BONE COLLECTED DURING DENTAL IMPLANT SURGERY: A CLINICAL AND HISTOLOGICAL STUDY Malcolm Peter Jackson Young Helen Victoria Worthington Richard Ernest Lloyd.

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1 BONE COLLECTED DURING DENTAL IMPLANT SURGERY: A CLINICAL AND HISTOLOGICAL STUDY Malcolm Peter Jackson Young Helen Victoria Worthington Richard Ernest Lloyd David Bernard Drucker Philip Sloan Duncan Howard Carter 2002

2 OSSO COLETADO DURANTE CIRURGIA DE IMPLANTE DENTAL: UM ESTUDO CLÍNICO E HISTOLÓGICO SEMINÁRIO DE HISTOLOGIA Vinícius S. Silveira Patrícia W. Fregapani

3 Coletores de osso são usados para coletar tecidos produzidos durante as cirurgias, e o uso desses coletores de detritos ósseos foi primeiramente reportado no campo da Otorrinolaringologia. Coletores de osso são usados para coletar tecidos produzidos durante as cirurgias, e o uso desses coletores de detritos ósseos foi primeiramente reportado no campo da Otorrinolaringologia.

4 Os detritos ósseos coletados da cirurgia de implante dental são usados para implantação imediata na “técnica de reforço simultâneo”(Lauer & Schilli 1994) “técnica do aumento faseado” (Tinti & Parma-Benfenati 1998) Os detritos ósseos coletados da cirurgia de implante dental são usados para implantação imediata na “técnica de reforço simultâneo”(Lauer & Schilli 1994) “técnica do aumento faseado” (Tinti & Parma-Benfenati 1998)

5 Embora os detritos ósseos coletados terem demonstrado conter níveis significativos de bactéria, um protocolo de aspiração rigoroso pode reduzir significativamente esses níveis de contaminação (Young et al. 2001) Embora os detritos ósseos coletados terem demonstrado conter níveis significativos de bactéria, um protocolo de aspiração rigoroso pode reduzir significativamente esses níveis de contaminação (Young et al. 2001)

6 As amostras desse estudo são: I) Comparar a performance clínica de 2 coletores de osso durante a cirurgia de implante. I) Comparar a performance clínica de 2 coletores de osso durante a cirurgia de implante. II) Estabelecer a massa de tecido coletada por cada um. II) Estabelecer a massa de tecido coletada por cada um. III) Caracterizar a natureza do detrito recolhido. III) Caracterizar a natureza do detrito recolhido.

7 MATERIAIS E MÉTODOS 38 voluntários, 18 homens e 20 mulheres com uma média de idade de 52 anos. 38 voluntários, 18 homens e 20 mulheres com uma média de idade de 52 anos. Os pacientes seriam incluídos nesse estudo se fossem parcialmente ou total dentados e sem evidência clínica e radiográfica de atividade de lesão oral. Os pacientes seriam incluídos nesse estudo se fossem parcialmente ou total dentados e sem evidência clínica e radiográfica de atividade de lesão oral.

8 Nos edêntulos, todos os participantes haviam perdido os dentes há pelo menos 12 meses. Nos edêntulos, todos os participantes haviam perdido os dentes há pelo menos 12 meses. Nos parcialmente dentados os pacientes haviam perdido os dentes a serem reimplantados há pelo menos 12 meses antes de sofrer a cirurgia de implante. Nos parcialmente dentados os pacientes haviam perdido os dentes a serem reimplantados há pelo menos 12 meses antes de sofrer a cirurgia de implante.

9 Foram excluídos indivíduos que necessitassem de enxertos ou estivessem tomando medicação. Foram excluídos indivíduos que necessitassem de enxertos ou estivessem tomando medicação. Foi investigada a história médica e indivíduos sem contra indicação para adrenalina ou para procedimento de cirurgia oral menor. Foi investigada a história médica e indivíduos sem contra indicação para adrenalina ou para procedimento de cirurgia oral menor.

