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Existem vantagens com o uso de análogos de insulina? Anna Gabriela Fuks 2 0 Simpósio da SBD – Rio de Janeiro.

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1 Existem vantagens com o uso de análogos de insulina? Anna Gabriela Fuks 2 0 Simpósio da SBD – Rio de Janeiro

2 Tipos de Insulina Análogos de ação Ultra-rápida Lispro (Humalog) Lispro (Humalog ® ) Aspart (Novorapid ) Aspart (Novorapid ® ) Glulisina (Apidra) Glulisina (Apidra ® ) Análogos de ação prolongada Glargina (Lantus ) Glargina (Lantus ® ) Detemir (Levemir ) Detemir (Levemir ® )Pré-misturas NPL+ Lispro 75/25 e 50/50 (Humalog Mix NPL+ Lispro 75/25 e 50/50 (Humalog Mix ®) NPL+ Aspart 70/30 (Novomix NPL+ Aspart 70/30 (Novomix ® )

3 Quando utilizá-los?

4 Algoritmo do consenso ADA/EASD para diabetes mellitus tipo 2 (2006) Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49: HbA 1c 7% Diagnóstico Alteração de estilo de vida e metformina NãoSim a HbA 1c 7% Não Sim a NãoSim a NãoSim a HbA 1c 7% NãoSim a NãoSim a Adicionar insulina basal c mais efetivo Adicionar sulfoniluréia mais barato Adicionar glitazona Sem hipoglicemia a Checar HbA 1c cada 3 meses até que HbA 1c esteja <7%, e depois ao menos a cada 6 meses. b Embora 3 agentes orais possam ser utilizados,a iniciação ou intensificação da insulinoterapia é preferível, baseada em eficácia e custo. Insulinização intensiva + metformina +/ glitazona Adicionar insulina basal ou intensificar c Adicionar glitazona b Intensificar insulina c Adicionar insulina basalAdicionar sulfoniluréia b

5 Iniciando Insulina em DM2 O médico deve pensar nesta opção! O médico deve pensar nesta opção!

6 Clinical Inertia: Failure to Advance Therapy When Required DietSulfonylureaMetformin Percentage of Subjects advancing when HbA 1C >8% % Age of Subjects Combination 66.6% 35.3% 44.6% 18.6% 1 Brown et al. The Burden of Treatment Failure in Type 2 Diabetes. Diabetes Care , 2004 At Insulin Initiation, the average patient had: 5 years with HbA 1C >8% 10 years with HbA1C >7%

7 Iniciando Insulina em DM2 O médico deve pensar nesta opção! O médico deve pensar nesta opção! Convencer o paciente a iniciar a insulinização, mostrando a importância do tratamento Convencer o paciente a iniciar a insulinização, mostrando a importância do tratamento

8 Diabetes Care May 1; 27(5): Insulin adherence among patients with type 2 diabetes was 62-64%

9 Iniciando Insulina em DM2 O médico deve pensar nesta opção! O médico deve pensar nesta opção! Convencer o paciente a iniciar a insulinização Convencer o paciente a iniciar a insulinização Selecionar o tipo e o sistema de aplicação da insulina Selecionar o tipo e o sistema de aplicação da insulina Simplificar o esquema inicial Simplificar o esquema inicial Simplificar o protocolo de ajuste de doses Simplificar o protocolo de ajuste de doses Manter (quando indicado) o hipoglicemiante oral Manter (quando indicado) o hipoglicemiante oral Riddle MC. J Clin Endocrinol Metab. February 2008, 93(2):372–374

10 Chen HS et al. Diabetes Care 31:1927–1932, 2008

11 Insulinas Basais

12 Perfil de ação: NPH Nível plasmático de insulina NPH* Tempo (h) Perfil de ação instável (melhor com várias injeções diárias) Duas ou mais injeções diárias para cobrir 24h Apresenta pico de ação Significativa variação intra e interindividual Causa hipoglicemias Adaptado de Lepore M, et al. Diabetes 2000;49:2142 8

13 Perfil de ação: Detemir Tempo (h) Nível plasmático de insulina Detemir* 0,2UI/kg 2x/d Perfil de ação estável Duas injeções diárias para cobrir 24h Apresenta pico de ação dose dependente Baixa variação intra-individual Maior dose em relação à NPH e glargina** * *K. Hermansen et al. Diabetes Care 29:1269–1274, 2006 Rosenstock et al. Diabetologia (2008) 51:408 – 416 * Adaptado de Plank J, et al. Diabetes Care 2005;28:1107 – 12.

