ANÁLISE DE ACIDENTES COMO ESTRATÉGIA DE INTERVENÇÃO INOVADORA EM POLÍTICA PÚBLICA: DESENVOLVIMENTO E TESTE DE ROTEIRO DE ANÁLISE DE ACIDENTES Ildeberto.

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1 ANÁLISE DE ACIDENTES COMO ESTRATÉGIA DE INTERVENÇÃO INOVADORA EM POLÍTICA PÚBLICA: DESENVOLVIMENTO E TESTE DE ROTEIRO DE ANÁLISE DE ACIDENTES Ildeberto M. Almeida (UNESP Botucatu ) ialmeida@unesp.br; Rodolfo AG Vilela (Faculdade Saúde Pública - USP) ravilela@usp.br; Alessandro JN Silva (*); Renata WB Mendes(*); Helder Prado(*); Clarice A Bragantino (*); Carmem AH Gonçalves (*); Marcos Hister (*). (*) CEREST Piracicabaialmeida@unesp.brravilela@usp.br INTRODUÇÃO O projeto de pesquisa de aprimoramento do Sistema de Vigilância em Acidentes do Trabalho – SIVAT Piracicaba-SP (Política Púbica FAPESP 06/51684-3) incluiu proposta de desenvolvimento de intervenção complementar de prevenção de acidentes do trabalho. Um dos passos escolhidos visando aprimorar o SIVAT, foi o de desenvolver proposta de análise de acidentes, a ser usada prioritariamente na abordagem de casos graves e fatais. OBJETIVOS Descrever a construção do roteiro de análise de acidentes; Apresentar síntese da versão atual; Destacar dificuldades e perspectivas identificadas no seu uso RESULTADOS A sequência atual de passos do roteiro é resumida no Quadro 1. As principais dificuldades identificadas até o momento se referem: 1. À incorporação dos conceitos nas rotinas de análise especialmente na condução das etapas de coletas de dados e organização das informações. Esse fato foi minimizado, mas não solucionado, com a elaboração de manual de uso. No momento, a equipe entende que a otimização do uso do roteiro por profissionais de outros serviços ainda exige que os interessados sejam treinados de modo que inclua discussões de casos cujas análises estejam sob encargo dos treinandos. Além disso, está em fase de conclusão cartilha que em conjunto com o uso de espaços do fórum para discussão de dificuldades de análises em andamento visam superar esses problemas. 2. Elaboração de conclusões que: a) integrem os problemas identificados em explicação que aponte falhas sistêmicas e não apenas de componentes isolados do mesmo; b) evidencie as raízes do acidente incubadas na história do sistema e as inclua nas recomendações de prevenção. Em outras palavras, conclusões que explorem a dimensão reveladora e o potencial transformador associados aos acidentes. A análise só é possível em contextos abertos à participação livre dos trabalhadores. As tentativas de utilização do roteiro em contextos autoritários mostraram resultados limitados, com ênfase em aspectos técnicos detectados por observação direta. QUADRO 1. ELEMENTOS DO ROTEIRO 1) Identificação da empresa e das vítimas; 2) Descrição do trabalho normal; 3) Descrição do acidente apoiada em: 3.1) Análise de mudanças 3.2) Análise de barreiras 3.3) Ampliação conceitual: Ergonomia, Antropologia, Psicologia Cognitiva [...] 4) Medidas da empresa no pós acidente 5) Exploração de falhas gerenciais: 5.1) Em Segurança e de Saúde do Trabalho 5.2) Na gestão de produção, manutenção, etc 6) Conclusão 7) Recomendações de prevenção e acompanhamento da intervenção. Os arquivos apresentados no fórum podem ser acessados diretamente em Acessada a página, cópias do roteiro, do manual e de exemplos de uso podem ser baixadas nos boxes 3 (Relatos de casos) e 5 (Cursos e materiais de apoio à formação em análise de acidentes) http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52 QUADRO 2. VARIABILIDADES E IMPLICAÇÕES PARA A SEGURANÇA. TarefaVariabilidadeO que e como o trabalhador faz para lidar com essa variabilidade Implicações (desejadas e indesejadas) para a segurança e a confiabilidade do sistema MÉTODO A elaboração do primeiro esboço de roteiro tomou como bases revisão de literatura sobre o tema e aspectos das experiências práticas de integrantes do projeto em análises de acidentes. No desenvolvimento da proposta a equipe ainda assumiu, entre outros, os seguintes cuidados: Abordagem em consonância com a a perspectiva de Vigilância em Saúde do Trabalhador; Adotar concepção psico-organizacional de acidente com enfoque crítico às abordagens reducionistas, psicologizantes e inibidoras da prevenção. Desenvolver roteiro sustentado em conceitos já testados na literatura de acidentes a ser usado como guia prático da condução do processo de análise: da coleta de dados à organização de conclusão e elaboração de recomendações de prevenção. Elaborada primeira versão, o roteiro passou por sucessivos testes em análises de acidentes pela equipe do Cerest de Piracicaba. Num segundo momento a equipe elaborou versão inicial de manual de uso do roteiro e realizou novo teste, dessa vez com seu uso por alunos de curso de análise de acidentes oferecido em Piracicaba. Os participantes tiveram como tarefa aplicar o roteiro, registrar dificuldades e vantagens identificadas no uso do mesmo e apresentar sugestões de aperfeiçoamento do roteiro e do manual. Paralelamente o roteiro continuou sendo usado no serviço e casos selecionados passaram a ser apresentados e discutidos em reuniões presenciais do fórum de análise e prevenção de acidentes criado no âmbito do projeto. DISCUSSÃO E PERSPECTIVAS O uso do roteiro exige treinamento específico. Em condições ideais seu preenchimento ajuda a revelar fragilidades da abordagem tradicional e a explicitar contribuições de falhas gerenciais, de concepção de sistemas técnicos, da gestão de segurança no trabalho estimulando a ampliação do perímetro de análises e de medidas de prevenção ancoradas em melhorias da produção e da gestão de sua variabilidade, e não mais no velho repertório de normas de segurança. GESTÃO DE VARIABILIDADES E SUAS IMPLICAÇÕES PARA A SEGURANÇA FORMAL E REAL Uma das principais novidades incluídas na rotina de análises é a abordagem da variabilidade do trabalho incorporando a busca de identificação das estratégias e modos operatórios (EMO) usadas pelos trabalhadores para resolvê-las e, simultaneamente, a de implicações dessas práticas para a segurança. O Quadro 2 resume a abordagem citada. Quando o acidente envolve fracasso de EMO usados com sucesso no passado no mesmo sistema cabe à equipe de análise esclarecer os constrangimentos presentes na situação que impedem ou dificultam o sucesso da recuperação adotada pelos operadores. A prevenção deve procurar controlar implicações indesejadas e facilitar o desenvolvimento das EMO que resultam em implicações desejadas para o sistema..