SOBREVIDA E QUALIDADE DE VIDA EM HEMODIÁLISE

Apresentação em tema: "SOBREVIDA E QUALIDADE DE VIDA EM HEMODIÁLISE"— Transcrição da apresentação:

1 SOBREVIDA E QUALIDADE DE VIDA EM HEMODIÁLISE
Antonio Alberto Lopes Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia

2 Amostra aleatória de unidades e pacientes em 12 países(Austrália, Alemanha, Bélgica, Canadá, Espanha, Estados Unidos, França, Itália, Japão, Nova Zelândia, Reino Unido e Suécia) N> pacientes DOPPS I:  DOPPS II:  DOPPS III:05-08  DOPPS IV:09

3 4 Clínicas da Cidade de Salvador 2005 Atual N=1.200 pacientes
Amostra aleatória de unidades e pacientes em 12 países(Austrália, Alemanha, Bélgica, Canadá, Espanha, Estados Unidos, França, Itália, Japão, Nova Zelândia, Reino Unido e Suécia) N> pacientes DOPPS I:  DOPPS II:  DOPPS III:05-08  DOPPS IV:09 ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO - MS CENSO DIÁLISE - SBN

4 Mortalidade de Pacientes em Hemodiálise de Manutenção por 100 pacientes-ano
DOPPS França 14,2 Alemanha 17,8 Itália 15,4 Espanha 14,7 Reino Unido 19,8 Ministério da Saúde Brasil 16,6 REFERÊNCIAS Goodkin DA, Young EW, Kurokawa K, Prütz KG, Levin NW. Mortality among hemodialysis patients in Europe, Japan, and the United States: case-mix effects. Am J Kidney Dis Nov;44(5 Suppl 2):16-21. Estudo epidemiológico brasileiro sobre terapia renal substitutiva. Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde. Brasília, Ministério da Saúde, 2002

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6 Estimados utilizando dados do USRDS, Annual Data Report``
Anos de Vida Perdidos em Pacientes em Diálise Crônica e Transplante Renal, Estados Unidos Estimados utilizando dados do USRDS, Annual Data Report``

7 DURAÇÃO E TAXA DE ULTRAFILTRAÇÃO DA HEMODIÁLISE

8 Risco relativo de morte de acordo com a duração da sessão de hemodiálise
Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW et al. Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int 2006;69:

9 Ajustado para variáveis sociodemográficas, comorbidades, Kt/V, duração da sessão de diálise, função renal residual e cateter como acesso vascular Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW et al. Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS. Kidney Int 2006;69:

10 ANEMIA

11 Pisoni RL, Bragg-Gresham JL, Young EW et al
Pisoni RL, Bragg-Gresham JL, Young EW et al. Anemia management and outcomes from 12 countries in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2004;44:

12 Concentração de Hemoglobina após 6 meses em Diálise no PROHEMO e DOPPS II
Hemoglobina g/dL Hb<11 = 65,1% Hb<9 = 20,2% Média = 10,3±1,7 Mediana = 10,3 Apenas no Japão a média de hemoglobina (10,1 g/dL) foi menor do que no PROHEMO

13 Escore de Desnutrição-Inflamação (MIS)

14 Concentração Sérica de Hemoglogina (g/dL)
Quartis do Escore de Desnutrição-Inflamação e Concentração de Hemoglobina em Pacientes em Hemodiálise, Salvador, BA Concentração Sérica de Hemoglogina (g/dL)

15 Relação neutrófilo/linfócito (RNL) mais alto é associado com média mais baixa de hemoglobina (Hb)
Média Hb Diferença Valor de P <4 9,68 0,72 0,031 ≥4 8,96 RNL≥3 RNL Média Hb Diferença Valor de P <3 9,74 0,82 0,001 ≥3 8,92

16 Associações com Risco de Morte Mais Precoce
Risco Relativo (Intervalo de Confiança 95%) Não Ajustado Ajustado* Hemoglobina 0,91 (0,84-0,99) (0,83-0,99) Albumina por 1 g/dL 0,61 (0,47-0,79) 0,76 (0,58-0,99) Creatinina por 1 mg/dL 0,90 (0,86-0,94) 0,94 (0,89-0,99) Neutrófilo/Linfócito ≥3 2,57 (1,48-4,48) 1,93 (1,04-3,60) * Ajustado para idade, sexo, comorbidades, meses em diálise, Kt/V

