VII Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde Casos Práticos Eliane Araujo e Silva Félix.

Apresentação em tema: "VII Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde Casos Práticos Eliane Araujo e Silva Félix."— Transcrição da apresentação:

1 VII Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saúde Casos Práticos Eliane Araujo e Silva Félix

2 Estimulador Cerebral Profundo Eliane Araujo e Silva Félix

3 Caso J.C.M. 19/07/2011 Solicitação do procedimento Implante de Eletrodo Cerebral Profundo CBHPM 31401090 Materiais no valor R$ 249.974,15; incluindo as seguintes órteses: ◦Gerador de pulso, Kit de eletrodos e de extensão, Kit programador e vários outros materiais especiais. 2 diárias Eliane Araujo e Silva Félix

4 Caso J.C.M Justificativa Clínica: Doença de Parkinson com discinesia com boa indicação cirúrgica, história de 16 anos de sintomas com 4 de 4 critérios de inclusão, nenhum critério de exclusão e 7 de 7 critérios de suporte. Indico DBS para neuromodulação em doença de Parkinson Bilateral. CID 10: G20. Idade: 74 Anos Eliane Araujo e Silva Félix

5 Revista Época

6 Auditoria Administrativa Há cobertura contratual para OPME? Eliane Araujo e Silva Félix

7 Grupo de Negociações Estratégicas Criado pela Unimed Campo Grande 2007 Objetivo: O Grupo de Negociações Estratégicas da Unimed objetivando a melhoria da qualidade dos serviços prestados, sedimentando a credibilidade da cooperativa, minimizando riscos administrativos e judiciais. Proposto – Empresa pagar o material. Eliane Araujo e Silva Félix

8 Auditoria Médica O procedimento é contemplado no Rol da RN 211? A solicitação está de acordo com as indicações preconizadas na literatura médica? Existe protocolo? Eliane Araujo e Silva Félix

9 Auditoria Médica RN 211 –IN 25 e 262 anexo 2 1. Critérios: a. pacientes com doença de Parkinson, refratários ao tratamento medicamentoso, sem outra doença neurológica ou psiquiátrica associada, que apresentem função motora preservada ou residual no segmento superior; b. pacientes maiores de 8 anos, com distonia primária refratária ao tratamento medicamentoso. Eliane Araujo e Silva Félix

10 Câmara Técnica Baseada em Evidências - Unimed RS Avaliação por Neurologista Clínico, com experiência em distúrbios do movimento. Evolução da doença de pelo menos 3 anos antes de se considerar cirurgia, pois antes disso pode ser uma forma de parkinsonismo atípico com manifestações "típicas", para as quais a cirurgia não têm benefício. Teste neuropsicológico previamente a cirurgia. ◦ Pacientes com prejuízo cognitivo moderado ou grave possuem contra-indicação cirúrgica. Eliane Araujo e Silva Félix

11 Parecer do Neurologista e do Psiquiatra Neurologistas clínicos: 1- Médico Assistente – contrário por ser procedimento novo 2- Avaliação conforme protocolo Unified Parkinson’s Didease Rating Scale a pedido do cirurgião – favorável Não apresenta alterações mentais com teste mini mental: 24 (normal). Eliane Araujo e Silva Félix

12 Neurologia Na avaliação da Doença de Parkinson utiliza-se a somatória dos sintomas e sinais propostos na tabela de Webster que considera: inicio da doença 1-10, incapacidade moderada 11-20 e grave os casos de 21-30; desde que com incapacidade para o trabalho e vida diária e não for possível o controle terapêutico. Esta tabela é utilizada para concessão de benefícios previdenciários e fiscais.

13 Divergência Médica O que fazer? CONSU 8 RN 211 –Art. 18 Terceira Opinião Eliane Araujo e Silva Félix

14 CONSU 8 V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora; Eliane Araujo e Silva Félix

15 RN 211 – RN 262 III - em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora. § 3º Para fins do disposto no inciso IX deste artigo, o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, Eliane Araujo e Silva Félix

16 Realização da Junta Médica Paciente usou Levodopa até 2002 Depois Amantadina associada Selegilina Intolerância Pramipexol e a Levodopa em altas doses. Proposto tratamento clínico com Levodopa em dosagem otimizada. Eliane Araujo e Silva Félix

17 Retorno após seis meses Plano de saúde empresarial agora presumidamente regulamentado Em tratamento com doses adequadas de Levodopa não apresentou melhora Nova solicitação para implante do Estimulador Cerebral Profundo Novas avaliações e autorização. Unimed Campo Grande

18 Eliane Araujo e Silva Félix É mister de função pericial estar preparado para reconhecer o direito, concedendo o que deva ser concedido e indeferir as pretensões ilegítimas, sempre livre de qualquer forma de pressão que por acaso ocorra no desempenho das suas atividades. Eliane Araujo e Silva Félix

19 Obrigada! Eliane.felix@unimedcg.com.br Eliane Araujo e Silva Fél