10 Alocação dos grupos Os 38 pacientes foram divididos em 3 grupos de acordo com o maxilar envolvido (Maxila ou Mandíbula) e o número de implantes que o paciente receberia: Os 38 pacientes foram divididos em 3 grupos de acordo com o maxilar envolvido (Maxila ou Mandíbula) e o número de implantes que o paciente receberia:

11 Alocação dos grupos Implante único de maxila (14 implantes) Implante único de maxila (14 implantes) 4 implantes em edêntulos de maxila (12 pacientes) 4 implantes em edêntulos de maxila (12 pacientes) 3 implantes em edêntulos de mandíbula 3 implantes em edêntulos de mandíbula Implantes Frialit 4,5mm x 13mm foram usados no grupo I Implantes Frialit 4,5mm x 13mm foram usados no grupo I Implantes IMZ-TP 4,0mm x 13mm foram usados nos grupos II e III Implantes IMZ-TP 4,0mm x 13mm foram usados nos grupos II e III

12 Número igual de pacientes de cada grupo foi randomizadamente atribuído para submeter-se à coleta de osso quer por um ou outro coletor ósseo. Número igual de pacientes de cada grupo foi randomizadamente atribuído para submeter-se à coleta de osso quer por um ou outro coletor ósseo.

13 Coletores Ósseos Frios Bone Collector (FBC) Frios Bone Collector (FBC) Invólucro de titâneo com um crivo interno de uso único. Invólucro de titâneo com um crivo interno de uso único. CRIVO: CRIVO: Estrutura de suporte de poliéster com um crivo de titâneo. Estrutura de suporte de poliéster com um crivo de titâneo. 246 slots com largura de 0,3mm e uma gama de comprimentos (0,5mm; 3,6mm e maior que 5,3mm) 246 slots com largura de 0,3mm e uma gama de comprimentos (0,5mm; 3,6mm e maior que 5,3mm)

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15 Coletores Ósseos Osseous Coagulum Trap (OCT) Osseous Coagulum Trap (OCT) Parte inferior contém um cilindro de malha de nylon. Parte inferior contém um cilindro de malha de nylon. CRIVO: CRIVO: Uso único, embora o fabricante indique que pode ser reesterilizado de 4 a 6 vezes. Uso único, embora o fabricante indique que pode ser reesterilizado de 4 a 6 vezes. O tamanho dos poros é de 150 microns. O tamanho dos poros é de 150 microns.

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17 Procedimentos Clínicos Todas as cirurgias foram realizadas a nível ambulatorial com técnicas assépticas e material esterilizado. Todas as cirurgias foram realizadas a nível ambulatorial com técnicas assépticas e material esterilizado. Durante as cirurgias assistentes experientes faziam o controle do fluido tecidual através de sucção e aspiravam o osso. Durante as cirurgias assistentes experientes faziam o controle do fluido tecidual através de sucção e aspiravam o osso.

18 Procedimentos Clínicos Os implantes Frialit-2 ou IMZ-TP foram usados de acordo com o fabricante. Os implantes Frialit-2 ou IMZ-TP foram usados de acordo com o fabricante. 15 minutos eram aguardados antes da cirurgia para garantir uma vasoconstrição adequada. 15 minutos eram aguardados antes da cirurgia para garantir uma vasoconstrição adequada.

19 Procedimentos Clínicos Imediatamente após o preparo do alvéolo para o implante, FBC ou OCT foram montados de acordo com uma seqüência randomizada, e foram conectados ao sugador central com uma técnica asséptica. Imediatamente após o preparo do alvéolo para o implante, FBC ou OCT foram montados de acordo com uma seqüência randomizada, e foram conectados ao sugador central com uma técnica asséptica.

20 Procedimentos Clínicos A coleta de tecido ósseo foi realizada apenas durante a cirurgia de tecido duro e foi coletada apenas do interior do alvéolo cirúrgico. A coleta de tecido ósseo foi realizada apenas durante a cirurgia de tecido duro e foi coletada apenas do interior do alvéolo cirúrgico. No complemento da inserção do implante e antes de fechar a ferida, a amostra óssea foi removida do coletor por meio de uma cureta estéril e foi colocada em um pote histopatológico de 20ml contendo formol salina. No complemento da inserção do implante e antes de fechar a ferida, a amostra óssea foi removida do coletor por meio de uma cureta estéril e foi colocada em um pote histopatológico de 20ml contendo formol salina.

21 Procedimentos Laboratoriais e Histológicos Evolução: Evolução: As amostras foram fixadas em formalina em menos de 48h. As amostras foram congeladas e liofilizadas a -60 graus Celsius por 6h e então pesadas. As amostras foram fixadas em formalina em menos de 48h. As amostras foram congeladas e liofilizadas a -60 graus Celsius por 6h e então pesadas.

