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Marcadores de risco CV na DRC Jocemir R. Lugon HUAP/UFF Niterói-RJ.

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1 Marcadores de risco CV na DRC Jocemir R. Lugon HUAP/UFF Niterói-RJ

2 Marcadores de risco CV em hemodiálise Problemas (ultra conhecidos): – A mortalidade de hemodialisados é elevada – Cerca de 50% dos óbitos em HD são cardiovasculares

3 Fatores de risco CV na DRC Tradicionais – Hipertensão – Diabetes – Obesidade Obesidade – Tabagismo – Dislipidemias Dislipidemias – História familiar – homocisteína? homocisteína? Não-tradicionais – Inflamação – DMO da DRC – Ca, P, Calcif. vasculares – Anemia – Stress oxidativo – Hiperatividade simpática – Disautonomia queda noturna fisiológica da PA – Deficiência de NO (acúmulo de ADMA) – Acidose

4 Calcificações vasculares Intimal (aterosclerose) – Dislipidemias – Envelhecimento – Obstruções do leito arterial Medial (arteriosclerose) – Diabetes mellitus – Enrijecimento arterial

5 DRC e DCV Fatores de risco DRCt Diálise Arteriopatia calcificante da DRC ? Tradicionais Não tradicionais

6 Arteriopatia calcificante da DRC Características Processo sistêmico Progressão acelerada Misto de aterosclerose acelerada e arterio(lo)sclerose Associada a taxas de morbimortalidade sem precedentes Mecanismos determinantes múltiplos e específicos

7 Marcadores inespecíficos da AC-DRC Clínico – Índice pressórico tornozelo braço Imagenológico – Estáticos Espessura médio-intimal Calcificação arterial – Dinâmicos Velocidade da onda de pulso Aplicação em DRCt?

8 Marcadores inespecíficos da AC-DRC Clínico – Índice pressórico tornozelo braço (IPTB) Imagenológico – Estáticos Espessamento médio-intimal (EMI) Calcificação arterial – Dinâmicos Velocidade da onda de pulso

9 IPTB Determinação e Interpretação PSMI/PSMS obtidas por doppler Menor pressão dos membros inferiores (não é consenso) PS do MS contralateral à fistula AV Interpretação: – valores baixos DAP obstrutiva – Valores elevados DAP p/ enrijecimento

10 Copyright ©2003 American Society of Nephrology Ono, K. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14: Figure 1. Bar graph showing frequency distribution of the ankle-brachial pressure index (ABPI) in control individuals (A) and hemodialysis patients (B)

11 Copyright ©2003 American Society of Nephrology Ono, K. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14: Figure 2. Probabilities of overall (A) and cardiovascular survival (B) in the study population according to the level of stratified ABPI

12 Microinflamação Alterações do metabolismo mineral + IPTB? Há associação entre estes 3 fatores de risco ? Miguel JB e col IPTB em hemodialisados Rio de Janeiro (N: )

13 IPTB em hemodialisados Variáveis independentes e o risco de ter IPTB no tercil mais baixo: análise univariada Variáveis independentesOdds RatioValor de P Idade (por década a mais)2,03<0,001 Gênero-0,44 Diabetes (sim vs. não)3,03<0,001 Fumo-0,209 Tempo em diálise (por ano a mais)-0,827 Albumina (para cada 1 g/dl de aumento)0,490,029 Proteína C reativa ( 6 vs. <6 mg/l) 1,690,007 Cálcio iônico >4,8 mg/dl-0,593 Fósforo (para cada 1 mg/dl de aumento)-0,508 PTH-i (para cada 100 pg/ml de aumento)0,930,024 Miguel JB e col. 2009

14 IPTB em hemodialisados Variáveis independentes e o risco de ter IPTB no tercil mais baixo: análise multivariada Variáveis independentesOdds RatioValor de P Idade (por década a mais) 1.98<0.001 Diabetes (sim vs. não) Albumina (para cada 1 g/dl de aumento) Proteína C reativa ( 6 vs. <6 mg/l) 1,660,011 PTH-i (para cada 100 pg/ml de aumento)0,970,032 Miguel JB e col. 2009

15 Marcadores inespecíficos da AC-DRC Clínico – Índice pressórico tornozelo braço Imagenológico – Estáticos Espessura médio-intimal Calcificação arterial – Dinâmicos Velocidade da onda de pulso

16 IMT Medida e interpretação Determinação por ultrassonografia modo B IMT reconhecido como um índice de aterosclerose. Valor de corte parece depender da idade – >0,81 mm p/ >60 anos (Lim TK et al. J Am Soc Echocardiogr 21:112, 2008) – >0,90 mm definitivamente anormal Aplicação em DRCt?

