DOENÇAS EMERGENTES E RE-EMERGENTES Francisco Oscar de Siqueira França

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1 DOENÇAS EMERGENTES E RE-EMERGENTES Francisco Oscar de Siqueira França
Médico Assistente do Serviço de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC da FMUSP Médico do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan

2 O QUE SÃO PANDEMIAS? Etimológico do grego: pandēmia: “O povo inteiro” Pan: inteiridade, todos, totalidade, todo o possível... Demia: do grego dêmos: povo (Houaiss, 2001) É a ocorrência, epidêmica, caracterizada por uma larga distribuição espacial, atingindo várias regiões simultaneamente (Rouquayrol, 1993).

3 O QUE SÃO EPIDEMIAS? Denominação da ocorrência de doença em grande número de pessoas ao mesmo tempo e numa determinada região geográfica (latu sensu) Hipócrates: doenças que visitam a comunidade (séc. IV a.C) A manifestação, em uma coletividade ou região, de um grupo de casos de alguma enfermidade que excede, claramente, a incidência prevista A ocorrência de somente 2 casos de uma doença que não tenha ocorrido durante um lapso de tempo prolongado, numa população, já caracteriza uma epidemia (OPAS, 1992)

4 O QUE SÃO ENDEMIAS ? Presença constante de uma doença em determinada área geográfica, tomando-se como base um certo número de anos anteriores Hipócrates: doenças que convivem com a comunidade

5 Pandemias de Doenças infecciosas: influenza, AIDS
tuberculose, malária, peste bubônica Pandemias de Doenças não infecciosas: - obesidade nos países ricos - desnutrição nos países pobres

6 O QUE SÃO DOENÇAS EMERGENTES ?
Inúmeras definições: Doenças infecciosas com repercussão epidemiológica que, nos últimos 20 a 30 anos, apresentaram pelo menos um dos comportamentos listados: Anteriormente inexistentes na espécie humana: AIDS (1983), que provocou a emergência de dezenas de doenças infecciosas oportunistas, tais como: Pneumocystis carinii, Isospora belli, Mycrosporidium sp, muitas espécies de micobactérias não tuberculosas...

7 Anteriormente não reconhecidas, mas muito provavelmente já existentes
Rotavírus: > causa de diarréia infantil no mundo (1973) Parvovírus B-19: eritema infeccioso (1975) Cryptosporidium parvum: enterocolite aguda (1976) Vírus Ebola: febre hemorrágica Ebola (1977) Legionella pneumophila: doença dos legionários (1977) Vírus Hantaan: febre hemorrágica com síndrome renal (1977) Campylobacter jejuni: enterocolite aguda (1977) e síndrome de Guillain-Barré (1993)

8 Anteriormente não reconhecidas, mas muito provavelmente já existentes
HTLV-1: leucemia-linfoma de células T (1980) HTLV-2: leucemia (1982) Borrelia burgdorferi: doença de Lyme (1982) Helicobacter pylori: úlcera gástrica (1983) HHV-6: exantema súbito (1988) Hepatite C (1989) Bartonella henselae: doença da arranhadura do gato e angiomatose bacilar (1992) Hantavírus: síndrome pulmonar (1993) Vírus Sabiá: febre hemorrágica brasileira (1994)

9 O QUE SÃO DOENÇAS RE-EMERGENTES ?
Em declínio, controladas ou aparentemente eliminadas, voltam a ocorrer: Re-emergentes no Brasil: dengue e cólera no Brasil. Re-emergentes em várias regiões do mundo: tuberculose, malária e leishmaniose

10 HISTÓRICO DAS DOENÇAS INFECCIOSAS

11 O SURGIMENTO DAS INFECÇÕES
As infecções já ocorriam nas espécies de hominídeos que antecederam o Homo sapiens e vem ocorrendo desde os primórdios da humanidade. Na Pré-História e, particularmente, na Idade da Pedra, as doenças infecciosas não apresentavam a importância atual, pois a esperança média de vida não ultrapassava os 30 anos e a densidade demográfica era muito baixa, limitando sua disseminação. Com a descoberta da agricultura e com a domesticação dos animais, o problema da fome pode ser atenuado. O desenvolvimento tecnológico (técnicas de plantio, como a utilização da roda, do arado, etc...) permitiu o surgimento dos primeiros aglomerados humanos, impulsionando o aumento demográfico e facilitando a transmissão de infecções.