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18 ACESSO VASCULAR USADO PARA O TRATAMENTO HEMODIALÍTICO

19 % Pacientes no Centro Dialisados por Cateter
Risco relativo de morte associado com percentual de pacientes no centro sendo dialisados por catheter (Dados dos Estados Unidos e Europa – DOPPS I) Risco Relativo Ref. p=0.27 p=0.05 p=0.13 p<0.01 % Pacientes no Centro Dialisados por Cateter Os modelos são ajustados para variáveis demográficas e comorbidades

20 Patient characteristics by type of vascular access to start hemodialysis
Catheter (80.1%) Characteristic Yes (n=418) No (n=104) P Age (mean) 45.3±15.1 49.4±14.6 0.016 %<40 yr 37.8 22.4 0.004 %Male 60.8 51.9 0.101 Cause of ESRD %Hypertension 37.3 41.7 %Glomerulonephritis 27.6 18.4 0.256 %Diabetes 17.3 17.5 %Others 17.8 22.3 %Insurance 25.2 47.1 <0.001 %1st visit <3 mo 70.7 29.4 Barreto E et al. Factors associated with starting maintenance hemodialysis by catheter among patients treated in Salvador, Brazil, who were enrolled in the PROHEMO Study. WCN, 2007

21 Logistic regression adjusted odds ratio of starting hemodialysis by catheter (80%)
Characteristic Model 1 Model 2 <40 vs ≥40 yr 2.10( )* 2.07( )* Male vs Females 1.63( )* 1.62( ) Insurance(yes vs no) 0.47( )* 0.72( ) Cause of ESRD Hypertension Referent=1 Glomerulonephitis 1.15( ) 1.38( ) Diabetes 1.41( ) 1.73( ) Other 0.84( ) 1.13( ) 1st visit <3 mo vs ≥3 mo - 5.69( )§ * P<0.05; § P<0.005 Barreto E et al. Factors associated with starting maintenance hemodialysis by catheter among patients treated in Salvador, Brazil, who were enrolled in the PROHEMO Study. WCN, 2007

22 Percentual de uso de cateter no inicio do estudo por quartil do escore de desnutrição-inflamação (MIS) % Cateter Quartis do MIS

23 Cateter no Inicio do Estudo
19,3% Hemodiálise por cateter no inicio do estudo e risco de morte mais precoce no PROHEMO Risco Relativo Intervalo de Confiança de 95% Não Ajustado 1,41 (1,00-2,01) Ajustado 1,26 (0,85-1,87) * Ajustado para idade, sexo, comorbidades, meses em diálise, Kt/V

24 Médias dos Escores de Qualidade de Vida de Acordo com o Tipo de Acesso para Hemodiálise, Salvador, BA Dif=-4,9 P=0,014 Dif=-4,9 P=0,005 Dif=-12,1 P<0,001

25 METABOLISMO MINERAL

26 Risco Relativo de Morte Associado com Fósforo Sérico
n=14.298 referência Morte por Qualquer Causa Risco Relativo Morte por Doença Cardiovascular referência Fósforo Sérico (mg/dl)

27 % dentro do recomendado em todos os indicadores DOPPS II –5,5%
Indicadores do Metabolismo Mineral no PROHEMO e DOPPS II de Acordo com Recomendações do K/DOQI ( ) Cálcio (51,3%) Fósforo (48,2%) DOPPS II Cálcio – 42,5% Fósforo – 44,4% PTH – 26,2% Ca x P = 61,4% Ca x P (68,2%) Ca x P (68,2%) Ca x P (68,2%) PTH (22,9%) PTH (22,9%) % dentro do recomendado em todos os indicadores DOPPS II –5,5% PROHEMO-5,4%

28 MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES E ANTIHIPERTENSIVOS

29 Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Ramirez SP et al
Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Ramirez SP et al. Prescription of antihypertensive agents to hemodialysis patients: Time trends and associations with patient characteristics, country, and survival in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant (Accepted for publication)

30 Redução da mortalidade cardiovascular relacionada com 10% a mais de pacientes com prescrição do agente antihipertensivo na unidade de diálise Bloqueador do Receptor da Angiotensina – 11% Beta-bloqueador – 5% Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina – 4% Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Ramirez SP et al. Prescription of antihypertensive agents to hemodialysis patients: Time trends and associations with patient characteristics, country, and survival in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant (Accepted for publication)

