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FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA.

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1 FACULDADE DE MEDICINA DE S. J. DO RIO PRETO DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA DISCIPLINA DE OBSTETRÍCIA FUNFARME/FAMERP

2 DIABETES E GRAVIDEZ

3 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 DIMINUIÇÃO OU DEFICIÊNCIA DA EFETIVIDADE INSULINA DIMINUIÇÃO OU DEFICIÊNCIA DA EFETIVIDADE INSULINA HIPERGLICEMIA DISTÚRBIOS: - CARBOIDRATOS - LIPÍDEOS - PROTEÍNAS - ÁGUA E ELETRÓLITOS DISTÚRBIOS: - CARBOIDRATOS - LIPÍDEOS - PROTEÍNAS - ÁGUA E ELETRÓLITOS INTRODUÇÃO - DOENÇA METABÓLICA CRÔNICA, CARACTERIZADA POR HIPERGLICEMIA DIABETES E GRAVIDEZ

4 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 INTRODUÇÃO CONTROLE GLICÊMICO (6 a a 8 a semana) CONTROLE GLICÊMICO (6 a a 8 a semana) ABORTO & MALFORMAÇÃO FETAL DIABETES E GRAVIDEZ

5 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 INTRODUÇÃO DIABÉTICA MAL CONTROLADA GLICOSE PARA O FETO - HIPERTROFIA DAS CÉLs. DO PÂNCREAS HIPERINSULINISMO - DEPÓSITO DE TECIDO GORDUROSO - HIPERTROFIA DAS CÉLs. DO PÂNCREAS HIPERINSULINISMO - DEPÓSITO DE TECIDO GORDUROSO FETO MACROSSÔMICO FETO MÃE DIABÉTICA - HB DIABETES E GRAVIDEZ

6 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 CLASSIFICAÇÃO A. DIABETES PRÉ-GESTACIONAL B. DIABETES GESTACIONAL - Diabetes Tipo 1 (insulinodependente) - Diabetes Tipo 2 (não insulinodependente) - Diabetes Tipo 1 (insulinodependente) - Diabetes Tipo 2 (não insulinodependente) - Intolerância a carboidratos inicia na gravidez e desaparece após o parto DIABETES E GRAVIDEZ

7 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 DIAGNÓSTICO - FATORES DE RISCO - EXAMES COMPLEMENTARES: - GLICEMIA DE JEJUM - TTOG SIMPLIFICADO (50 g) - TTOG (100 g) - RASTREAMENTO E CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA - FATORES DE RISCO - EXAMES COMPLEMENTARES: - GLICEMIA DE JEJUM - TTOG SIMPLIFICADO (50 g) - TTOG (100 g) - RASTREAMENTO E CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DIABETES E GRAVIDEZ

8 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 DIAGNÓSTICO FATORES DE RISCO - IDADE > 25 ANOS - PARENTES PRÓXIMOS COM DIABETES - RECÉM-NASCIDOS COM PESO > 4 Kg AO NASCER - ABORTOS OU NATIMORTOS - MALFORMAÇÃO FETAL - OBESA - GANHO ACENTUADO DE PESO NA GESTAÇÃO - POLIDRÂMNIO/PRÉ-ECLÂMPSIA - HISTÓRIA PRÉVIA DE DIABETES GESTACIONAL - BAIXA ESTATURA - DISTRIBUIÇÃO CENTRAL DE GORDURA CORPORAL - ALTURA UTERINA > QUE A ESPERADA PARA IDADE GESTACIONAL - IDADE > 25 ANOS - PARENTES PRÓXIMOS COM DIABETES - RECÉM-NASCIDOS COM PESO > 4 Kg AO NASCER - ABORTOS OU NATIMORTOS - MALFORMAÇÃO FETAL - OBESA - GANHO ACENTUADO DE PESO NA GESTAÇÃO - POLIDRÂMNIO/PRÉ-ECLÂMPSIA - HISTÓRIA PRÉVIA DE DIABETES GESTACIONAL - BAIXA ESTATURA - DISTRIBUIÇÃO CENTRAL DE GORDURA CORPORAL - ALTURA UTERINA > QUE A ESPERADA PARA IDADE GESTACIONAL DIABETES E GRAVIDEZ

9 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 DIAGNÓSTICO HEMOGLOBINA GLICOSILADA - Tem valor em pacientes diabéticas pré-gestacionais ou gestacionais, quando não diagnosticadas, e surgem complicações como: Polidrâmnio Malformações Macrossomia fetal Óbito fetal - Tem valor em pacientes diabéticas pré-gestacionais ou gestacionais, quando não diagnosticadas, e surgem complicações como: Polidrâmnio Malformações Macrossomia fetal Óbito fetal IMPORTANTE TAMBÉM PARA RASTREAR RISCOS DE MALFORMAÇÕES - VALORES NORMAIS: 5,3 a 8 mg/dl DIABETES E GRAVIDEZ