12 OS PRIMEIROS RELATOS DE PANDEMIAS
Muitas pandemias ocorreram na história e tiveram papel decisivo na evolução da nossa espécie. Sua importância tem sido minimizada na trajetória da civilização humana. No entanto, Mac Neal, no clássico “Plagues and Peoples”(1997), concluiu que elas estão no mesmo patamar de influência desempenhado pelos determinantes econômicos e militares. Até a Revolução Industrial, as mudanças climáticas, econômicas, sociais, políticas, tecnológicas, etc... ocorriam mais lentamente e a “pressão” sobre os microrganismos era menor.

13 As epidemias de Peste Negra (Peste Bubônica)
Primeiro relato na Bíblia: por volta do ano 1000 a.C.: filisteus foram atacados por uma praga de camundongos Século II a.C. é descrita em Roma Século VI devastou a região Mediterrânea Meados do séc. XIV, originando-se da Índia, atinge a Criméia em 1347 Provavelmente navios com ratos infectados pela bactéria Yersinia pestis atingem Gênova e Veneza disseminando a doença por toda a Europa Epidemias até o final do séc. XIX 10

14 A importância da Hanseníase no uso da Quarentena
nas epidemias de Peste Negra na Idade Média Na Europa, no início da Idade Média, a Hanseníase endêmica, em especial entre os pobres, se espalhou, alcançando pico aterrador nos séculos XIII e XIV, provavelmente devido aos deslocamentos das Cruzadas. Os doentes eram isolados do convívio social. Viviam em “leprosários”. Eram considerados “Mortos-Vivos”. Quando a Peste Negra atinge a Europa, no início de 1348, já havia a prática do isolamento, aprendida com os portadores da Doença de Hansen.

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17 Triunfo da morte: Pieter Brueghel: 1520-1569
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18 A peste em Nápoles em 1656: Domenico Gargiulo
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21 A morte tocando sua rabeca feita de ossos Alfred Rethel (nascido em 1816) A morte ceifava suas vítimas aos milhares. Ao fundo aqueles que estão ameaçados pela cólera fogem da cena 41

22 Epidemia de cólera na Europa na segunda metade do séc. XIX John Snow A Pestilência Arnold Böcklin ( ) Transmitida por água contaminada pelo vibrião colérico Persiste em 4 continentes 29

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24 O mundo “globaliza-se”
Com as grandes navegações, por volta do início do séc. XVI, as doenças se espalham por outros continentes A varíola, a gripe, o sarampo, o tifo e disenterias atingem a América Desconhece-se se a sífilis foi levada da Europa para a América ou ao contrário Com o tráfico de escravos da África para a América introduziu-se a febre amarela, a malária e a esquistossomose

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28 Edward Jenner (nasceu em
1749, em Berkeley). Primeiro médico a realizar inoculações do vírus da varíola bovina em seres humanos na Europa Inicialmente praticada na Ásia, vista com ceticismo na Inglaterra. Esse procedimento passou a ser praticado em toda a Europa. 119

29 Frontispício do livro de Jenner em latim. 1799 Foi a primeira vacina utilizada em larga escala pela Humanidade. Último caso descrito na Somália, em 1977. Considerada erradicada em 1980. 127

30 Menina com Varíola. Biblioteca Nacional de Paris. Primeira doença infecciosa erradicada pela tecnologia Humana. Possivelmente, a Poliomielite será erradicada nesta década e, a seguir, o sarampo. 132

31 INÍCIO DA ERA BACTERIANA (PASTEURIANA)
Final do séc. XIX Décadas seguintes, descoberta de dezenas de agentes infecciosos Robert Koch, Louis Pasteur e seus discípulos: Revolução no estudo das doenças infecciosas Início do tratamento de doenças infecciosas com soros: anti-diftérico, anti-pestoso...