31 QUALIDADE DE VIDA E DEPRESSÃO
Associações com características do paciente e sobrevida

32 Escore de Sintoma Depressivo (CES-D)
Sintoma Depressivo pelo Instrumento “Center for Epidemiological Studies Depression Screening Index (CES-D)” e Riscos de Morte e Hospitalização Relative Risk Morte por Qualquer Causa Ref=1 Hospitalização Ref=1 0-4 5-9 10-14 15-30 Escore de Sintoma Depressivo (CES-D) Lopes AA, Albert JM, Young EW, et al. Screening for depression in hemodialysis patients: associations with diagnosis, treatment, and outcomes in the DOPPS. Kidney international 2004;66(5):

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34 Aumento Relativo do Risco de Morte para Cada Redução de 5 Pontos nos Componentes de Qualidade de Vida MCS = Mental Component Summary PCS = Physical Component Summary KDCS = Kidney Disease Component Summary Mental Físico Renal Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Satayathum S, et al. Health-related quality of life and associated outcomes among hemodialysis patients of different ethnicities in the United States: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis 2003;41(3):

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37 6,6 3,0 2,4 Diferença em Escores PCS físico MCS mental
Diferença Não Ajustada de Escores entre Homens e Mulheres em Escores de Qualidade de Vida Relacionada com Saúde 6,6 Diferença em Escores 3,0 2,4 PCS físico MCS mental Sintoma/ Problema

38 Sintoma/ Problema RD=33%
Redução da Diferença (RD) de Escores entre Mulheres e Homens Atribuída a Sintomas Depressivos PCS físico RD=26% MCS mental RD=62% Sintoma/ Problema RD=33% Diferença em Escore -1,1 -1,7 -2,3 -2,9 Vermelho = modelos com ajuste para idade, albumina, hemoglobina, insuficiência cardíaca, diabetes, doença cerebrovascular, doença vascular periférica, anos em diálise; Verde = inclui sintomas depressivos -4,2 -6,3

39 Escores de Sintomas de Depressão e Grau de Incômodo por Prurido
Após ajuste para idade, sexo, hemoglobina, albumina, insuficiência cardíaca, diabetes e concentrações séricas de cálcio corrigido para albumina, fósforo, PTH e produto cálcio x fósforo observou-se aumento de 1,8 pontos no escore do CES-D (P<0,001) por cada grau a mais de incômodo por prurido. Lopes GB et al Prurido em pacientes tratados por hemodiálise: associações com medidas genéricas de qualidade de vida e sintomas de depressão no PROHEMO. Congresso Brasileiro de Nefrologia. Curitiba, 2008.

40 Associações com Risco de Morte Mais Precoce
RR (IC 95%) Sintoma/Problema cada 10 pontos 0,91 (0,84-0,99)’ Função Física cada 10 pontos 0,89 (0,85-0,94) PRURIDO RR (IC 95%) Ausente 1 (referência) Pouco ou Moderado 1,39 (0,97-2,00) Muito ou Intenso 1,77 (1,24-2,53)

41 Prurido e Risco Relativo (Ajustado) de Morte Mais Precoce em Homens e Mulheres
RR (IC 95%) P Ausente 1 Pouco ou Moderado 0,96 (0,48-1,96) 0,919 Muito ou Intenso 1,07 (0,54-2,14) 0,842 HOMENS RR (IC 95%) P Ausente 1 Pouco ou Moderado 1,79 (1,12-2,89) 0,016 Muito ou Intenso 2,08 (1,28-3,37) 0,003 Ajustado para idade, comorbidades, albumina, hemoglobina, calcio, fosforo, PTH, meses em dialise, Kt/V

42 CONCLUSÃO Os estudos prospectivos em hemodiálise de manutenção chama atenção para a necessidade de maior ênfase em intervenções visando melhor adequação do tratamento no que diz respeito ao controle do metabolismo mineral e da anemia. Esforços são também necessários para aumentar o percentual de pacientes com fistula arteriovenosa como forma de acesso vascular para hemodiálise. Maior atenção a fatores modificáveis como depressão, acesso vascular e controle da anemia e prevenção de desnutrição deverão contribuir para melhorar a qualidade de vida e sobrevida dos pacientes em hemodiálise.