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Manejo da Anemia na DRD Maria Eugênia F Canziani UNIFESP.

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Apresentação em tema: "Manejo da Anemia na DRD Maria Eugênia F Canziani UNIFESP."— Transcrição da apresentação:

1 Manejo da Anemia na DRD Maria Eugênia F Canziani UNIFESP

2 Anemia na DRD Nephron 2000, 85:2 50 - 80% dos pacientes com Doença Renal Crônica se tornam anêmicos J Am Soc Nephrol 2002, 13:504 Hemoglobina < 11 g/dL Hemoglobina < 13 g/dL

3 Anemia na DRD Estudo multicêntrico PUC, UFJF, UERJ, USP, UNIFESP n= 401, Cl cr= 34.8 ± 17.5ml/min Canziani ME e col,JBN 2006, 28:86 Pacientes (%) Hb < 11g/dL Hb < 12g/dL

4 Anemia na DRD Prevalência de anemia em DM vs pop.geral (NHANESIII) Thomas M, Diabetes Care, 2003, 26(4):1164 DM NHANES III Hb < 11g/dL

5 Anemia na DRD Ravanam R, Diabetologia, 2007, 50(1):26 Impacto da DM na concentração de HG na DRC n= 336 DM / 1846 nDM DM nDM p< 0.01

6 Anemia na DRD Pac. HD com hemoglobina < 11g% por região % pacientes Jan 2006 – Censo SBN

7 Anemia na DRD Vanrenterghem Y. NDT. 2004;19(S5):54

8 Anemia na DRD Cr >2mg/dL anemia 60% vs 29%

9 Anemia na DRD DRC - Anemia normocrômica normocítica da produção de EPO deficiência ferro e folatos toxinas urêmicas, inflamação perdas hiperparatiroidismo drogas (ACE, ARBs) NDT 2002 17(suppl5):32

10 Anemia na DRD Inflamação Altera sensibilidade das cels progenitoras à EPO Promove apoptose de eritroblastos imaturos absorção e disponibilização de ferro Hepicidina

11 Anemia na DRD dano tubulointersticial da produção de EPO alterações hemodinâmicas + consumo de O 2 co-transporte Na-Glicose [ ] glicose no túbulo proximal HIPOXIA hiperglicemia hipoxia inducible factors inflamação – doença microvascular sangramento GI relacionadas à DM deficiência de ferro drogas (ACE, ARBs)

12 Anemia na DRD Anemia – freqüente todos os estágios da DRC nas diferentes terapias Conseqüências ? Anemia causa multifatorial EPO, Fe, inflamação, DM....

13 Anemia na DRD Anemia e risco de morte Amostra Medicare 1,1 milhão de pacientes, seguimento de 2 anos, ajustados para idade, sexo e raça

14 Anemia na DRD Levin et al. NDT 2006;21:370-377 0369121518212427313337 Meses do resultado da Hb Probabilidade de sobrevida Hb 13.0 g/dL 12-12.9 g/dL 11-11.9 g/dL 10-10.9 g/dL <10 g/dL Log-rank test: P=0.0001 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 0.70 Hb vs sobrevida em pacientes pré-diálise

15 Anemia na DRD Anemia risco de progressão – Diálise n=1513, DM *P<0.05 versus Q4 60 50 40 30 20 10 0 0123401234 Pac. em diálise (%) Time (years) Q1 (n=378)* Q2 (n=377)* Q3 (n=363)* Q4 (n=395) Quartil da Hb no Baseline (g/dL) Q1: 6.8-11.3 Q2: 11.3-12.5 Q3: 12.5-13.8 Q4: 13.8-18.0 Mohanram et al. Kidney Int. 2004;66:1131-1138

16 Anemia na DRD Anemia – associada Qualidade de vida DCV Morbidade e Mortalidade Progressão Eschbach e col. Ann Intern Med 1989, 111:992 Nissenson AJKD 1992, 20(S1):S21 Levin e col. AJKD, 1999,34:125 Ma e col. J Am Soc Nephrol 1999, 10 (3):610 Foley e col. KI 2000, 58:1325 Al-Ahmad e col. J Am Coll Cardiol 2001,38:955 London e col. 2002, 40:539 Ofsthun e col KI 2003, 63:1908 Collins e col. NDT 2003,18 (S2):2 Weiner e col- J Am Soc Nephrol 2005, 16:1803 Manejo ?