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35 SITUAÇÃO GLOBAL ATUAL DAS DOENÇAS INFECCIOSAS

36 SITUAÇÃO GLOBAL ATUAL DAS DOENÇAS
INFECCIOSAS Segundo a OMS, em 2001, as doenças infecciosas causaram 14,7 milhões de mortes, o que corresponde à 26% da mortalidade global total. Medicamentos e vacinas poderiam prevenir a maioria dessas mortes. A simples utilização de água potável não contaminada por material fecal e o acesso à alimentação adequada poderiam prevenir cerca de 2 milhões de mortes/ano.

37 Infecções respiratórias: 3,9 AIDS: 2,9 Doenças diarréicas: 1,9
A OMS publicou, em 2002, documento intitulado “Defesa Global contra a ameaça das doenças infecciosas”. Há referência à 5 grupos de doenças infecciosas de maior impacto no mundo: Primeiro Grupo: principais causas de morte (em milhões) atribuídas às doenças infecciosas: Infecções respiratórias: 3,9 AIDS: ,9 Doenças diarréicas: ,9 Tuberculose: ,6 Malária: ,1 Fonte: WHO, 2002

38 Três dessas doenças do Primeiro Grupo: AIDS,
tuberculose e malária são responsáveis por 39% do total de mortes atribuídas às doenças Infecciosas (2001). Quando as doenças diarréicas e as doenças respiratórias são acrescentadas (5,8 milhões de mortes), constata-se que essas 5 causas, isoladamente, são responsáveis por 78% da magnitude das mortes por doenças infecciosas.

39 Segundo Grupo de Doenças Infecciosas: “Doenças
Negligenciadas” : doenças “ocultas”, com menor letalidade que as do Grupo 1, que afetam, quase que exclusivamente, populações extremamente pobres, que vivem em áreas remotas, com limitado acesso à serviços de saúde. Essas doenças causam incapacidades permanentes e deformidades severas em quase 1 bilhão de pessoas. Exemplos: o retardo do crescimento e do desenvolvimento devido à esquistossomose; a incapacitação devido à Doença de Chagas e ao Calazar; a cegueira, causada pela oncocercose; as deformidades faciais, causadas pela leishmaniose muco-cutânea ou pela hanseníase e membros deformados devido à elefantíase.

40 O impacto das “Doenças Negligenciadas” sobre Anos
de Vida com Incapacidade (em milhões) Filaríase linfática ,6 Infecções intestinais por nematóide intestinal 4,7 Leishmaniose ,4 Esquistossomose ,8 Doença do sono ,6 Acidente Ofídico ,2 Dengue ,7 Doença de Chagas ,6 Hanseníase ,2 Fonte: WHO, 2002, 2009.

41 Pote de barro do Litoral do Peru. Lesão por Leishmaniose, no Período pré-incaico. (Berlim, Museu für Völkerkunde) Doença endêmica que acomete 12 milhões de pessoas/ano. 350 milhões estão sob risco de adquirí-la. 166

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44 Frontispício da obra “Canon
Medicine”, de Avicena, Publicada por Gerard de Cremona (Veneza, 1608). A menção freqüente à Hematúria no Egito pode estar relacionada à esquistossomose. Mais de 200 milhões de infectados no mundo. 161

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48 O Terceiro Grupo de Doenças Infecciosas é integrado pelas
“Doenças emergentes e as propensas a ocorrer em epidemias explosivas”. Sua incidência, quando mapeada, reflete picos abruptos e platôs em curtos períodos de tempo. São de início súbito e podem causar grandes devastações de modo rápido e surpreendente (SARS, Ebola, Hantavírus, Influenza: Gripe Aviária, H1N1). Também se incluem nesse Grupo, a possível utilização de armas biológicas, como a varíola, o anthrax e o botulismo.

