Desafios da Assistência Hospitalar: Gestão e Financiamento Dr. Marcos Bosi Ferraz Professor Adjunto – Departamento de Medicina - EPM / UNIFESP Diretor.

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1 Desafios da Assistência Hospitalar: Gestão e Financiamento Dr. Marcos Bosi Ferraz Professor Adjunto – Departamento de Medicina - EPM / UNIFESP Diretor do Grupo Interdepartamental de Economia da Saúde (GRIDES) – EPM / UNIFESP UNIFESP

2 Principal Pergunta: Como tomar as “melhores” decisões (produção de saúde e maximização do bem-estar) com os recursos disponíveis (orçamento e eficiência de alocação), considerando-se a dimensão tempo (efeitos e compromissos atuais e futuros)?

3 Input Output Principal Pergunta: Black Box Recursos Humanos Recursos Não Humanos Saúde Sociais Econômicas Educacionais....... Bem-estar Qual o mix ? Qual o mix ? Dimensão Tempo Em que tempo ? Estrutura Processos Desfechos

4 Planejamento O planejamento não diz respeito a decisões futuras, mas às implicações futuras de decisões presentes Peter Drucker

5 Restrição de Recursos 2012 (estimado): 8% (?) do PIB para a Saúde PIB = R$ 4.209 tri 8% PIB = R$ 337 mi R$ 1.755 hab/ano PIB SAÚDE Menos do que R$ 5/hab/dia Hospitais

6 Escassez de recursos Muitas demandas (necessidades e querer) ESCOLHAS O Que e o Como Escolher ? Qual é o problema ? (Difíceis e Complexas / Orientadas e Justificadas ) Ineficiência Insuficiência Gestão Financia- mento

7 Insuficiência de Recursos - Sistema de Saúde DESAFIOS: Tentações de 2012 $ de 1980 Problemas de 1960 ou 1970

8 PIB 2006 = R$ 2.322.818 bi (IPEADATA) Público + Privado = 7,16% do PIB 48,7 (19%) 26,8 (43%) 27,8 (43%) 103,3 (30%) 56,9 (26%) 24,1 (46%) 31,4 (19%) 112,4 (28%) 215,7 (29%) Estimativa de Gastos em Saúde em 2008 (R$ bi) FONTES: MS-SPO, MS-SIOPS, ANS, IBGE-POF PIB 2008 R$ 2.889 bi R$ 2.889 bi Púb + Priv = 7,46% do PIB 100% 52% 48% 100% 48% 52%67? ? 130 75 ? ? 146 276 2010 2010 47,1% 52.8% PIB 2010 R$ 3.675 bi R$ 3.675 bi Púb + Priv = 7,51% do PIB

9 Country Total Per Capita Total Expenditure Expenditure (US$) as a proportion of GDP (%) 1960 1990 1998 1960 1990 1998 2010 _______________________________________________________ Australia51716472040 4.9 8.2 8.3 8.7 Canada60021152250 5.4 9.2 9.3 11.3 France39619202120 4.2 8.9 9.6 11.9 Germany49519992400 4.8 8.7 10.6 11.6 Italy 27016481660 3.8 8.1 7.6 9.5 Sweden49018611820 4.7 8.8 8.6 9.6 Switzerland47921962740 3.1 8.3 10.2 11.5 United K40711911450 3.9 6.0 6.9 9.6 Japan14313501780 3.0 6.1 7.4 9.5 U. States82034914270 5.2 12.6 14.0 17.9 _______________________________________________________ Iglehart J, NEJM, 2000 Investimentos em Saúde como % do PIB WHO estimates 7,51% do PIB

10 País (ano)PIB (US$ bi) PIB / capita (US$) % PIB Invest Público Invest Públ / capita (US$ PPP) Australia (2008) 83138.6375,92.342 Canadá (2009)1.31038.9758,13.081 França (2009)2.12133.0899,23.100 Alemanha (2009)2.90935.4328,93.242 Itália (2009)1.87131.2527,42.443 Suécia (2009)34036.7898,23.032 Suiça (2009)32942.7826,83.071 Reino Unido (2009)2.18535.6308,22.934 Japão (2008)4.35834.1316,92.324 USA (2008)14.36947.1858,33.916 Brasil (2008)1.98410.4653,6399 % PIB para Investimento Público em Saúde Dados OECD (2008 e 2009) ?

