Marcadores de risco CV na DRC

Apresentação em tema: "Marcadores de risco CV na DRC"— Transcrição da apresentação:

1 Marcadores de risco CV na DRC
Jocemir R. Lugon HUAP/UFF Niterói-RJ

2 Marcadores de risco CV em hemodiálise
Problemas (ultra conhecidos): A mortalidade de hemodialisados é elevada Cerca de 50% dos óbitos em HD são cardiovasculares

3 Fatores de risco CV na DRC
Tradicionais Hipertensão Diabetes Obesidade Tabagismo Dislipidemias História familiar ↑homocisteína? Não-tradicionais Inflamação DMO da DRC – ↑Ca, ↑P, Calcif. vasculares Anemia Stress oxidativo Hiperatividade simpática Disautonomia ↔ ↓queda noturna fisiológica da PA Deficiência de NO (acúmulo de ADMA) Acidose

4 Calcificações vasculares
Intimal (aterosclerose) Dislipidemias Envelhecimento Obstruções do leito arterial Medial (arteriosclerose) Diabetes mellitus Enrijecimento arterial

5 DRC e DCV Fatores de risco
Arteriopatia calcificante da DRC ? Tradicionais DRCt Diálise Não tradicionais Nos últimos anos, têm ficado claro que mesmo disfunção renal discreta é um poderoso fator de risco para DCV.

6 Arteriopatia calcificante da DRC Características
Processo sistêmico Progressão acelerada Misto de aterosclerose acelerada e arterio(lo)sclerose Associada a taxas de morbimortalidade sem precedentes Mecanismos determinantes múltiplos e específicos

7 Marcadores inespecíficos da AC-DRC
Clínico Índice pressórico tornozelo braço Imagenológico Estáticos Espessura médio-intimal Calcificação arterial Dinâmicos Velocidade da onda de pulso Aplicação em DRCt?

8 Marcadores inespecíficos da AC-DRC
Clínico Índice pressórico tornozelo braço (IPTB) Imagenológico Estáticos Espessamento médio-intimal (EMI) Calcificação arterial Dinâmicos Velocidade da onda de pulso

9 IPTB Determinação e Interpretação
PSMI/PSMS obtidas por doppler Menor pressão dos membros inferiores (não é consenso) PS do MS contralateral à fistula AV Interpretação: valores baixos ≈ DAP obstrutiva Valores elevados ≈ DAP p/ enrijecimento

10 Figure 1. Bar graph showing frequency distribution of the ankle-brachial pressure index (ABPI) in control individuals (A) and hemodialysis patients (B) Ono, K. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14: Copyright ©2003 American Society of Nephrology

11 Figure 2. Probabilities of overall (A) and cardiovascular survival (B) in the study population according to the level of stratified ABPI Ono, K. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14: Copyright ©2003 American Society of Nephrology

12 + IPTB em hemodialisados Rio de Janeiro (N: 1170  487)
Há associação entre estes 3 fatores de risco ? Microinflamação Alterações do metabolismo mineral +  IPTB? Miguel JB e col. 2009

13 IPTB em hemodialisados
Variáveis independentes e o risco de ter IPTB no tercil mais baixo: análise univariada Variáveis independentes Odds Ratio Valor de P Idade (por década a mais) 2,03 <0,001 Gênero - 0,44 Diabetes (sim vs. não) 3,03 Fumo 0,209 Tempo em diálise (por ano a mais) 0,827 Albumina (para cada 1 g/dl de aumento) 0,49 0,029 Proteína C reativa (6 vs. <6 mg/l) 1,69 0,007 Cálcio iônico >4,8 mg/dl 0,593 Fósforo (para cada 1 mg/dl de aumento) 0,508 PTH-i (para cada 100 pg/ml de aumento) 0,93 0,024 Miguel JB e col. 2009

14 IPTB em hemodialisados
Variáveis independentes e o risco de ter IPTB no tercil mais baixo: análise multivariada Variáveis independentes Odds Ratio Valor de P Idade (por década a mais) 1.98 <0.001 Diabetes (sim vs. não) 2.26 0.017 Albumina (para cada 1 g/dl de aumento) - 0.339 Proteína C reativa (6 vs. <6 mg/l) 1,66 0,011 PTH-i (para cada 100 pg/ml de aumento) 0,97 0,032 Miguel JB e col. 2009

15 Marcadores inespecíficos da AC-DRC
Clínico Índice pressórico tornozelo braço Imagenológico Estáticos Espessura médio-intimal Calcificação arterial Dinâmicos Velocidade da onda de pulso

16 IMT Medida e interpretação
Determinação por ultrassonografia modo B IMT reconhecido como um índice de aterosclerose. Valor de corte parece depender da idade >0,81 mm p/ >60 anos (Lim TK et al. J Am Soc Echocardiogr 21:112, 2008) >0,90 mm definitivamente anormal Aplicação em DRCt?