22 Procedimentos Laboratoriais e Histológicos Análise Histológica: Análise Histológica: As amostras liofilizadas foram desagregadas e uma amostra estandardizada para cada grupo. Foram então embutidos em parafina. Cortes finos (5 micrometros de espessura) foram feitos, montados em lâminas de vidro e corados com Hematoxilina e Eosina. As amostras liofilizadas foram desagregadas e uma amostra estandardizada para cada grupo. Foram então embutidos em parafina. Cortes finos (5 micrometros de espessura) foram feitos, montados em lâminas de vidro e corados com Hematoxilina e Eosina.

23 Todos os cortes foram examinados em uma magnificação padrão (100x) em um microscópio ótico. Todos os cortes foram examinados em uma magnificação padrão (100x) em um microscópio ótico. A porcentagem de osso e coágulo foi determinada histomorfometricamente pelo Point Counting. A porcentagem de osso e coágulo foi determinada histomorfometricamente pelo Point Counting.

24 Um Mertz Eyepiece (com 36 marcas de pontos) foi usado para examinar 10 campos escolhidos randomizadamente para cada uma das 38 amostras. Um total de 6840 pontos foram então examinados para cada coletor ósseo. Um Mertz Eyepiece (com 36 marcas de pontos) foi usado para examinar 10 campos escolhidos randomizadamente para cada uma das 38 amostras. Um total de 6840 pontos foram então examinados para cada coletor ósseo.

25 Os tecidos em cada campo foram analisados por meios histológicos, e a proporção de osso e coágulo foi expressa em porcentagem. As amostras foram apenas identificadas como sendo coletadas palo FBC ou OCT após exame histológico e contagem. Os tecidos em cada campo foram analisados por meios histológicos, e a proporção de osso e coágulo foi expressa em porcentagem. As amostras foram apenas identificadas como sendo coletadas palo FBC ou OCT após exame histológico e contagem.

26 Os achados por campo foram expressos como uma proporção de número total de campos. (por exemplo: em um campo o tecido em 22 pontos foi identificado como ósseo, 8 coágulo e outros 6 não pode ser identificado tecido. A porcentagem de osso para coágulo foi expressa por 22/30 x 100 = 73,3%) Os achados por campo foram expressos como uma proporção de número total de campos. (por exemplo: em um campo o tecido em 22 pontos foi identificado como ósseo, 8 coágulo e outros 6 não pode ser identificado tecido. A porcentagem de osso para coágulo foi expressa por 22/30 x 100 = 73,3%)

27 Análise Estatística A porcentagem de osso para coágulo e a massa média de osso liofilizado que foi coletado por cada coletor para cada grupo clínico, foi comparado a um nível de significância de 0,05 usando o não paramétrico Mann-Whitnay U- test. A porcentagem de osso para coágulo e a massa média de osso liofilizado que foi coletado por cada coletor para cada grupo clínico, foi comparado a um nível de significância de 0,05 usando o não paramétrico Mann-Whitnay U- test.

28 RESULTADOS Performance Clínica: Performance Clínica: Ambos coletores trabalharam satisfatoriamente em ambos os casos, só ocorreu bloqueio em 5 das 38 cirurgias. Os bloqueios só ocorreram nos casos em que 4 implantes foram colocados na maxila. O FBC só bloqueou uma vez e um novo crivo de titânio foi colocado para o procedimento finalizar. Ambos coletores trabalharam satisfatoriamente em ambos os casos, só ocorreu bloqueio em 5 das 38 cirurgias. Os bloqueios só ocorreram nos casos em que 4 implantes foram colocados na maxila. O FBC só bloqueou uma vez e um novo crivo de titânio foi colocado para o procedimento finalizar.