11 Insuficiência de Recursos - Hospitais 1. Pagamento por Serviços prestados / Produtos vendidos - Pagamento por procedimentos - Pagamentos por pacotes - Pagamento / Orçamento Global (com ou sem limites) - Pagamento por desempenho -..... 2. Emendas Parlamentares (Socorro ou Programas específicos) 3. Doações 4....... Próprio Paciente ou Família Estado (Recurso Federal, Estadual ou Municipal) Operadoras de Planos de Saúde Empresas Privadas Entidades Beneficentes $ $

12 Desafios crescentes Transição demográfica (% de doenças crônicas) Transição epidemiológica (novas e velhas dçs) Transição nutricional Maior educação do cidadão Maior exercício do direito do cidadão Geração conhecimento > Enriquecimento Maior demandaMaior custo do SS Em um ambiente com recursos escassos e finitos !

13 Desafios crescentes Transição demográfica (% de doenças crônicas) Transição epidemiológica (novas e velhas dçs) Transição nutricional Maior educação do cidadão Maior exercício do direito do cidadão Geração conhecimento > Enriquecimento Maior demandaMaior custo do SS Mais Escolhas ! (Algumas muito difíceis)

14 Quem toma decisão está sob PRESSÂO !!!!!

15 Gestão do Sistema de Saúde (e dos Hospitais): - Extremamente complexo - Muito dinâmicos - Surpreendentemente criativo Tem diversas partes interessadas e apresenta Formas variadas de incentivos Influenciam decisões SS

16 Desafios na Gestão do SS / dos Hospitais 1º. Reconhecer os Desafios / Problemas 2º. Classificar e Priorizar os Desafios 3º. Saber onde quer chegar 4º. Buscar soluções para os Desafios

17 1º. Reconhecer os Desafios / Problemas 2º. Classificar e Priorizar os Desafios 3º. Saber onde quer chegar 4º. Buscar soluções para os Desafios Diagnóstico Objetivo Ação Desafios na Gestão do SS / dos Hospitais

18 - Ambiente Interno - Decidir “Alice in Wonderland” - “Would you tell me please, which way I ought to go from here?” asked Alice. - “That depends a good deal on where you want to go” said the Cat. -“I do not much care where” said Alice. -“Then it does not matter which way you go” said the Cat. 1845, Lewis Carroll ?

19 “Não se pode administrar / melhorar o que não se pode medir” Anônimo Indicador

20 Maior ênfase naquilo que é realmente importante Medir o que pode ser medido Definir o que é importante e desenvolver meios para medí-lo Para De

21 Decisão Conhecimento Informação Dados AÇÃO curiosidade Processo de Decisão Ambiente Interno (instituição / Hospital) Conhecer o que está acontecendo

22 Decisão Conhecimento Informação Dados AÇÃO curiosidade Processo de Decisão Ambiente Externo (Sistema de Saúde / Sociedade) Conhecer Necessidades do SS e as Evidências disponíveis

23 4 Mundos do S. Saúde (Hospitais / Ambulatórios / Clínicas / Labs) Comunidade Representantes ou conselheiros Controle Gestores Cura Médicos Cuidados à Saúde Enfermeiras Henry Mintzberg, 1998

24 4 Mundos do S. Saúde: (Princípios organizacionais e características) Conselhos Comunidade Supervisão Gestores Controle Moderação Intervenção Cura “Túneis Profissionais” Cuidados à Saúde Fluxo Operacional Coordenação Henry Mintzberg, 1998

25 4 Mundos do Sistema Saúde (Gestão - Forças e Coalizões) Coalizão de Contenção Conselheiros Representante da Comunidade Comunidade Gestores Administradores Controle Cura Médicos Hospitais / Clínicas Cuidados à Saúde Enfermeiras Centros Comunitários de Assist. à Saúde Coalizão de Status Coalizão Interna Coalizão Clínica Henry Mintzberg, 1998