17 Anemia na DRD CSN 11-12 g/dL EBPG >11 g/dL (upper limit not defined) DOQI 11-12 g/dL CARI 11-12 g/dL CVD 12-14 g/dL no CVD KDOQI 11-12 g/dL CARI >11 g/dL CVD 12-14 g/dL no CVD UK RA >10 g/dL EBPG >11 g/dL (upper limit individualised) CARI 11-12 g/dL CVD 12-14 g/dL no CVD CVD=cardiovascular disease 1997199819992000200120022003200420052006 2007 KDOQI 11 g/dL (caution >13 g/dL) Diretrizes para Anemia KDOQI 2007 update 11-12 g/dL (not intentionally >13 g/dL) UK NICE 10.5-12.5 g/dL 10-12 g/dL in children <2yr SBN 11-12 g/dL

18 Anemia na DRD AJKD 2006, 47, 5 (Suppl3):S33 NDT 2004,19 (Suppl2):39 Como tratar ? JBN 2000,22, 3(Supl5):28 MEE Ferro causas - perdas?

19 Anemia na DRD Eritropoetina – Agentes estimulante da eritropoiese Eritropoetina (Eprex, Eritina, Eritromax, Hemax, Hemoprex, Hemotin, Recormon, Timax) Darbopoetina (Amgen) - TREAT CERA (Roche) Eritropoetina via EV – SC

20 Anemia na DRD Ciclo do ferro Absorção de ferro 1-2 mg/dia perda de ferro 1-2 mg/dia Transferrina Ferritina GV 5-10% 75% 10-20%

21 Anemia na DRD Ferro Avaliação estoques de ferro ferritina (estoque) sat. da transferrina- TSAT (ferro disponível) % céls hipocromicas, Hb do reticulócito AJKD 2006, 47, 5 (Suppl3):S33 NDT 2004,19 (Suppl2):39 JBN 2000,22, 3(Supl5):28

22 Anemia na DRD Weiss, G. N Eng J Med 2005; 352:1011-1023.

23 Anemia na DRD Ferro EV vs. Oral Resp.cumulativa ( Hb >1g/dL) Ferritina (ng/mL) estoque Iron Sucrose US Clinical Trials Group – KI 2006, 70(6):1188

24 Anemia na DRD Tratamento Eritropoetina Ferro ALVO de Hb?

25 Anemia na DRD Fresenius Medical Care, North America (n=44.550) Ofsthun et al. Kidney Int 2003;63:1908-14 Hb 13.0 12.0 Hb <13.0 11.0 Hb < 12.0 10.0 Hb < 11.0 9.0 Hb < 10.0 Hb < 9.0 80 % of patients surviving Follow-up time, days 1800304560758010512013515016515 100 90 Maior Hb melhor sobrevida

26 Anemia na DRD Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-91 All cause mortality hazard ratio 11–12.9 g/dL 0 Number of patients 1 Hb level (6 mos) n=58 058 incident and prevalent patients 9.0-9.4 9.5-9.9 10.0-10.411.0-11.411.5-11.9 12.0-12.4 12.5-12.913.0-13.413.5-13.9 10.5-10.9 14 12000 6000 8000 4000 10000 2000 5 3 0.8 1 <9 Unadjusted

27 Anemia na DRD Besarab e cols. NEJM 339:584, 1998 Singh e col. N Engl J Med 2006,355 (20):2085 CHOIR Drueke e col. N Engl J Med 2006,355 (20):2071 CREATE

28 Anemia na DRD 1.8 Minimally adjusted 1.6 1.4 1.2 1.0 0.7 1-5.000 5.000-10.000 20.000-25.000 25.000 rHuEPO (units/week) 0.9 0.8 10.000-15.00015.000-20.000 Case-Mix Case-Mix & MICS All-cause mortality hazard ratio Streja E et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52(4):727 Maior dose de EPO < sobrevida

29 Anemia na DRD Estudos alvos, n 0 mínimo 100 pacientes, mínimo 12 meses - 5143 pacientes - Os grupos com Hb + altos > mortalidade, > trombose de acesso FDA exigir que na bula dos MEE Hb 10-12g/dL Mortality and target haemoglobin concentrations in anemic patients with chronic kidney disease treated with erythropoietin: a meta- analysis. Phrommintikul A, Haas SJ, Elsik M, Krum H. Lancet 2007:369

30 Anemia na DRD <6.0 6.97.98.9 9.910.911.912.913.9 14.915.9 16.9 Hb (g/dL) Núm. de pacientes DOQI target 65.000 pacientes em diálise 98% em uso de EPO Adaptado de Lacson et al 2003 Hb <10: 12.2% Hb <11: 31.5% Hb 11-12: 38.4% Hb >12: 30.0% 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Anemia e DRC: que resposta os pac. estão obtendo?