29 O OCT bloqueou duas vezes durante 4 cirurgias separadas ( 1 cirurgia 2 vezes; 2 cirurgias 1 vez e 1 cirurgia 7 vezes). O OCT bloqueou duas vezes durante 4 cirurgias separadas ( 1 cirurgia 2 vezes; 2 cirurgias 1 vez e 1 cirurgia 7 vezes). Durante 3 cirurgias foi limpo o bloqueio removendo os detritos do crivo com um escavador estéril. Durante 3 cirurgias foi limpo o bloqueio removendo os detritos do crivo com um escavador estéril. Durante a cirurgia que bloqueou 7 vezes, limpar o crivo não foi suficiente e foi necessário trocar o OCT para completar a cirurgia. Durante a cirurgia que bloqueou 7 vezes, limpar o crivo não foi suficiente e foi necessário trocar o OCT para completar a cirurgia.

30 Em todas as amostras em que ocorreram bloqueio observava-se excesso de coágulo. Em todas as amostras em que ocorreram bloqueio observava-se excesso de coágulo.

31 Massa de tecido coletado: Massa de tecido coletado: Não houve diferença significativa entre a média de massa coletada entre os dois coletores tanto para o implante de um único dente quanto para os implantes múltiplos de maxila. Entretanto, houve diferença significativa para os implantes de mandíbula, com uma maior massa sendo coletada pelo OCT (P = 0,025) Não houve diferença significativa entre a média de massa coletada entre os dois coletores tanto para o implante de um único dente quanto para os implantes múltiplos de maxila. Entretanto, houve diferença significativa para os implantes de mandíbula, com uma maior massa sendo coletada pelo OCT (P = 0,025)

32 As amostras de detritos liofilizados coletados por ambos coletores estão na tabela abaixo. Implant group Collector Mass of FDD (g) Range Median MedianP-value from Mann–Whitney U-test Single-tooth, maxillary FBC0.002–0.0840.054 implantOCT0.016–0.0920.0310.95 Multiple (4) maxillary FBC0.012–0.180.088 implantsOCT0.072–0.0570.340.055 Multiple (3) mandibular FBC0.018–0.140.061 implantsOCT0.073–0.280.140.025

33 Porcentagem de Osso para Coágulo: Porcentagem de Osso para Coágulo: Todas as amostras coletadas pelo FBC continham osso e coágulo, com uma média de osso variando entre 92 e 100%. Todas as amostras coletadas pelo FBC continham osso e coágulo, com uma média de osso variando entre 92 e 100%. Nas amostras coletadas pelo OCT, o osso apareceu ausente em 1 amostra e bem pouco presente em outras 2. As porcentagens médias das amostras ficaram em torno de 85%. Nas amostras coletadas pelo OCT, o osso apareceu ausente em 1 amostra e bem pouco presente em outras 2. As porcentagens médias das amostras ficaram em torno de 85%. Houve diferença estatisticamente significativa entre os 3 grupos de implantes, com o FBC tendo melhores valores médios para a porcentagem de osso para coágulo. Houve diferença estatisticamente significativa entre os 3 grupos de implantes, com o FBC tendo melhores valores médios para a porcentagem de osso para coágulo.

34 Implant group Collector Percentage of bone to coagulum Range Median P-value from Mann–Whitney U-test Single-tooth, maxillary FBC96–100100 implantOCT42–89670,001 Multiple (4) maxillary FBC71–9792 implantsOCT0–63120,002 Multiple (3) mandibular FBC98–100100 implantsOCT58–98850,002

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37 DISCUSSÃO Quantidades pequenas de osso podem ser removidas para corrigir pequenos defeitos como Fenestras ou Deiscências. Com isso o uso de material alógeno pode ser minimizado Quantidades pequenas de osso podem ser removidas para corrigir pequenos defeitos como Fenestras ou Deiscências. Com isso o uso de material alógeno pode ser minimizado

38 Em consideração a performance clínica esse estudo demonstrou que há uma tendência ao OCT de bloquear quando usado em casos de múltiplos implantes maxilares. Em consideração a performance clínica esse estudo demonstrou que há uma tendência ao OCT de bloquear quando usado em casos de múltiplos implantes maxilares. Os bloqueios não são suscetíveis a diferentes graus de vasoconstrição. Os bloqueios não são suscetíveis a diferentes graus de vasoconstrição.

39 Como todos os pacientes tiveram seus dentes extraídos há pelo menos 12 meses a variação na vascularização local não é significativa. Como todos os pacientes tiveram seus dentes extraídos há pelo menos 12 meses a variação na vascularização local não é significativa. Uma explicação para os bloqueios é o excesso de coágulo que foi coletado no grupo da maxila. Uma explicação para os bloqueios é o excesso de coágulo que foi coletado no grupo da maxila.