14 Perfil de ação: Glargina Nível plasmático de insulina Tempo (h) Glargina*, 1x/d Perfil de ação estável Sem pico de ação Aplicada 1x / dia Baixa variação intra e interindividual * Adaptado de Lepore M, et al. Diabetes 2000;49:

15 Insulinas Pré-prandiais

16 Análogos de ação ultra-rápida Insulina RegularInsulinas Ultra-rápidas Início de ação (min) – 15 Pico (horas) ,5 – 2 Duração (horas) Diabetes Care. 2003;26: Diabetes Care. 1997;20;152-5

17 Análogos de ação ultra-rápida Sem diferença importante entre os três (Lispro, aspart, glulisina) Sem diferença importante entre os três (Lispro, aspart, glulisina) Maior flexibilidade no horário de aplicação Maior flexibilidade no horário de aplicação Melhor absorção (menor variação intra- individual) Melhor absorção (menor variação intra- individual) Pico de ação Pico de ação N Engl J Med 2005;352:174-83

18 Perfil de ação das insulinas humanas e análogos Adaptado de Hirsch IB. N Engl J Med 2005;352: Efeito glicêmico relativo Horas Glargina Detemir Regular NPH Lispro, aspart, glulisina Figura 1. Curva esquemática do tempo de ação das preparações de insulina

19 Existem vantagens com o uso de análogos de insulina?

20 ...perguntas importantes Impacto na redução da Hba1c? Impacto na redução da Hba1c?

21 ...perguntas importantes Impacto na redução da Hba1c? Impacto na redução da Hba1c? Reduzem o risco de complicações crônicas? Reduzem o risco de complicações crônicas?

22 ...perguntas importantes Impacto na redução da Hba1c? Impacto na redução da Hba1c? Reduzem o risco de complicações crônicas? Reduzem o risco de complicações crônicas? Diminuem a incidência de hipoglicemia? Diminuem a incidência de hipoglicemia?

23 ...perguntas importantes Impacto na redução da Hba1c? Impacto na redução da Hba1c? Reduzem o risco de complicações crônicas? Reduzem o risco de complicações crônicas? Diminuem a incidência de hipoglicemia? Diminuem a incidência de hipoglicemia? Custo dos análogos? Custo dos análogos?

24 ...perguntas importantes Impacto na redução da Hba1c? Impacto na redução da Hba1c? Reduz o risco de complicações crônicas? Reduz o risco de complicações crônicas? Diminui a incidência de hipoglicemia? Diminui a incidência de hipoglicemia? Custo dos análogos? Custo dos análogos? Segurança a longo prazo? Segurança a longo prazo?

25 Insulina regular x Análogos de ação ultra-rápida Melhor controle da glicemia pós-prandial com análogos (HbA1c ?) Melhor controle da glicemia pós-prandial com análogos (HbA1c ?) Hipoglicemia (menor duração) Hipoglicemia (menor duração) Diabetes Care 31 (Suppl. 2):S131–S135, 2008 Diabetes Care. 1997;20;152-5 Diabetes Care 27:2363–2368, 2004

26 The Treat-to-Target Trial Glargina vs NPH (HGO) The Treat-to-Target Trial Glargina vs NPH (HGO) Riddle MC et al. Diabetes Care. 2003;26: Glargina (n = 367) NPH (n = 389) P HbA1c 7% (%) 5857 Sem hipoglicemia noturna (%) Sem hipoglicemia noturna (%)3327<0.05 Glicemia de Jejum 100 mg/dL (%) 3634 Sem hipoglicemia noturna (%) Sem hipoglicemia noturna (%)2216<0.03 Dose média (unidades/dia) 47,241,8<0.005 * A eficácia das insulinas Glargina e NPH foi semelhante (HbA1c)