49 O Quarto Grupo de Doenças Infecciosas corresponde às
Preveníveis por Imunização: “A vacinação em massa é uma das estratégias de maior impacto na diminuição da mortalidade infantil” Baixos níveis de cobertura vacinal em muitos países pobres Sucateamento dos serviços de saúde pública Baixo nível educacional Restrição orçamentária para a área da saúde Ainda se paga enorme tributo em incapacitação e mortes devido a essas doenças: difteria, tétano, coqueluche, sarampo, rubéola, caxumba, hepatite B, enfermidades por Haemophilus influenzae, Tuberculose, poliomielite e rotavírus: 4 milhões de crianças morrem anualmente por essas causas.

50 Principais causas infecciosas de Câncer no ano 2000
O Quinto de Grupo de Doenças Infecciosas está relacionado a um número crescente de agentes causadores de câncer. Segundo a WHO, 26% de todas as causas de câncer no mundo “em desenvolvimento” e 8% de todos os tipos de câncer do mundo industrializado são atribuídos à agentes infecciosos. Principais causas infecciosas de Câncer no ano 2000 Agente Infeccioso Localização do câncer N° casos % devido à infecção Papiloma vírus humano Cérvix Vírus da Hepatite B Fígado Vírus da Hepatite C Fígado Helicobacter pylori Estômago Fonte: WHO:2002.

51 AS 3 PRINCIPAIS: Tuberculose: “re-emergente” AIDS: emergente
Malária: “re-emergente” Tuberculose: “re-emergente” AIDS: emergente Malária Tuberculose AIDS

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53 Uso do quinino no tratamento da Malária 218

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58 TUBERCULOSE Um terço da população mundial infectada
10 milhões de casos novos por ano 1,5 milhões de mortes por ano Aumento da multiresistência: MDR, XDR Associação freqüente com a AIDS nos países subdesenvolvidos

59 187 TUBERCULOSE Robert Koch (1843-1910) Médico alemão
bacteriologista e sanitarista. Primeiro a detectar a presença do bacilo tuberculoso no escarro de consumptivos 187

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62 Tuberculosos em terapia de repouso em instituição suíça de saúde. (Jornal do final do séc. XIX) Os pacientes recebiam a recomendação de se tratarem em regiões com elevada altitude 190

63 A PANDEMIA DA AIDS Está fora de controle em vários países
Em 1998: quase 10 novos contágios por minuto/ Atualmente, novos infectados por dia Em dezembro de 2005: 42 milhões de infectados Aumento de 10% no número de contaminados no último ano (quase 5 milhões de casos novos em 2002) Metade das novas infecções ocorreu em pessoas com idade entre 15 e 24 anos Na América do Norte: casos Na América Latina: 1,4 milhões No Brasil: casos

64 A PANDEMIA DA AIDS Na Ásia, a taxa dobrou em praticamente todos os países Na Índia: 4 milhões de infectados Na Russia: 1 milhão de infectados Na Europa Oriental cresceu 6 vezes em vários países Na África subsahariana há 22 milhões de infectados Em Botswana, Namíbia e Zimbábue: 25% dos adultos estão infectados Na África do Sul: 3 milhões de infectados 12 milhões de óbitos por AIDS até 1998 Atualmente: ocorrem mortes/dia

65 O DESAFIO DA AIDS Fundamental: campanha massiva de prevenção
Terapêutica atual não elimina o vírus, é cara e tem eficiência limitada. A maioria absoluta dos países não tem recursos para o fornecimento de medicamentos antiretrovirais

66 DESAFIOS ATUAIS PARA O CONTROLE DAS DOENÇAS INFECCIOSAS

67 1. ALTERAÇÕES DEMOGRÁFICAS E DE COMPORTAMENTOS HUMANOS

68 1. ALTERAÇÕES DEMOGRÁFICAS E DE COMPORTAMENTOS HUMANOS
Crescimento populacional Urbanização acelerada: todos os dias, 160 mil pessoas abandonam as zonas rurais e vão para as cidades. Atualmente, 50% já vivem nas cidades Aumento da densidade demográfica Deterioração da qualidade de vida em megacidades (aumento da violência e da poluição, dificuldade crescente para atender necessidades de educação, alimentação, saúde pública, saneamento básico)

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71 2. O MUNDO “GLOBALIZADO”