17 IMT e sobrevida em hemodiálise
N=99, não-diabéticos Ekart et al. Artificial Organs 29:615, 2005

18 EMI / Calcificação arterial Rio de Janeiro (N=75)
EMI medido em 1/3 distal da carótida comum Casos com valor >0,9mm  positivos Calcificação pesquisada sequencialmente em leitos carotídeos, femorais e tibiais Casos com  1 calcificação  positivos Miguel SB et al. 2009

19 Table 3: Achados nos estudos de imagem
EMI (≥ 0.9 mm) 43 (57%) Calcificação ao US 36 (48%)* P<0.05: * vs. IMT≥ 0.9 mm Miguel SB et al. 2009

20 EMI=Espessamento médio-intimal
Table 4. Análise de regressão logística univariada entre baixo IPTB (variável dependente) e achados de imagem (variáveis independentes) Valor de P OR EMI (≥ 0.9 mm) 0.998 - Calcificação ao US 0.002 12.1 EMI=Espessamento médio-intimal Miguel SB et al. 2009

21 Table 5. Análise multivariada para determinantes de EMI e calcifications ao US
IMT ≥ 0.9 mm Calcifications at US P OR Idade (décadas) <0.001 2.8 3.1 Gênero 0.665 - 0.143 Tempo em Diálise 0.097 0.229 Tabagismo 0.032 5.3 0.023 6.2 Diabetes 0.075 0.010 23.2 HAS 0.430 0.527 PCR (≥6 mg/L) 0.303 0.921 Kt/V 0.456 0.635 Cálcio iônico (mg/dL) 0.212 0.158 P (mg/dL) 0.202 0.189 CaxP (mg2xdL2) 0.238 0.173 iPTH (<150 pg/mL) 0.307 0.215 iPTH (>300 pg/mL) 0.461 0.013 0.1 Miguel SB et al. 2009

22 Resumo (dos nossos estudos)
IPTB no tercil inferior esteve associado à idade, aos níveis de PCR e à presença de diabetes. PTH elevado associou-se a uma pequena, mas significativa proteção Não houve associação de IPTB no tercil inferior com alterações do cálcio e fósforo Estudo 2 EMI esteve presente em 57% e Calcificação arterial, em 48% dos casos Calcificação vascular correlacionou-se com IPTB baixo o que não ocorreu com EMI A idade e o tabagismo estiveram associadas tanto a EMI quanto à presença de calcificações vasculares. Diabetes só esteve associada a calcificações vasculares. PTH elevado ofereceu proteção contra calcificações vasculares

23 FIM

24 IMC e Mortalidade em Diálise
Paradoxo Entre os pacientes em HD há outro paradoxo: o menor risco de mortalidade entre aqueles pacientes com IMC mais elevado, mesmo quando este se elevam até a categoria de obesidade mórbida. Isso pode ser observado neste estudo, onde mais de 50 mil pacientes em HD nos EUA tiveram seu IMC e foram acompanhados por 2 anos. IMC elevado associou-se a um melhor prognóstico mesmo após ajuste para a demais variáveis. Kalantar-Zadeh & Kopple. Contrib Nephrol 2006

25 IMC e Mortalidade em Diálise
Paradoxo

26 Níveis de Colesterol e sobrevida em Diálise
Iseki K et al. KI 2002

27 Níveis de Colesterol e sobrevida em Diálise
Iseki K et al. KI 2002

28 Unadjusted Cumulative All-Cause Mortality by Cholesterol Level
Liu, Y. et al. JAMA 2004;291: Copyright restrictions may apply.

29 Diabéticos, Dislipidêmicos, em Diálise, Death (CV) + IM + AVE
Estudo 4D Diabéticos, Dislipidêmicos, em Diálise, Death (CV) + IM + AVE Wanner C et al. NEJM 353:238, 2005

30

31 Estudo 4D: Níveis de LDL-colesterol

32 Estudo 4D – Desfechos Wanner C et al. NEJM 353:238, 2005

33 Estudo AURORA Pacientes: DRCt em Diálise Desfecho: evento CV composto
Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009

34 Estudo Aurora – Desenho (N=2776) Média de acompanhamento: 3,2 anos
Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009

35 Estudo Aurora – Bioquímica
Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009

36 Estudo Aurora – Desfechos
Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009

37 Homocisteína e Mortalidade em Diálise: Paradoxo
Entre os pacientes em hemodiálise, aqueles com níveis séricos mais baixos de homocisteína apresentam maior risco de mortalidade. Baixos níveis de homocisteína são vistos como marcador de desnutrição (neste estudo, homocisteína tem correlação direta com albumina e creatinina). Mesmo em análise multivariada, hiper-homocisteinemia parece não ter um efeito deletério nesta população (RR=1,06, P=0,5 na comparação do primeiro vs. o último quartil). Todavia, é importante destacar que ainda não há evidência para não se adotar medidas para reduzir a homocisteína nesta população, tais como a suplementação de vit B12 e ácido fólico. Kalantar-Zadeh et al. JASN 2004

38 Homocysteine Lowering and Mortality in Renal Disease
Pacientes: DRC (FGe<30ml/min) e DRCt Desfecho: mortalidade por qualquer causa Intervenção: 40mg AF, 100mg B6, 2mg B12 Jamison RL et al. JAMA 298:1162, 2007

39 Flow of Participants in the Study
Jamison, R. L. et al. JAMA 2007;298: Copyright restrictions may apply.

40 Kaplan-Meier Estimates of Survival
Jamison, RL et al. JAMA 2007;298: Copyright restrictions may apply.