17 IMT e sobrevida em hemodiálise Ekart et al. Artificial Organs 29:615, 2005 N=99, não-diabéticos

18 EMI / Calcificação arterial Rio de Janeiro (N=75) EMI medido em 1/3 distal da carótida comum – Casos com valor >0,9mm positivos Calcificação pesquisada sequencialmente em leitos carotídeos, femorais e tibiais – Casos com 1 calcificação positivos Miguel SB et al. 2009

19 Table 3: Achados nos estudos de imagem EMI ( 0.9 mm)43 (57%) Calcifica ç ão ao US 36 (48%) * P<0.05: * vs. IMT 0.9 mm Miguel SB et al. 2009

20 Table 4. An á lise de regressão log í stica univariada entre baixo IPTB (variável dependente) e achados de imagem (variáveis independentes) Valor de POR EMI ( 0.9 mm) Calcifica ç ão ao US EMI=Espessamento médio-intimal Miguel SB et al. 2009

21 Table 5. An á lise multivariada para determinantes de EMI e calcifications ao US IMT 0.9 mmCalcifications at US PORP Idade (décadas)< < Gênero Tempo em Di á lise Tabagismo Diabetes HAS PCR (6 mg/L) Kt/V Cálcio iônico (mg/dL) P (mg/dL) CaxP (mg 2 xdL 2 ) iPTH (<150 pg/mL) iPTH (>300 pg/mL) Miguel SB et al. 2009

22 Resumo (dos nossos estudos) Estudo 1 – IPTB no tercil inferior esteve associado à idade, aos níveis de PCR e à presença de diabetes. PTH elevado associou-se a uma pequena, mas significativa proteção – Não houve associação de IPTB no tercil inferior com alterações do cálcio e fósforo Estudo 2 – EMI esteve presente em 57% e Calcificação arterial, em 48% dos casos – Calcificação vascular correlacionou-se com IPTB baixo o que não ocorreu com EMI – A idade e o tabagismo estiveram associadas tanto a EMI quanto à presença de calcificações vasculares. Diabetes só esteve associada a calcificações vasculares. PTH elevado ofereceu proteção contra calcificações vasculares

23 FIM

24 IMC e Mortalidade em Diálise Paradoxo Kalantar-Zadeh & Kopple. Contrib Nephrol 2006

25 IMC e Mortalidade em Diálise Paradoxo

26 Níveis de Colesterol e sobrevida em Diálise Iseki K et al. KI 2002

27 Níveis de Colesterol e sobrevida em Diálise Iseki K et al. KI 2002

28 Copyright restrictions may apply. Liu, Y. et al. JAMA 2004;291: Unadjusted Cumulative All-Cause Mortality by Cholesterol Level

29 Estudo 4D Diabéticos, Dislipidêmicos, em Diálise, Death (CV) + IM + AVE Wanner C et al. NEJM 353:238, 2005

30

31 Estudo 4D: Níveis de LDL-colesterol

32 Estudo 4D – Desfechos Wanner C et al. NEJM 353:238, 2005

33 Estudo AURORA Pacientes: DRCt em Diálise Desfecho: evento CV composto Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009

34 Estudo Aurora – Desenho (N=2776) Média de acompanhamento: 3,2 anos Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009

35 Estudo Aurora – Bioquímica Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009

36 Estudo Aurora – Desfechos Fellstrom BC et al. NEJM 360:1395, 2009

37 Kalantar-Zadeh et al. JASN 2004 Homocisteína e Mortalidade em Diálise: Paradoxo

38 Homocysteine Lowering and Mortality in Renal Disease Pacientes: DRC (FGe<30ml/min) e DRCt Desfecho: mortalidade por qualquer causa Intervenção: 40mg AF, 100mg B6, 2mg B12 Jamison RL et al. JAMA 298:1162, 2007

39 Copyright restrictions may apply. Jamison, R. L. et al. JAMA 2007;298: Flow of Participants in the Study

40 Copyright restrictions may apply. Jamison, RL et al. JAMA 2007;298: Kaplan-Meier Estimates of Survival


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