27 Metanálise de Insulina Glargina vs NPH Rosenstock J et al.Diabetes Care 28:950–955, P=0,0442 P=0, Hipoglicemia grave Hipoglicemia noturna grave % Pacientes Insulina Glargina NPH Redução de 59% Redução de 46%

28 Insulina glargina: Tratando para a meta de A1C 7% Porcellati F, et al. Diabet Med 2004;21: Gerstein H, et al. Diabet Med 2006;23: Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26: Bretzel RG, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 326-OR. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 125-OR. Bergenstal R, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 441-P. Rosenstock j et al. Diabetes Care; published online Oct 12, 2007 DM1-basal bolus DM2-glargina + HGO DM2- basal bolus 12 meses (n= 61) p<0.05 vs NPH 24 sem (n=206) p= vs tratamento conv 24 sem (n=367) p=NS vs NPH 44 sem (n=174) p=NS vs 3x lispro 24 sem (n= 120 ) 24 sem (n=273) PorcellatiINSIGHTTTTAPOLLOLANMET 2 Glargina + glulisina HbA 1c (%) 6,60 1x/dia 6,96 1x/dia 6,96 1x/dia 6,96 1x/dia 6,80 1x/dia 6,60 1x/dia 6,80 1x/dia Glargina + lispro 24 sem (n=374)

29

30 NPH vs Glargina(DM2) Eficácia, medida pela HbA1c, semelhante Eficácia, medida pela HbA1c, semelhante Menor incidência de hipoglicemia, principalmente noturna Menor incidência de hipoglicemia, principalmente noturna Menor ganho de peso Menor ganho de peso Diabetes Care 28:950 –955, 2005 Diabetes Care 24:631– 636, 2001 Diabetes Care 26:3080-6, 2003

31 The Treat-to-Target Trial Detemir vs NPH The Treat-to-Target Trial Detemir vs NPH Hermansen et al. Diabetes Care 29:1269 –1274, 2006 Eficácia semelhante Menor incidência de hipoglicemia (geral e noturna) Menor ganho de peso

32 Insulina detemir: Tratando para a meta de A1C 7% Hermansen K, et al. Diabetes Care 2006;29: Rosenstock J, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 555-P. Liebl A et als, ADA 2006, abstract # 1990 PO * Meta de A1C < 7% não foi atingida HbA % 1c DM2-Detemir + HGO DM2- Detemir + Bolus Hermansen Rosenstock 6,80 2x/d 7,20* 1 ou 2x/d 1x/d 7,40* P TsimikasLiebl 1 ou 2x/d 6,9 1 ou 2x/d 7,6* 4T Philis-Tisimikas A et als. Clin Therapeutics, Rury R. Holman, et als. Published at October, 2007

33 Glargina vs detemir associadas a ADO no controle do DM2 Estudo aberto, paralelo de 52 semanas em 582 pacientes DM2 virgens de tratamento com insulina Meta de glicemia = 108mg/dL Dose inicial de 12UI, uma vez à noite A insulina detemir poderia ser utilizada duas vezes ao dia caso a glicemia pré-jantar >126mg/dL ou se hipoglicemias noturnas impedissem a meta de GJ 126mg/dL ou se hipoglicemias noturnas impedissem a meta de GJ<108mg/dL Rosenstock et al. Diabetologia 2008

34 Glargina vs detemir Glargina Glargina Detemir Detemir A1C final 7,1%7,2% GJ final* 126 mg/dl 128 mg/dL Pacientes que atingiram A1C < 7%* 52%52% Pacientes que atingiram A1C < 7% sem hipoglicemia* 35%34% Risco de hipo noturna* 1,050,94 % pacientes que usaram detemir 2x/d 55% Ganho de peso 3,9 kg 3,0 kg 1x/d = 2,25 kg 2x/d = 3,7 kg *P = NS