10 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 DIAGNÓSTICO GLICEMIA DE JEJUM - VALORES NORMAIS: MATERNA 85 a 90 mg/dl FETAL 10 a 20 mg/dl menor que a materna - VALORES NORMAIS: MATERNA 85 a 90 mg/dl FETAL 10 a 20 mg/dl menor que a materna SE O RASTREAMENTO PARA DIABETES GESTACIONAL FOR (-), DEVERÁ SER SOLICITADA A CADA TRIMESTRE NA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL. SE O RASTREAMENTO PARA DIABETES GESTACIONAL FOR (-), DEVERÁ SER SOLICITADA A CADA TRIMESTRE NA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL. DIABETES E GRAVIDEZ

11 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 DIAGNÓSTICO TTOG - 5O g TTOG SIMPLIFICADO COM 50g GLICOSE (GLICEMIA-SANGUE VENOSO) TTOG SIMPLIFICADO COM 50g GLICOSE (GLICEMIA-SANGUE VENOSO) 1 HORA APÓS A INGESTÃO: VALOR > 140 mg/dl 1 HORA APÓS A INGESTÃO: VALOR > 140 mg/dl ALTERADO DIABETES E GRAVIDEZ

12 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 DIAGNÓSTICO TTOG g TTOG COM 100g GLICOSE (GLICEMIA-SANGUE VENOSO) TTOG COM 100g GLICOSE (GLICEMIA-SANGUE VENOSO) JEJUMJEJUM 1 HORA 2 HORAS 3 HORAS 90 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl 125 mg/dl ALTERADO: 2 OU + VALORES TABELA ALTERADO: 2 OU + VALORES TABELA DIABETES E GRAVIDEZ

13 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 RASTREAMENTO E CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA - SIMPLIFICADO < 140 mg/dl, - TTOG 100g - 2 VALORES < TABELA e/ou - GLICEMIA JEJUM < 90 mg/dl: - SIMPLIFICADO < 140 mg/dl, - TTOG 100g - 2 VALORES < TABELA e/ou - GLICEMIA JEJUM < 90 mg/dl: REPETIR GLICEMIA NO INÍCIO DE CADA TRIMESTRE REPETIR GLICEMIA NO INÍCIO DE CADA TRIMESTRE DIABETES E GRAVIDEZ

14 FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 RASTREAMENTO E CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA RASTREAMENTO 1. GLICEMIA DE JEJUM + FATORES DE RISCO e/ou 2. TTOG SIMPLIFICADO - 50g + FATORES DE RISCO 1. GLICEMIA DE JEJUM + FATORES DE RISCO e/ou 2. TTOG SIMPLIFICADO - 50g + FATORES DE RISCO TTOG SIMPLIFICADO - 50g DE GLICOSE 1 HORA APÓS A INGESTÃO: VALOR > 140 mg/dl TTOG SIMPLIFICADO - 50g DE GLICOSE 1 HORA APÓS A INGESTÃO: VALOR > 140 mg/dl RASTREAMENTO POSITIVO TTOG COM 100g DE GLICOSE (ALTERADO: 2 OU + VALORES TABELA) TTOG COM 100g DE GLICOSE (ALTERADO: 2 OU + VALORES TABELA) CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

15 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 RASTREAMENTO E CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA - PRESENÇA DE FATORES DE RISCO - NA AUSÊNCIA DE FATORES DE RISCO

16 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 RASTREAMENTO E CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA NA PRESENÇA DE FATORES DE RISCO 1 a CONSULTA NO PRÉ-NATAL GLIC. DE JEJUM > 90 mg/dl GLIC. DE JEJUM < 90 mg/dl REPETIR TTOG SIMPLIFICADO - 50g MANTIDO GLIC. DE JEJUM > 90 mg/dl MANTIDO GLIC. DE JEJUM > 90 mg/dl 1 a HORA > 140 mg/dl TTOG - 100g 2 VALORES TABELA TTOG - 100g 2 VALORES TABELA DIABETES ANTERIOR OU DIABETES GESTACIONAL DIABETES ANTERIOR OU DIABETES GESTACIONAL DIETA E/OU INSULINA DIETA E/OU INSULINA DIABETES GESTACIONAL

17 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 RASTREAMENTO E CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA NA AUSÊNCIA DE FATORES DE RISCO 1 a CONSULTA NO PRÉ-NATAL GLIC. DE JEJUM > 90 mg/dl GLIC. DE JEJUM < 90 mg/dl REPETIR MANTIDO GLIC. DE JEJUM > 90 mg/dl MANTIDO GLIC. DE JEJUM > 90 mg/dl TTOG SIMPLIFICADO - 50g 2 VALORES TABELA 1 a HORA > 140 mg/dl 2 VALORES TABELA SOLICITAR GLICEMIA NO INICIO DE CADA TRIMESTRE SOLICITAR GLICEMIA NO INICIO DE CADA TRIMESTRE DIABETES ANTERIOR OU DIABETES GESTACIONAL DIABETES ANTERIOR OU DIABETES GESTACIONAL DIETA E/OU INSULINA

