variáveis dependentes e independentes com desfasagens de 1 até 3 anos, que funcionam como variáveis instrumentais para toda variável endógena (Arellano-Bond) ICSAP it =  1 ICSAP it-n +  2 PSF it +  2 SES it +  4 Oferta it +  i + t + u it  Municipal: modelo de painel com efeitos fixos e variáveis instrumentais 1. Modelar determinantes da cobertura PSF em cada município (partido político do prefeito e decentralização fiscal em saúde). 2. Usar os valores preditos de cobertura PSF obtidos (instrumentados) na primeira equação em modelo binomial negativo do numero de internações ICSAP como variável dependente e outras variáveis de controles PSF it =  1 Prefeito it +  2 Decentralizacao it +  3 Demais it +  i + u it ICSAP it =  1 PSF it +  2 SES it +  3 Oferta it +  3 Demais it +  i + t + u it PROBLEMA: MEDIDA DE EXPOSIÇÃO À ATENÇÃO PRIMÁRIA É ENDÓGENO

22 COBERTURA PSF E TAXAS DE ICSAP, ADULTOS >20 ANOS-ANÁLISE DE PANEIS DINÂMICOS, 1999-2007 TodosHomensMulheres 20-59 anos 60-69 anos 70-79 anos PSF (v <25%) 25-49% -0.350.06-2.310.12-4.72-19.21 50-74% -3.46-2.72-6.24**-1.59-18.1*-41.21** 75-100% -10.73**-9.68***-14.16***-7.63***-33.92***-67.2*** Leitos/10.000 Públicos 0.00-0.02-0.060.120.54-2.21* Contratados 0.26**0.28***0.25**0.19**0.86**1.49** N3905 44633905 3347 Beta coefficients from dynamic panel models. All models control for log income per capita, clean water, illiteracy, health insurance, medical consultations per capita, premature mortality, and year effects. Dynamic models include 1- and 2-year lagged dependent variables and treat all variables except for income as endogenous. M1 and M2 tests for the first-order and second-order serial correlation in the first-differenced residuals and Sargan test of the over-identifying restrictions under the null of instruments’ validity (with two- step estimator) confirm assumptions of the dynamic panel model. Source: Macinko et al. AJPH 2011

23 COBERTURA PSF E TAXAS ICSAP, ADULTOS >20 ANOS, 1999-2007 Graphic presents beta coefficients. All models control for log income per capita, clean water, illiteracy, health insurance, medical consultations per capita, premature mortality, and year effects. Dynamic models include 1- and 2-year lagged dependent variables and treat all variables except for income as endogenous. M1 and M2 tests for the first-order and second-order serial correlation in the first-differenced residuals and Sargan test of the over-identifying restrictions under the null of instruments’ validity (with two-step estimator) all confirm assumptions of the dynamic panel model. Source: Macinko et al. AJPH 2011 *p<0.05

24 COBERTURA PSF E TAXAS DE NÃO-ICSAP, ADULTOS >20 ANOS, 1999-2007 TodosHomensMulheres 20-59 anos 60-69 anos 70-79 anos PSF (v <25%) 25-49% 5.551.411.1 5.714.011.58 50-74% 2.21-2.99-5.23 3.14-3.8-9.26 75-100% 1.2-5.21-4.91 4.96-12.15-3.72 Leitos /10.000 Públicos -0.48-0.43-0.87 -0.611.71.65 Contratados 0.95**0.72*1.13*** 0.99***1.18*1.45*** N 3905 44633905 3347 Beta coefficients from dynamic panel models. All models control for log income per capita, clean water, illiteracy, health insurance, medical consultations per capita, premature mortality, and year effects. Dynamic models include 1- and 2-year lagged dependent variables and treat all variables except for income as endogenous. M1 and M2 tests for the first-order and second-order serial correlation in the first-differenced residuals and Sargan test of the over-identifying restrictions under the null of instruments’ validity (with two- step estimator) confirm assumptions of the dynamic panel model. Source: Macinko et al. AJPH 2011

25 TAXAS PREDITAS AJUSTADAS DAS ICSAP, SEGUNDO % DE LEITOS HOSPITALARES PÚBLICOS E CONTRATADOS Source: Macinko et al. AJPH 2011 *Excludes hospitalizations for births Alta % de leitos contratados Baixa % de leitos Contratado s

26 NÚMERO DE ICSAP-DOENÇAS CRÔNICAS, BRASIL Source: Macinko, Dourado et al, Health Affairs, 2010

27 DISTRIBUIÇÃO DE ICSAP PARA DOENÇAS CRÔNICAS, BRASIL Source: Macinko, Dourado, et al, Health Affairs, 2010

28 COBERTURA PSF MUNICIPAL E ICSAP PARA DOENÇAS CRÓNICAS-ANÁLISE COM VARIÁVEIS INSTRUMENTAIS Results from Negative binomial regression of the number of hospitalizations per municipality with log population size as an offset. Regressions control for age, sex, hospital beds, water supply, literacy rates, log municipal income, and municipal and year fixed effects. FHP coverage estimated using left party mayor and percent municipal GDP spent on health and social services as instruments (R 2 = 0.15). Instrumented FHP variable transformed into quintiles. *Sem internações por partos Cobertura PSF mais alta Source: Macinko, Dourado, et al, Health Affairs, 2010 Cobertura mais baixa Menos Internações