35 Glargina vs detemir associadas a ADO no controle do DM2 Glargina Glargina Detemir Detemir Incidência de hipoglicemias 6,2 pac/ano 5,2 pac/ano Incidência de hipoglicemias noturnas 1,3 pac/ano Dose de insulina na 52ª semana 0,40UI/kg 1x/d = 0,43UI/kg 2x/d = 0,85UI/kg Rosenstock et al. Diabetologia 2008

36 Glargina vs detemir associadas a ADO no controle do DM2 A não-inferioridade da insulina detemir foi demonstrada com doses mais altas (principalmente nos pacientes com duas doses diárias), e o ganho de peso foi um pouco reduzido com a insulina detemir uma vez ao dia

37 Glargina e Detemir x NPH AnálogoNPHP valor 26% (Detemir)16%0,003 33,2% (Glargina)26%< 0,05 % de pacientes que atingiram o alvo da Ha1c sem apresentar hipoglicemia nos estudos Treat to Target (análogos x NPH) Hermansen et al. Diabetes Care 29:1269 –1274, 2006 Riddle et al. Diabetes Care 26: , 2003

38 1. 1.Avaliar o risco de hipoglicemia A titulação da insulina é fundamental para atingir metas de controle glicêmico 3. Orientar quanto a importância da auto- monitorização 4.Forma e horário de aplicação (estilo de vida do paciente) 5.Custo do tratamento NPH x Glargina x Detemir Qual delas utilizar?

39 Análogos na Gestação Uso em mulheres em idade fértil / falta de planejamento para engravidar / malformações congênitas Uso em mulheres em idade fértil / falta de planejamento para engravidar / malformações congênitas Aspart e Lispro estão aprovadas para uso em gestantes Aspart e Lispro estão aprovadas para uso em gestantes Análogos de ação lenta: existe uma grande experiência com a utilização e bons resultados, mas ainda faltam RCTs para serem aprovados para uso na gestação Análogos de ação lenta: existe uma grande experiência com a utilização e bons resultados, mas ainda faltam RCTs para serem aprovados para uso na gestação

40 Análogos vs Insulina Humana Impacto na redução da Hba1c? Impacto na redução da Hba1c? Semelhante à NPH

41 Análogos vs Insulina Humana Impacto na redução da Hba1c? Impacto na redução da Hba1c? Semelhante à NPH Reduz o risco de complicações crônicas? Reduz o risco de complicações crônicas???

42 Análogos vs Insulina Humana Impacto na redução da Hba1c? Impacto na redução da Hba1c? Semelhante à NPH Reduzem o risco de complicações crônicas? Reduzem o risco de complicações crônicas??? Diminuem a incidência de hipoglicemia? Diminuem a incidência de hipoglicemia? Sim (NPH)

43 Análogos vs Insulina Humana Impacto na redução da Hba1c? Impacto na redução da Hba1c? Semelhante à NPH Reduzem o risco de complicações crônicas? Reduzem o risco de complicações crônicas??? Diminuem a incidência de hipoglicemia? Diminuem a incidência de hipoglicemia? Sim (NPH) Custo dos análogos? Custo dos análogos???

44 Análogos vs Insulina Humana Impacto na redução da Hba1c? Impacto na redução da Hba1c? Semelhante à NPH Reduzem o risco de complicações crônicas? Reduzem o risco de complicações crônicas??? Diminuem a incidência de hipoglicemia? Diminuem a incidência de hipoglicemia? Sim (NPH) Custo dos análogos? Custo dos análogos??? Segurança a longo prazo Segurança a longo prazo??

45 Obrigada

46 Titulação de insulina The Treat to Target Trial Titulação de insulina Mean of self-monitored FPG values from preceding 2 days Increase in insulin dosage (IU/day) 180 mg/dl 180 mg/dl8 >140–180 mg/dl 6 >120–140 mg/dl 4 >100–120 mg/dl 2 Riddle M et al. Diabetes Care 2003;26(11):3080–6. Start with 10 IU/day bedtime basal insulin dose and adjust weekly in addition to current oral therapy Smaller dose reductions allowed in the event that FPG drops below 3.0 mmol/L (56 mg/dl) or of a severe hypoglycaemic episode


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