Tratamento da hipotensão em recém-nascidos pré-termos: quando e com o que: uma revisão crítica e sistemática (Treating hypotension in the preterm infant:

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1 Tratamento da hipotensão em recém-nascidos pré-termos: quando e com o que: uma revisão crítica e sistemática (Treating hypotension in the preterm infant: when and with what: a critical and systematic review) EM Dempsey1,2 and KJ Barrington1,2 1Departments of Pediatrics and OB/GYN, McGill University, Montre´al, QC, Canada and 2NICU, Royal Victoria Hospital, Montre´al, QC, Canada J Perinatol 2007;27: Apresentação:Carina Lassance, Hans Stauber e Vanessa Cândido Coordenação: Paulo Roberto Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde

2 Introdução O diagnóstico de hipotensão e seu manejo em recém-nascido (RN) de muito baixo peso são áreas controversas. A freqüência de hipotensão varia entre unidades de cuidado intensivo neonatal quando os mesmos critérios diagnósticos são aplicados. A freqüência de intervenção também varia dramaticamente de 29% e 98% entre RN menores que 28 semanas de gestação. Vários estudos tentaram determinar valores normais para pressão arterial em RN. Porém, em função de variações nos estudos, esse valor ainda não é consenso. Estudos com significância estatística são necessários para obter parâmetros do que é normal e do que é anormal. Os princípios que definem hipotensão são baseados na perfusão dos órgãos e extremidades e as conseqüências dessa hipoperfusão a longo prazo.

3 Objetivos Determinar se existem evidências suficientes para estabelecer os benefícios de intervenções com a finalidade de elevar a pressão arterial (PA) e o quanto essas intervenções são clinicamente importantes. A partir daí, foram criados três objetivos: Definir hipotensão e suas características clínicas em RN pré-termos, identificando aqueles com riscos. Determinar evidências de crianças com hipotensão (definidas pelo objetivo 1) que tenham melhorado com as intervenções recebidas. Determinar evidências de qual intervenção teve melhores resultados.

4 Métodos Foi feita uma revisão sistemática da literatura de forma a atender os três objetivos Para o objetivo 1, procurou-se um coorte envolvendo RN pré-termo com muito baixo peso e avaliaram-se achados ao ultra-som compatíveis com hipotensão. Os RN não receberam tratamento. Foram avaliados dados como hemorragia intraventricular, dilatação ventricular ou hemorragia intraparenquimatosa ou outras injúrias cerebrais como leucomalácia. Também foram avaliados estudos de parâmetros a longo prazo como escore de Bayley de desenvolvimento infantil, teste de QI e outros achados a longo prazo. Este processo produziu 16 artigos que forneceram informações sobre a relação entre pressão arterial e anormalidades do cérebro ao ultra-som no período neonatal.

5 Parâmetros de pressão arterial

6 Intervenção terapêutica
Para o objetivo 2, foram pesquisados, na literatura, artigos com estudos randomizados controlados e estudos quase randomizados que compararam uma intervenção ativa vs placebo em RN hipotensos. Para tal pesquisa, foram avaliados artigos escritos no Pub Med ( ) limitados a RN usando os termos “blood pressure or hypotension”, “premature or preterm” e “volume or bolus or fluid or dopamine or dobutamine or epinephrine or glucocorticoid or cardiotonic agents-therapeutic use”

7 Intervenção terapêutica
Para o objetivo 3, foram comparadas duas intervenções de cada vez usando grupos paralelos Foram considerados os resultados mais importantes.

8 Expansão volumétrica Comparações com a não intervenção: não há evidências que indiquem a reposição volêmica no tratamento da hipotensão em RN prematuros hipotensos. Comparação entre dois fluidos: um estudo comparou plasma fresco com albumina em pacientes com PA sistólica menor que 40mmHg. Não houve diferença após uma hora e após quatro horas de infusão. Três estudos compararam colóides e cristalóides sem mostrar diferença entre os fluidos

9 Uso de catecolaminas Entre 18 estudos e 5 revisões sistemáticas que foram identificados, todos usaram catecolaminas Comparação com não-tratados : quatro estudos compararam uso de dopamina em pré-termos com grupos-controles sem intervenção. Cuevas et al investigaram o uso de dopamina nos pré-termos em ventilação e não foi demonstrado um efeito significativo na função renal Três estudos e a Revisão Sistemática da Cochrane não mostraram melhora da perfusão renal com dopamina em baixas doses e nem proteção renal durante uso de indometacina.