29 COBERTURA PSF E INTERNAÇÕES PARA DOENÇAS CRÔNICAS SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMARIA, 1999-2006 Menos InternaçõesMais Internações Results from Negative binomial regression of the number of hospitalizations per municipality with log population size as an offset. Regressions control for age, sex, hospital beds, water supply, literacy rates, log municipal income, and municipal and year fixed effects. FHP coverage estimated using left party mayor and percent municipal GDP spent on health and social services as instruments (R 2 = 0.15). Instrumented FHP variable transformed into quintiles. Source: Macinko, Dourado, et al, 2010. Health Affairs

30 CONCLUSIONS Robust and universal approach to community-based primary health care can lower hospitalizations related to a number of preventable and chronic diseases  PHCSH rates declined by over 5 percent per year, independent of other factors  FHP expansion was associated with declines in PHCSH rates  Hospitalizations for the main chronic diseases fell by 24% for men and 30% for women.  FHP expansion was associated with declines for cardiovascular diseases, asthma, hypertension, and stroke. However, FHP expansion was associated with greater hospitalizations for diabetes (perhaps due to referrals and detection of uncontrolled cases)  Other health system factors were also related to PHCSH rates (such as private/non-profit hospital beds which were associated with higher hospitalization rates)

31 In children, gastroenteritis, pneumonias and asthma and In the elderly, congestive heart failure, gastroenteritis and stroke were the most common causes of PHCSH admissions.

32 STUDY LIMITATIONS  This approach requires good quality administrative data and measures of PHC “exposure” that are absent in many countries  It could be adapted to smaller areas or by using linked survey data  Cause of hospitalizations cannot be independently verified  Existing studies suggest the quality of coding is adequate and improving, but more work needed to validate hospital claims  Ecological measures do not permit assessment of causal relationship at the individual level  However, we use rigorous methods to assess the relationship at the municipal and micro-regional levels  We did not assess cancer or mental health--two additional important chronic conditions  These two conditions are important but are not currently managed in primary care in Brazil (besides some forms of screening and primary prevention)  There are different trends for children that require additional investigation  Further work needs to be done to establish the overall costs and cost- effectiveness of the Brazilian PHC approach

33 APPLICABILITY TO OTHER COUNTRIES AND NEXT STEPS  Countries might want to think about PHCSH when considering investments to be made in data infrastructure and PHC evaluation strategies  Importance of working with individual-level risk adjustment, admissions versus readmissions (via data linkage), changes in length of stay, and variation by type and size of hospital  City-wide household surveys could link households to their primary care providers and correlate this with levels of PHCSC at the census tract (Belo Horizonte)  Demonstration projects to reduce PHCSHs in municipalities with high rates  Further analysis of expenditures and cost-effectiveness  Training municipal health authorities to use and interpret the PHCSH measures

34  Alfradique ME, Bonolo PdeF, Dourado I, Lima-Costa MF, Macinko J, Mendonça CS, Oliveira VB, Sampaio LFR, Simoni C, Turci MA. Internações por condições sensíveis à atenção primária: a construção da lista brasileira como ferramenta para medir o desempenho do sistema de saúde (Projeto ICSAP - Brasil). Cadernos de Saúde Pública 2009;25: 1337 – 1349.  Moura BLA, Cunha RC, Aquino R, Medina MG, Mota E, Macinko J, Dourado I. Principais causas de internação por condições sensíveis e atenção primária no Brasil: uma análise por faixa  etária e região. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil 2010 2010;10: s83 - s91  Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo PdF, Lima-Costa MF, Medina MG, Mota E, de Oliveira VB, Turci MA. Primary Health Care and Hospitalizations for Chronic Diseases in Brazil. Health Affairs 2010;29(12):2149 - 2160  Dourado I, Oliveira Veneza B, Aquino R, Bonolo P, Lima-Costa MF, Medina MG, Mota E, Turci MA, Macinko J. Trends in Primary Health Care-sensitive Conditions in Brazil. Medical Care 2011;49(6):579-584. Trends in primary health care sensitive conditions in Brazil: the role of the Family Health Program (Project ICSAP-Brazil). Medical Care 2011;49(6):579-584  Macinko J, Oliveira Veneza B, Bonolo P, Turci MA, Lima-Costa MF. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory care-sensitive hospitalizations among adults in Brazil, 1999-2007. Am J Public Health, 2011. 101(10): p. 1963-70.  Monahan LJ, Calip GS, Novo P, Sherstinsky M, Casiano M, Mota E, Dourado I. Impact of the Family Health Program on gastroenteritis in children in Bahia, Northeast Brazil: an ecologic mixed-methods analysis of primary care-sensitive conditions (submitted). PUBLICAÇÕES GRUPO ICSAP

35 Obrigada