26 Especialização crescente O Zig Zag Do Poder Re - avaliação pela comunidade Modernidade e controle Desenvolvimento e cura Origem da Assistência à Saúde Custos elevados Complexidade Crescente Henry Mintzberg, 1998 Conselho ESCOLHAS - Consciente - Conhecimento - Amparo legal

27 Modelo Assistencial É orientado pela OFERTA: - Interesse de parte específica (indução da demanda) - Superespecialização excessiva devido aos incentivos - Inflação Saúde > Inflação Geral - Saúde individual (poucos) > Saúde populacional (todos) Deveria ser orientado pela DEMANDA: - Real necessidade do SS / pacientes - Passível de priorização - Saúde populacional (todos) > Saúde individual (poucos)

28 Input Output Modelo Orientado pela Oferta Black Box Recursos Humanos Recursos Não Humanos Saúde Sociais Econômicas Educacionais....... Bem-estar Dimensão Tempo Estrutura Processos Desfechos Oferta baseada no interesse (“> ganho”): -Médicos -Profissionais de saúde -Gestores -Fornecedores de Insumos -Grupos de pacientes -....... Normalmente considera o curto-prazo Variado, normalmente beneficia grupos específicos (+ vocais ou partes interessadas) - Favorece Inequidades - Favorece ineficiência (ações nem sempre suportadas por evidências ou pelas preferências da sociedade)

29 Input Output Modelo Orientado pela Demanda Black Box Recursos Humanos Recursos Não Humanos Saúde Sociais Econômicas Educacionais....... Bem-estar Dimensão Tempo Estrutura Processos Desfechos Oferta baseada na demanda (“> valor para sociedade”): Grupos específicos expressam seus interesses condicionados ao atendimento de uma demanda priorizada e pré-definida Normalmente deve considerar o longo-prazo sem deixar de observar o curto- e médio-prazo Output deve ser orientado pelas necessidades de saúde a serem priorizadas à luz da evidência e conhecimento existente, disponível e aplicável a realidade local - Favorece Equidade - Favorece Eficiência GRANDE DESAFIO (Priorizar)

30 Input Output Avaliação de Desempenho Black Box GESTÂO Recursos Humanos Recursos Não Humanos Saúde Estrutura Processos Desfechos Indicadores de Saúde: Segurança Efetividade Eficiência Pagamento por desempenho ? Prioridades Definidas $ (Modelo Orientado pela Demanda) “Regras” de Longo-Prazo = Segurança Jurídica

31 Pagamento por Desempenho Falência do modelo de pagamento vigente (OFERTA) Validade de Face Suporte ideológico (bom senso) Resultados em termos de produção de saúde ??? 1º estudo com resultados promissores: Reduced Mortality with Hospital Pay for Performance in England Sutton et al., NEJM 367;19 – November 8, 2012 134.435 pacientes internados em 24 hospitais – 18 m antes e 18 m depois P4P Bônus máximo de 4% e para até 25% hospitais (para melhorar a assistência) Redução da mortalidade em 1,3% (890 mortes evitadas) para 3 condições: Pneumonia, Infarto agudo do Miocárdio e Insuficiência Cardíaca

32 Qual preço relativo? Quais clientes? clientes?Quais Quais necessidades? Ciclo Virtuoso com Expansão do Setor e Produção de Riqueza Social Dependente de: LIDERANÇA, VISÃO de LP e RH QUALIFICADO Pessoas Com limites: Regulação, Controle e Fiscalização Ambiente complexo Ambiente criativo Ambiente dinãmico Orientado pela Demanda Proposta de Valor ….

33 No sistema de saúde / hospital... com frequência temos que..... Decisões / Escolhas difíceis

34 .... porém, acima de tudo, devemos evitar: distraçõesenganações Comoções

35 marcos.ferraz@fleury.com.br Obrigado pela atenção! UNIFESP