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Encontro Ético Científico de Patos Dias 25 e 26 de Abril de 2003.

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1 Encontro Ético Científico de Patos Dias 25 e 26 de Abril de 2003

2 Como eu trato : Diabetes Mellitus João Modesto Filho PB

3 Etiologia Hiperinsulinemia Compensatória GenesEstilo de Vida e Dieta Resistência à Insulina Deficiência Relativa de Insulina Hiperglicemia Função Anormal da Cél Resistência à Insulina e Diminuição da Secreção de Insulina Função Normal da Cél Normoglicemia Avanços na Terapia Oral do DM

4 Fisiopatologia Predomínio da ação da Insulina Obesidade Hipertensão Dislipidemia Acanthosis nigricans SOP Predomínio do Defeito Secretório de Insulina Não obesos Avanços na Terapia Oral do DM

5 Glicemia de Jejum Produção Hepática de Glicose Sensibilidade Hepática à Insulina Avanços na Terapia Oral do DM

6 Glicemia Pós-Prandial Glicemia Pré-Prandial Secreção de Insulina Aporte Glicídico Sensibilidade à Insulina – Tecidos Periféricos Avanços na Terapia Oral do DM

7 Medicação Oral Reduzir Resistência à Insulina Estimular Secreção Endógena Retardar Absorção de HC Avanços na Terapia Oral do DM

8 Medicação Oral Tipos Sulfoniluréias Biguanidas Inibidores de -glicosidade Tiazolidinedionas Meglitinidas Avanços na Terapia Oral do DM

9 MedicamentoMecanismo de Ação Redução da Glicemia de Jejum (mg/dl) Redução da HbA 1C (%) Efeito sobre o peso corporal Sulfoniluréias, Repaglinida e Nateglinida Aumento da secreção de insulina ,5 - 2,0Aumento Metformina Aumento da sensibilidade à insulina predominantemente no fígado ,5 - 2,0Diminuição Acarbose Retardo da absorção de carboidratos ,7 - 1,0Sem efeito Tiazolidinedionas Aumento da sensibilidade à insulina no músculo ,0 - 1,2Aumento Medicação Oral Avanços na Terapia Oral do DM

10 Medicação Oral Escolha Sulfoniluréias Após 3 a 5 anos, metade dos diabéticos não responde mais Ganho de peso significativo Falta de exercício Estresse Outras patologias associadas Função das células diminuída Resistência à insulina Avanços na Terapia Oral do DM

11 Medicação Oral Metformina Diminuição de peso Sensibilidade da insulina Efeitos lipídicos positivos Baixa incidência de hipoglicemia Ácido láctico – menos comum que o coma hipoglicêmico por sulfa Avanços na Terapia Oral do DM

12 Medicação Oral Acarbose Diminui glicemia pós-prandial mg/dl Hiperglicemias moderadas ( mg/dl) Glicemia de jejum aceitável mas glico- hemoglobina elevada Durante o tratamento com outras drogas Avanços na Terapia Oral do DM

13 Farmacoterapia do DM Tipo 2 Princípios Gerais Uma droga diminui HbA 1C entre 1,5 - 2,0% Glicemias de jejum entre mg/dl Não substituir quando não atingir o esperado: Adicionar outra droga Avanços na Terapia Oral do DM

14 Farmacoterapia do DM Tipo 2 Monoterapia 3 anos 50% dos pacientes com HbA 1C abaixo de 7% 9 anos 25%: Maioria dos pacientes necessita de insulina para HbA 1C abaixo de 7% Avanços na Terapia Oral do DM

15 Farmacoterapia do DM Tipo 2 Terapia Combinada Oral Dupla SU + MET Tripla SU + MET + ACARB Opção: ACARB GLITAZONA SU MEGLITINIDA Avanços na Terapia Oral do DM

16 Farmacoterapia do DM Tipo 2 Terapia Combinada Oral Meglitinida Metformina Glitazona Insulina Avanços na Terapia Oral do DM

17 Farmacoterapia do DM Tipo 2 Terapia Combinada Oral Glitazona Sulfoniluréira Metformina Acarbose Insulina Avanços na Terapia Oral do DM

18 Limite das Drogas Disfunção Renal Evitar: Metformina Clorpropamida Glibenclamida Disfunção Hepática Evitar: Metformina Glipizida Acarbose Glitazonas Consumo Excessivo de Álcool Evitar: Clorpropamida Metformina Glitazonas Pacientes Idosos magros Evitar: Clorpropamida Glibenclamida Gravidez e Lactação Crianças e Adolescentes Avanços na Terapia Oral do DM