31 Anemia na DRD Objetivo Avaliar a proporção de pacientes renais crônicos em uso EPO com níveis adequados de hemoglobina (10.5 g/dL-12.5 g/dL); Hb abaixo de 10.5 g/dL 14 – 27 % 20 ± 3.8% Alvo 42 – 61 % 50 ± 5.1% Hb acima de 12.5g/dL 19 – 41 % 30 ± 6.0%

32 Anemia na DRD HEMOGLOBIN LEVEL VARIABILITY: ASSOCIATIONS WITH COMORBIDITY, INTERCURRENT EVENTS, AND HOSPITALIZATION HEMOGLOBIN LEVEL VARIABILITY: ASSOCIATIONS WITH COMORBIDITY, INTERCURRENT EVENTS, AND HOSPITALIZATION Ebben JP e cols., 2006; CJASN 1:1205-1210 Pac HD (n= 152.846), sobreviveram os primeiros 6 meses de 2003 6 padrões Pac HD (n= 152.846), sobreviveram os primeiros 6 meses de 2003 6 padrões 11,0 12,5 Nível alvo Baixo Alto 6 meses Hemoglobina, g/dL BAHB BAHA AA

33 Anemia na DRD Objetivo Estudar a variação da hemoglobina dos pacientes em 3 anos; Período (meses)N Padrões de flutuação de HB BaixoAlvoAlto BAHBBAHA AA %%% 601/04-06/04 2212.310.431.72.329.424.0 07/04-12/04 1963.69.220.43.141.322.4 01/05-06/05 1882.16.926.62.133.029.3 07/05-12/05 1722.96.426.27.635.521.5 01/06-06/06 1422.112.714.85.640.124.6 07/06-12/06 135.5.918.55.933.336.3 1201/04-12/04 1880.5 19.70.526.152.7 01/05-12/05 1641.22.421.31.229.943.9 01/06-12/06 130.2.39.20.829.258.5 3601/04-12/06 108..2.8.8.388.9 2.2% 8.6 % 23 % 4.4% 35.4% 26.3% 89 %

34 Anemia na DRD Ebben JP e cols., 2006; CJASN 1:1205-1210 Flutuação da hemoglobina Baixa No alvo Alta BAHB BAHA AA Flutuação da hemoglobina Baixa No alvo Alta BAHB BAHA AA Admissão Hospitalar (%) 69,2 25,3 29,8 51,1 33,5 54,0 Admissão Hospitalar (%) 69,2 25,3 29,8 51,1 33,5 54,0 Admissão por infecção (%) 29,5 6,2 7,4 17,6 9,3 17,7 Admissão por infecção (%) 29,5 6,2 7,4 17,6 9,3 17,7 TPH (dias) 29,5 6,2 7,4 17,6 9,3 17,7 TPH (dias) 29,5 6,2 7,4 17,6 9,3 17,7 Média de comorbidades (n) 29,5 6,2 7,4 17,6 9,3 17,7 Média de comorbidades (n) 29,5 6,2 7,4 17,6 9,3 17,7 Hospitalização e comorbidades pela flutuação da Hb TPH=Tempo de permanência hospitalar; BAHB= baixa amplitude, Hb baixa; BAHA= baixa amplitude, Hb alta; AA= ampla amplitude. TPH=Tempo de permanência hospitalar; BAHB= baixa amplitude, Hb baixa; BAHA= baixa amplitude, Hb alta; AA= ampla amplitude.

35 Anemia na DRD Kidney Int. 2008; 74(6):695 Comorbidades que afetam a resposta eritropoietica Efeitos dos MEE procoagulantes, hipertensão viscosidade, inflamação Outros fatores Fe EV, hiporesposta MEE fatores não conhecidos Aumento do risco de mortalidade Aumento da dose para atingir o alvo Anemia na DRC

36 Anemia na DRD Resumo Complicação freqüente na DRC Precoce Multifatorial - EPO, DM Associada mortalidade Tratamento – EPO /Ferro Variabilidade - nociva Hb 11-12 g/dL


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