72 2. CONTEXTO ATUAL NO MUNDO “GLOBALIZADO”
Banco Mundial (2002): metade da população mundial (3 bilhões de pessoas) vivem com menos de US$ 2 por dia e, destes, 1,2 bilhões vivem com menos de US$ 1 por dia. Políticas de austeridade econômica e de abertura dos mercados impostas pelas agências internacionais (FMI, Banco Mundial) aos países subdesenvolvidos resultaram em: elevação brutal do desemprego ampliação do gap tecnológico em relação aos países ricos flexibilização das relações de trabalho crescimento da pobreza, da desigualdade e da exclusão social diminuição dos gastos sociais: saneamento básico, educação, infra-estrutura

73 Desigualdades

74 AUMENTA O FOSSO ENTRE PAÍSES
RICOS E POBRES Dos 6 bilhões de habitantes, 4,4 bilhões vivem em países em desenvolvimento. Destes: 60% carecem de saneamento básico 33% não tem acesso à água potável 25% não dispõe de habitação adequada 20% não tem acesso à serviços básicos de saúde 20% das crianças não freqüentam escolas 8% morrem antes de completar os 5 anos de idade

75 CONSEQUÊNCIAS NA ÁREA DA SAÚDE
Piora das condições nutricionais: fome/consumo inadequado de alimentos: obesidade Deterioração da saúde mental Redução dos gastos em saúde Diminuição do acesso à assistência à saúde, à medicamentos e à outros bens essenciais Menor capacidade de resposta às epidemias e no controle das endemias Retrocesso nos indicadores de saúde: retorno de enfermidades eliminadas: cólera, dengue, risco de urbanização da febre amarela

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78 3. MUDANÇAS NA NATUREZA

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80 Apenas os EUA geram 200 milhões de toneladas de lixo/ano,
3. MUDANÇAS NA NATUREZA Consumo insustentável: gerando mais poluição e mais resíduos. A riqueza consome energia e produz resíduos a taxas muito superiores às da pobreza Os países mais ricos (onde vive apenas 20% da população do Planeta), consomem 86% do consumo privado e os 20% mais pobres da população mundial, consomem 1,3%. Uma criança que nasce hoje num país industrializado, contribuirá mais para o aumento do consumo e da poluição, durante toda a sua vida, do que 30 a 50 crianças nascidas em países pobres Apenas os EUA geram 200 milhões de toneladas de lixo/ano, com uma média de 725 kg/habitante

81 3. MUDANÇAS NA NATUREZA Penetração do homem em novos ambientes florestais O desmatamento já eliminou quase metade da cobertura vegetal do mundo De um total de 62,2 milhões de km2, restam 33,4 milhões, sendo que a perda de florestas continua a uma velocidade média de 14,6 milhões de hectares/ano Risco à biodiversidade: Na última década, o Brasil foi o país com a maior área desflorestada do mundo (145 mil focos de incêndio em 2001). Nesse período, houve grande aumento dos casos de malária, de leishmaniose e de arboviroses hemorrágicas

82 3. MUDANÇAS NA NATUREZA Re-introdução do Aedes aegipty (vetor da dengue e da febre amarela urbana) no Brasil, em meados da década de 80, que havia sido erradicado do país na década de 50 Resultado catastrófico: mais de 2 milhões de casos de dengue, efetivamente registrados, nos últimos 15 anos, com centenas de mortes Risco da re-introdução da febre amarela urbana Urbanização da leishmaniose visceral e cutânea (derrubada da floresta reduz a disponibilidade de animais silvestres para servir de fonte de alimentação para o mosquito transmissor)

83 3. MUDANÇAS NA NATUREZA Agricultura extensiva, uso indiscriminado de fertilizantes, inseticidas, antibióticos, catástrofes: enchentes, secas, furacões Tráfico global de animais Uso de proteína animal para alimentar o gado bovino: Encefalopatia espongiforme bovina

84 ÁGUA PARA CONSUMO HUMANO
Atualmente, cerca de 1,75 bilhões de pessoas já enfrentam severa escassez de água Até 2025: 3,3 bilhões de indivíduos não terão água para irrigação As áreas mais atingidas são: África, Ásia Central e Oriente Médio Contaminação crescente da água de rios e lagos por dejetos domésticos (esgotos) industriais (metais pesados, produtos orgânicos), e agrícolas (herbicidas e praguicidas)