19 SBD 2000 Mudanças no estilo de vida < 110 mg/dl mg/dl mg/dl> 271 mg/dl Acarbose ou Metformina Insulinoterapia Metformina ou Sulfoniluréia HbA1c NormalAumentada Manter conduta Acarbose Glicemia de Jejum Resposta inadequada Acrescentar 2ºagente Respostainadequada Acrescentar 3º agente Insulina ao deitar Insulinoterapia plena Diretrizes para o Tratamento da Hiperglicemia no DM Tipo 2 Avanços na Terapia Oral do DM

20 Tratamento Metformina Resposta InadequadaResposta Favorável Manter Diabético Obeso Adicionar S, Mt ou G Resposta Inadequada Terapia Tripla Oral ou Insulina Bedtime Resposta Inadequada Insulinoterapia Plena Mattheus, Ahmed e Vilar Avanços na Terapia Oral do DM

21 Tratamento Mattheus, Ahmed e Vilar Sulfoniluréia Diabético Não Obeso Resposta Inadequada Adicionar M ou G Resposta Inadequada Adicionar G, M, A ou Insulina Bedtime Insulinoterapia Plena Avanços na Terapia Oral do DM

22 Tratamento Mattheus, Ahmed e Vilar Acarbose ou Meglitinida Hiperglicemia Pós-Prandial Avanços na Terapia Oral do DM

23 Tratamento Mattheus, Ahmed e Vilar Insulinoterapia Não Obeso Sintomático ou Gestante Avanços na Terapia Oral do DM

24 Progressão do Diabetes Combinação de Agentes Orais Insulina com ou sem Agentes Orais Monoterapia Mudança no Estilo de Vida Avanços na Terapia Oral do DM

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26 1.MELHORA O PERFIL GLICÊMICO 2.REDUZ OS EFEITOS ADVERSOS DA INSULINA 3.DIMINUI A NECESSIDADE DE INSULINA DIÁRIA 4.SERVE COMO TRANSIÇÃO PARA A MONOTERAPIA INSULÍNICA INSULINA + AGENTES ORAIS RAZÕES PARA O USO : * Terapia Combinada Avanços na Terapia Oral do DM

27 Johnson JL et al. Arch Intern Med 156:259, 1996 Riddle MC. Horm Metab Res 28:430, 1996 INSULINA + SECRETAGOGO Redução de 25% na dose de insulina Redução de HbA 1c de 0,5 a 1,0% Avanços na Terapia Oral do DM

28 INSULINA + METFORMINA Redução de 25% na dose de insulina Redução de HbA 1c de 1,0 a 2,0% Golay A et al. Diabet Metab Rev 11:S63, 1995 John B. Buse. Primary Care; Clinics in Office Practice 26 (4): , 1999 Avanços na Terapia Oral do DM

29 *P<0.006 para comparação com insulina + placebo Raskin P et al. Diabetes. 1999;48:A94. Abstract mg 2 x4 mg 2 x -5* -9* Insulina+ Placebo Insulina + Rosiglitazona Dose de Insulina (U) a partir do basal 0.4 Terapia Combinada Efeitos da Adição de Rosiglitazona à Insulina na Dose Diária de Insulina Avanços na Terapia Oral do DM

30 Esquemas de Insulinoterapia Adição de Insulina aos HO Insulina de Ação Intermediária ou Longa, 1 a 2 x dia Insulinas de Ação Intermediária e Rápida, Pré-misturadas, 2 x dia Injeções Múltiplas de Insulina Avanços na Terapia Oral do DM

31 Cálculo da Dose Bedtime Dividir GJ por 18 Dividir peso por 10 * Alternativa: Iniciar 7-10u NPH ou Lenta para magros Iniciar 12-15u NPH ou Lenta para obesos Avanços na Terapia Oral do DM

32 Avanços na Terapia Oral do DM

33 Avanços na Terapia Oral do DM

34 * P< Weiss SR et al. Diabetes 1999;48 (Suppl 1):A12. * P< Weiss SR et al. Diabetes 1999;48 (Suppl 1):A HbA 1c (%) Basal (0) -2.3%* Seguimento (12) Agentes Orais + Insulina Inalada Basal (0) Seguimento (12) Agentes Orais Sozinhos Semanas Terapia Combinada AGENTES ORAIS + INSULINA INALADA Efeitos na HbA 1c Avanços na Terapia Oral do DM

35 Táticas de Insulinoterapia no Futuro Combinação de Agentes Orais + Insulina Glargine Combinação de Agentes Orais + Insulina Inalada Insulina Glargine + Insulina Inalada Avanços na Terapia Oral do DM


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