40 O OCT coletou maior massa óssea, com significância estatística para amostras coletadas durante a inserção de 4 implantes maxilares. O OCT coletou maior massa óssea, com significância estatística para amostras coletadas durante a inserção de 4 implantes maxilares.

41 osso e coágulo foram predominantes nas amostras, enquanto fibras e músculos ocorreram ocasionalmente. osso e coágulo foram predominantes nas amostras, enquanto fibras e músculos ocorreram ocasionalmente.

42 As amostras coletadas pelo OCT tiveram maior proporção de coágulo e osso, refletindo o tamanho muito menor dos poros desse equipamento. As amostras coletadas pelo OCT tiveram maior proporção de coágulo e osso, refletindo o tamanho muito menor dos poros desse equipamento.

43 A malha natural e o menor tamanho dos poro do OCT poderiam dar-lhe maior atividade como um fator extrínseco da coagulação em cascata, e levar a um bloqueio prematuro com coágulo. A malha natural e o menor tamanho dos poro do OCT poderiam dar-lhe maior atividade como um fator extrínseco da coagulação em cascata, e levar a um bloqueio prematuro com coágulo.

44 Enquanto o Plasma Rico em Plaquetas tem sido demonstrado como acelerador da regeneração óssea (Marx et. al. 1998; Anitua 1999), o coágulo sozinho provavelmente possua um potencial osteogênico limitado em relação ao osso autógeno. Enquanto o Plasma Rico em Plaquetas tem sido demonstrado como acelerador da regeneração óssea (Marx et. al. 1998; Anitua 1999), o coágulo sozinho provavelmente possua um potencial osteogênico limitado em relação ao osso autógeno.

45 Por um lado, os defeitos ósseos que são aumentados com detritos ósseos recolhidos compostos principalmente de coágulo pode ser passível de compressão e não servir para manter espaço. Por um lado, os defeitos ósseos que são aumentados com detritos ósseos recolhidos compostos principalmente de coágulo pode ser passível de compressão e não servir para manter espaço.

46 As maiores proporções de osso que foram encontradas nas amostras nas amostras coletadas pelo FBC pode indicar que esse material deve ser melhor adaptado para promover osteogênese, como fragmentos ósseos podem promover uma superfície para aposição de novo osso (Aaron & Skerry 1994) enquanto também mantém o espaço sem o defeito. As maiores proporções de osso que foram encontradas nas amostras nas amostras coletadas pelo FBC pode indicar que esse material deve ser melhor adaptado para promover osteogênese, como fragmentos ósseos podem promover uma superfície para aposição de novo osso (Aaron & Skerry 1994) enquanto também mantém o espaço sem o defeito.

47 A determinação do design do coletor deve ser de acordo com a performance clínica, a massa do tecido que é coletada, a natureza do tecido coletado e também o propósito para o qual o tecido é pretendido. A determinação do design do coletor deve ser de acordo com a performance clínica, a massa do tecido que é coletada, a natureza do tecido coletado e também o propósito para o qual o tecido é pretendido.

48 Quando puder haver uma ótima proporção de osso/coágulo para detritos ósseos coletados que produza a melhor clínica para enxertos ósseos, esta deve ser imediatamente estabelecida. Quando puder haver uma ótima proporção de osso/coágulo para detritos ósseos coletados que produza a melhor clínica para enxertos ósseos, esta deve ser imediatamente estabelecida. Apenas quando isto estiver sido determinado poderá ser desenvolvido um coletor ósseo para reter detritos com uma ótima composição histológica para o propósito de enxerto ósseo. Apenas quando isto estiver sido determinado poderá ser desenvolvido um coletor ósseo para reter detritos com uma ótima composição histológica para o propósito de enxerto ósseo.

49 CONCLUSÕES Quando usados durante cirurgias de implantes dentais, os coletores ósseos coletam principalmente osso e coágulo. Quando usados durante cirurgias de implantes dentais, os coletores ósseos coletam principalmente osso e coágulo. OCT coleta mais material, mas essa amostras contém mais coágulo. OCT coleta mais material, mas essa amostras contém mais coágulo. FBC coleta menos material mas contém uma maior proporção osso/coágulo. FBC coleta menos material mas contém uma maior proporção osso/coágulo.