85 PERSPECTIVAS PARA ESTE SÉCULO

86 PERSPECTIVAS PARA ESTE SÉCULO
importância das doenças infecciosas: AIDS, doenças decorrentes do mundo globalizado Crescente aumento da esperança de vida Urbanização crescente e irreversível e superpopulação: aumento da transmissão de doenças veiculadas através do trato respiratório e da transmissão das doenças sexualmente transmissíveis Limitação das fontes de água potável Aumento da produção de alimentos industrializados e de alimentos comercializados sem condições sanitárias Aumento dos transtornos mentais

87 Aumento da vulnerabilidade dos grupos sociais
marginalizados, em decorrência da diminuição da adoção de políticas sociais do Estado Manutenção de guerras por motivos econômicos, étnicos, religiosos, dentre outros. Destruição do ambiente ecológico, etc... Aumento da velocidade de disseminação de pandemias Aumento da resistência de microrganismos aos antimicrobianos

88 Resistência de microorganismos
Uso inapropriado e qualidade duvidosa de antibióticos favorece o surgimento de mutações dos agentes etiológicos  Velocidade de multiplicação de microrganismos (escalas extremamente superiores à humana)  surgimento de resistência: M. tuberculosis P. falciparum HIV pneumococo (resistente à Penicilina) enterococo (resistente à Vancomicina)

89 CONQUISTAS/DESAFIOS

90 CONQUISTAS/DESAFIOS Erradicação da varíola e perspectiva próxima
da eliminação da poliomielite, sarampo; eficácia de outras vacinas: coqueluche, difteria, tétano, febre amarela Obteve-se o controle da pandemia de SARS, H1N1?

91 de dólares na indústria bélica anualmente
PROIBIÇÃO DE GASTOS COM INDÚSTRIAS BÉLICAS Guerras: O mundo aplica mais de 1 trilhão de dólares na indústria bélica anualmente E DESTINAÇÃO MACIÇA DOS RECURSOS DA HUMANIDADE PARA...

92 Promoção à Saúde/Ações de Prevenção
Acesso aos serviços de saúde: Universalidade Integralidade Participação da comunidade Formação qualificada de Recursos Humanos

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96 DESAFIO DE MUDANÇA DE PARADIGMA
Aumento das inversões para medidas preventivas de alta efetividade e promoção à saúde, para que se tornem UNIVERSAIS: Vacinação, Educação, Alimentação, Moradia adequada, Agua potável e Tratamento de esgoto, entre outras

97 DESAFIO DE MUDANÇA DE PARADIGMA
Necessidade de abordagem multidisciplinar: Clínico, epidemiologista (clássico, molecular, social), enfermeira, ecologista, veterinário, virologista, bacteriologista, antropólogo e sociólogo Necessidade de interpretação ampla: conceito de saúde-doença (limitação da visão clássica e dos indicadores tradicionais de saúde: coeficientes de natalidade, de morbidade, de mortalidade e de letalidade)

98 CRÉDITOS DAS ILUSTRAÇÕES
Jean Marcel Lemes: material SARS Porter R. História Ilustrada da Medicina. Cambridge, Revinter, 2001. Schreiber W, Mathys FK. Infectio. Doenças infecciosas na História da Medicina.São Paulo, Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos, 1991. Coleção de slides da Biblioteca Prof. João Alves Meira, da Divisão/ Departamento de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da USP. Coleção de slides da WHO.

99 FONTES BIBLIOGRÁFICAS
Barreto, ML. Emergência e “permanecência” das doenças infecciosas. Médicos HC - FMUSP. n.3, p: 18-24, 1998. Buss, PM Desenvolvimento, ambiente e saúde. Ciência e Ambiente. n.25, p: 9-32, 2002. Ujvari, SC A História e suas epidemias: a convivência do homem com os microrganismos. Rio de Janeiro, São Paulo, Senac, 2003. WHO. Global defence against the infections disease threat. Geneva, WHO, 2003.