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Leão Zagury Presidente da SBD (2004-2005) Titular da Academia de Medicina do RJ Chefe do Serviço de Diabetes do IEDE (1996-2003) Professor de Pós Graduação.

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1 Leão Zagury Presidente da SBD ( ) Titular da Academia de Medicina do RJ Chefe do Serviço de Diabetes do IEDE ( ) Professor de Pós Graduação em Endocrinologia da PUC RJ Como aplicar os resultados dos recentes estudos na prática ?

2 Para responder estas questões é fundamental responder a outras ainda não perfeitamente esclarecidas

3 1.Pacientes recém - diagnosticados estão sob os mesmos riscos do que aqueles com muitos anos de diabetes? 2.Níveis mais baixos de HbA1c (6,5%) realmente são seguros? 3.Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações microvasculares? 4.Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações macrovasculares? 5.O controle estrito da PA e da glicemia reduzem mais ainda a incidência de complicações? 6.O ritimo da redução da glicemia faz diferença? 7.Outras drogas diferentes das usadas no UKPDS podem reduzir mais a incidência de complicações micro/macrovasculares?? 8.Outras drogas poderiam aumentar o risco de morte CV? 9.Podemos esperar resultados semelhantes em nossos pacientes? 10.O que devemos fazer?

4 Apesar da excelência do UKPDS muitos aspectos ainda não foram perfeitamente resolvidos

5 Any diabetes related endpoint incidence per 1000 person years Conventional IntensiveTight Less Tight Blood Pressure ControlGlucose Control UKPDS: newly diagnosed patients over 6-20 years: median 10 years – glycaemia and BP policies

6 O UKPDS demonstra que o controle rigoroso da glicemia e da PA é vantajoso em Diabéticos tipo 2 recém - diagnosticados

7 HbA 1c cross-sectional, median values

8 A1c - ACCORD

9 ADVANCE A1c

10 ADVANCE ACCORD Age 53 Newly diagnosed Life threatening and recent CVD were exclusion criteria UKPDS 8 Características dos pacientes

11 É preciso ordenar de acordo com o tempo de Diabetes

12 HbA 1c cross-sectional, median values ADVANCE ACCORD

13 Pacientes recém - diagnosticados estão sob os mesmos riscos do que aqueles com muitos anos de diabetes? Não Pacientes recém-diagnosticados tem comprometimento arterial completamente diferente dos que tem DM há muitos anos

14 Níveis mais baixos de HbA1c (6,5%) realmente são seguros? Sim Mais de pacientes permaneceram com esses níveis por longo tempo sem aumento na mortalidade

15 Particularmente para o rim Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações microvasculares? Sim

16 75% dos DM 2 desenvolverão algum grau de comprometimento renal através da vida variando de microalbuminúria até insuficiência renal 20 % mortes - relacionadas com doença renal 40% dos DM 2 com mais de 75 anos estão sob diálise nos Estados Unidos A mortalidade em 3 anos atinge níveis alarmantes ( 50%) O custo da diálise é muito elevado Atenção para a importância de reduzir eventos renais

17 A dissociação da curva de mortalidade a partir de 60 m no ADVANCE A albuminúria é um marcador de risco CV A revisão do UKPDS Níveis mais baixos reduzem a incidência de complicações macrovasculares? Não é possível garantir que o controle estrito da glicemia e da PA reduz complicações macrovasculares. Mas já temos evidencias indicando que Sim

18 dissociação na curva de mortalidade

19

20 End point1997: Relative risk reduction (%) 1997: p 2007: Relative risk reduction (%) 2007: p Any diabetes- related end point Microvascular disease MI All-cause mortality Holman RR et al. N Engl J Med 2008;available at: Original and late-follow-up relative risk reduction with sulfonylurea/insulin Na revisão atual, observa-se grande significado estatístico No estudo inicial, não havia significado estatístico

21 O controle estrito da PA e da glicemia reduzem mais ainda a incidência de complicações? Sim

22 New or worsening nephropathy Standard Intensive Placebo Per-Ind Annual event rate % P for interaction= RRR 33%, P=0.005 BP Glucose 33% Menos risco Atenção para a elevada significância

23 Standard Intensive Placebo Per-Ind P for interaction= RRR 18%, P=0.04 BP Glucose Annual event rate % All cause mortality

24 Standard Intensive Placebo Per-Ind P for interaction= RRR 24%, P=0.04 BP Glucose Annual event rate % Cardiovascular death

25 O ritmo da redução da glicemia faz diferença? ACCORD No ano passado a resposta seria Sim Este ano após o ADA a resposta é Não

26 ACCORD Análise atual Rápida redução da glicemia - A1c menor Não elevam a mortalidade Redução rápida da A1c no 1° ano Menor risco de morte Maior mortalidade no grupo intensivo que não alcançou A1c em torno de 6% Menor A1c - Menores taxa de mortalidade A1c Mais baixa menor risco CV Mesmo em idosos Cardiopatas

27 ACCORD Hipoglicemia Grave Risco de mortalidade Maior nos 2 grupos Menor no grupo intensivo HR=1.28 x. HR=2.87 Risco de hipoglicemia Menor no grupo intensivo que alcançou a meta mais rápido quando comparado ao controle HR=0.86 x HR=0.72 Hipoglicemia não é responsável pela mortalidade

28 Reduziu o risco Grupo intensivo (p<0.0001) Grupo padrão (p=0.17) - 1% 56% 14% A1c Redução do risco de mortalidade Após ajuste para outros fatores

29 Outras drogas diferentes das usadas no UKPDS podem reduzir mais a incidência de complicações micro e macrovasculares? Outras drogas poderiam aumentar o risco de morte CV?

30 Advance 90% dos que atingiram 6.5% estavam em uso de SU Glitazonas? ACCORD VADT No. of participants10, Insulin Rx: %77 vs vs 74 Metformin95 vs 87 SU87 vs 74 TZD92 vs 5872 vs 62 statin88 vs 88 ASA76 vs 76 Analise estatística atual informa que Não

31 Glucose-control drugs At end of follow-up Randomized treatment Intensive (n=4828) Standard (n=4741) Gliclazida MR90%2% Other sulfonylurea2%57% Metformin74%67% Thiazolidinediones17%11% Acarbose19%13% Glinides1%3% Insulin40%24% The ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358:

32 Podemos esperar resultados semelhantes em nossos pacientes? ACCORDADVANCE A1c inicial8,3%7,5% A1c final6,4%6,5% Peso inicial93,5 kg78 kg Evolução do pesoAumentou + 10 Kg+ 0,7 kg Intervenção3 ADO + insulinaSU (gliclazida) + Metf Resultado Mortalidade de qualquer causa e CV IM não fatal Mortalidade e IM não fatal c/ tendência a redução nefropatia e µalbuminuria Hipoglicemia Similar Nossos pacientes são semelhantes aos do ADVANCE

33 Veterans Affairs Diabetes Trial Individualização das respostas Duração do DM

34 O que devemos fazer ? Controle glicêmico intensivo é importante Objetivos de A1c devem ser individualizados

35 Controlar rigorosa e precocemente a PA e a glicemia independentemente da idade e das complicações microvasculares

36 Treat early and treat carefully

37 Obrigado Saúde para todos Leão Zagury


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