Campos et al. Factors associated with death from dengue in the state of Minas Gerais, Brazil: historical cohort study Objectives: To analyse the clinical.

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2 Campos et al. Factors associated with death from dengue in the state of Minas Gerais, Brazil: historical cohort study Objectives: To analyse the clinical and epidemiological profiles of dengue haemorrhagic fever (DHF), dengue shock syndrome (DSS) and complicated dengue cases and deaths from 2008 to 2010 that occurred in the state of Minas Gerais, south-eastern Brazil, and to identify factors associated with death from dengue. Methods: Historical cohort study using data from the Brazilian Information System for Notifiable Diseases. … Results: … Conclusions: The results support the importance of plasma leakage as a warning sign associated with death from dengue as well as the signs and symptoms that allow the diagnosis of DHF. Moreover, our findings suggest that increased attention is necessary for individuals over 65 years of age and in municipalities with populations under 100 000 inhabitants to ensure a better quality of care during the management of severe patients of dengue in these locations. Differences in the interpretation of the DHF definition have hindered the comparison of data from different countries; it can improve from the WHO 2009 dengue classification.

3 POPULAÇÃO COORTE SEM DOENÇA EXPOSTA COORTE SEM DOENÇA NÃO EXPOSTA TEMPO DOENTES NÃO DOENTES TEMPO NÃO DOENTES Posição TEMPORAL do investigador INÍCIO DA OBSERVAÇÃO Acompanhamento/registros

4 Estudos de risco: Delineamento (desenho) da coorte Óbito Sem óbito Com evidências de extravasamento de plasma Sem extravasamento Casos de FHD, SCD e e dengue complicado Óbito Sem óbito Início da investigação Posição TEMPORAL do investigador

5 Medida de associação Taxa ou densidade de incidência Considera o tempo que cada indivíduo foi observado Cada indivíduo (1) conta como o tempo que foi observado : 1Xn º (horas, dias, meses, anos).

6 Mais uma medida de associação em coortes Razão de taxas de incidência Nº casos novos em expostos RT= > precisão

7 Miller TL et al. Mortality Hazard and Survival After Tuberculosis Treatment. Am J Public Health. 2015 Mar 19:e1-e8.Am J Public Health. OBJECTIVES: We compared mortality among tuberculosis (TB) survivors and a similar population. METHODS: We used local health authority records … We then retrospectively observed mortality after 6 to 16 years of observation. We ascertained vital status as of December 31, 2008, using … RESULTS: We traced 11 135 individuals over 119 772 person-years of observation. We found more all-cause deaths (20.7% vs 3.1%) among posttreatment TB patients than among the comparison group, an adjusted average excess of 7.6 deaths per 1000 person-years (8.8 vs 1.2; P <.001). Mortality among posttreatment TB patients varied with observable factors such as race, site of disease, HIV status, and birth country. CONCLUSIONS: Fully treated TB is still associated with substantial mortality risk. Cure as currently understood may be insufficient protection against TB-associated mortality in the years after treatment, and TB prevention may be a valuable opportunity to modify this risk.

8 Análise bivariada- cálculo do Odds Ratio (exemplo hipotético) ÓbitoNão óbito Extravasa mento de plasma 30 101 Sem extravasa mento 90985 chance de extravasamento entre os que morreram chance de extravasamento entre os que não morreram a/c b/d 0,33 0,10 == 3,25 OR= =

9 Análise bivariada- cálculo do Odds Ratio (exemplo hipotético) ÓbitoNão óbito Extravasa mento de plasma 30 101 Sem extravasa mento 90985 chance de óbito em que extravasou chance de óbito em quem não extravasou a/b c/d 0,30 0,09 == 3,25 OR==

10 Análise univariada e multivariada por regressão logística

11 11 Estudo Coorte: Inferência estatística e precisão do estudo OR = Qual a faixa de valores do resultado (OR), numa probabilidade de 95%? Intervalo de confiança. Para haver significância estatística, o IC de uma razão não pode incluir o 1. Qual probabilidade de encontrar um resultado (OR), a partir de uma amostra aleatória, e rejeitar a hipótese nula? p-valor. Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador.

12 Validade em estudos epidemiológicos

13 Validade Interna Quanto maior a possibilidade do resultado de um estudo poder ser atribuído ao que foi realmente foi estudado, maior a validade interna de um estudo.

14 Ameaças à validade de um estudo Vies Vies – O observado (prevalência, associação, sobrevida...) na amostra não reflete o que ocorre na população Confundimento Confundimento – ocorre também na população – o observado (associação, sobrevida...) pode estar superestimadas ou subestimadas devido a uma 3ª variável, associada ao mesmo tempo ao desfecho e à exposição Acaso Acaso – interferência do acaso na seleção da amostra – se não houver viés, há a mesma probalidade da estimativa superestimar ou subestimar o que ocorre na população (pvalor e IC)

15 Validade interna e externa Validade interna – se refere ao quanto pode-se atribuir o resultado observado ao que foi estudado Inferência estatística é um dos aspectos da validade interna – grau de certeza que o estudo confere de que os resultados da amostra representam o que acontece na população da onde a amostra foi retirada Validade externa – se refere ao quanto um resultado válido de um determinado estudo pode ser aplicável a outras populações

16 População de interesse População de estudo AmostraAmostra Validade externa Inferência estatística Inferência estatística Validade interna

17 Controle da validade interna Vieses. Não há como resolver na análise. A condução do desenho do estudo deve ser cuidadosa para evitá-los. Pode-se avaliar a direção e a magnitude do viés e as possíveis influências no resultado. Confundimento. Pode-se controlar: No desenho (tentando evitar) – restrição e pareamento Na análise (tentando ajustar o resultado) estratificação análise multivariada (por regressão) – faz ajuste da medida de associação

18 Confundimento exposição desfecho fator Extravazamento de plasma Óbito IDADE

19 O OR bruto para extravazamento de plasma foi 1,98 e, após ajuste para idade, passou para 1,69. Significa que a variável extravasamento de plasma estava confundida (neste estudo, levando à superestimação do OR), por este fator. Confundimento?