18 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 CONDUTA - ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL - TRATAMENTO CLÍNICO - TRATAMENTO OBSTÉTRICO - ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL - TRATAMENTO CLÍNICO - TRATAMENTO OBSTÉTRICO

19 Glicemia Orientação dietética Medicamentos Glicemia Orientação dietética Medicamentos DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL - INTERVALO DE CONSULTAS semanal PROSCRITO O USO DE HIPOGLICEMIANTES ORAIS

20 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL - CURVA DE GANHO DE PESO MATERNO E ALTURA UTERINA PESO E IDADE GESTACIONAL ALTURA UTERINA E IDADE GESTACIONAL

21 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL - URINA TIPO 1 E UROCULTURA mensais - ULTRASSOM: Idade gestacional antes da 18 a semana Malformação fetal entre a 20 a e 25 a semana (-feto proteína-16 sem): Priorizar: tubo neural, rins e parede ventral - ULTRASSOM: Idade gestacional antes da 18 a semana Malformação fetal entre a 20 a e 25 a semana (-feto proteína-16 sem): Priorizar: tubo neural, rins e parede ventral - ECOCARDIOGRAFIA 24 a semana

22 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL - A PARTIR DA 28 a SEMANA: Contagem diária dos movimentos fetais Cardiotocografia semanal Perfil biofísico fetal semanal Dopplervelocimetria quinzenal - A PARTIR DA 28 a SEMANA: Contagem diária dos movimentos fetais Cardiotocografia semanal Perfil biofísico fetal semanal Dopplervelocimetria quinzenal - NÃO USAR CORTICÓIDE PARA MATURAÇÃO PULMONAR

23 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 TRATAMENTO CLÍNICO - OBJETIVO NORMOGLICEMIA (EUGLICEMIA) - DIETA - EXERCÍCIO - INSULINOTERAPIA

24 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 TRATAMENTO CLÍNICO - 35 cal/KG (não > 2000 calorias/dia) - 40% carboidratos - EVITAR ADOÇANTES ARTIFICIAIS QUE CONTENHAM SACARINA DIETA

25 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 TRATAMENTO CLÍNICO INSULINOTERAPIA A. APÓS 2 SEMANAS DE DIETA E GLICEMIA PERMANECER: - Jejum 105 mg/dl - Pós-prandial 120 mg/dl - Circunferência fetal abdominal ao p 75 em ultrassom (29 e 33 sem) A. APÓS 2 SEMANAS DE DIETA E GLICEMIA PERMANECER: - Jejum 105 mg/dl - Pós-prandial 120 mg/dl - Circunferência fetal abdominal ao p 75 em ultrassom (29 e 33 sem) B. MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DE GLICEMIA COM CAPILARES: - Antes do café da manhã e do jantar - 1 ou 2 horas pós-prandiais B. MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DE GLICEMIA COM CAPILARES: - Antes do café da manhã e do jantar - 1 ou 2 horas pós-prandiais C. DOSE DE INSULINA: - 0,3 a 0,5 U/kg em mais de uma dose C. DOSE DE INSULINA: - 0,3 a 0,5 U/kg em mais de uma dose

26 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 TRATAMENTO OBSTÉTRICO VIA DE PARTO - INTERROMPER A GESTAÇÃO: SAÚDE MATERNA E/OU VITALIDADE FETAL ALTERADAS - INTERROMPER A GESTAÇÃO: SAÚDE MATERNA E/OU VITALIDADE FETAL ALTERADAS - PREFERÊNCIA: TERMO E VIA VAGINAL

27 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 TRATAMENTO CLÍNICO DIA DO PARTO - Controle glicêmico de 4/4 horas dextrostix ou glicemia (S/N - IS - SC) - Dosar eletrólitos (sódio, potássio) início e pós-parto - Jejum - Insulina 1/3 da dose usada durante a gravidez - SG 10% 60 gotas/minuto + eletrólitos

28 DIABETES E GRAVIDEZ FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000; REZENDE, 1998 TRATAMENTO CLÍNICO 1 o DIA PÓS - PARTO - DIABETES TIPO I (INSULINODEPENDENTE): Dieta para diabetes via oral Insulina 1/2 da dose usada durante a gravidez Controle glicêmico jejum, após o almoço e o jantar (2 horas após não >140) - DIABETES TIPO I (INSULINODEPENDENTE): Dieta para diabetes via oral Insulina 1/2 da dose usada durante a gravidez Controle glicêmico jejum, após o almoço e o jantar (2 horas após não >140) - DIABETES TIPO II: Dieta para diabetes via oral Reintroduzir hipoglicemiante oral - DIABETES TIPO II: Dieta para diabetes via oral Reintroduzir hipoglicemiante oral - DIABETES GESTACIONAL: Dieta para diabetes via oral Não usar insulina somente controles glicêmicos - DIABETES GESTACIONAL: Dieta para diabetes via oral Não usar insulina somente controles glicêmicos

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