10 Comparação entre dois inotrópicos
Cinco estudos compararam dopamina vs dobutamina. Quatro estudos compararam dopamina e outros inotrópicos. Philipos et al compararam uso de epinefrina vs dopamina. Em resumo, há um número pequeno de estudos mostrando os efeitos a curto prazo e variações fisiológicas entre os vários tipos de catecolaminas.

11 Glicocorticóides Foram encontrados seis estudos prospectivos randomizados mostrando o uso de glicocorticóides na prevenção e tratamento da hipotensão. Em um estudo randomizado mais recente, de Ng et al, RN pré-termo com pressão arterial abaixo da idade gestacional receberam 30ml/Kg de solução salina, 10mcg/Kg/dia de dopamina e 3mg/Kg/dia (1 mg/kg/dose de 8/8 hs)de hidrocortisona por 5 dias. Foi observado um ligeiro aumento de sua pressão arterial, mas não houve diferenças clínicas Em suma, os corticosteróides parecem aumentar a pressão arterial em RNPT, mas não há dados do desenvolvimento neuropsicomotor a longo prazo destes recém-nascidos

12 Discussão Não há nenhum valor de hipotensão que prediga um pior prognóstico na literatura Definir critérios que estabeleçam qual criança tem mais risco pela hipotensão é algo que precisa ser melhor estudado Estudos precisariam mostrar se crianças com hipotensão tratadas teriam menores lesões cerebrais e a partir de qual nível pressórico essas lesões seriam maiores 96% dos neonatologistas do Canadá recomendam uso de fluidos para hipotensão. Há um grande número de complicações inerentes à ressuscitação volêmica A resposta a inotrópicos varia em função da diferença entre receptores e da complexa resposta cardiovascular Coticoesteróides estão sendo prescritos para controle da PA (faltam estudos que comprovam melhora do prognóstico clínico)

13 Conclusão Esta revisão crítica e sistemática revela que não há evidências para suportar um consenso na intervenção da hipotensão em RN. Tratar o bebê somente com base na baixa PA deveria ser revisto A combinação de baixa PA com sinais clínicos de baixa perfusão parece esteve mais fortemente relacionado com o prognóstico A ocorrência de baixa PA está fortemente associado com a ocorrência tardia (entre hs) de hemorragia peri/intraventricular e deficiente desenvolvimento a longo prazo

14 Abstract

15 Referências do artigo:
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16 Hegyi T, Carbone MT, Anwar M, Ostfeld B, Hiatt M, Koons A et al
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23 NOTA: Dr. Paulo R. Margotto
Apesar da ausência de evidências sólidas no manuseio do RN pré-termo com hipotensão arterial e enquanto aguardamos estudos especificamente desenhados com o objetivo de avaliar melhor, a curto e a longo prazo, o prognóstico clínico, é importante que se tenha na UTI Neonatal um norte (“a ausência da evidência não é a evidência da ausência”)

24 A seguir o Protocolo de Manuseio dos RN com Choque Séptico
Na Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF, elaboramos um Protocolo de Intervenção frente aos RN que apresentam hipotensão arterial de difícil controle, principalmente naqueles casos de choque séptico. Como foi citado no presente artigo, não se basear somente no valor da PA, mas combiná-la com sinais clínicos de má perfusão. Assim é importante que o RN seja continuamente monitorado. O aumento da dose ou a introdução de nova droga deve ser sempre seguido após criteriosa avaliação Apesar de não haver consenso na definição de hipotensão arterial, consideramos hipotensão quando a pressão arterial média está abaixo de 30 mmHg (ou abaixo da idade gestacional, pelo menos nos 3 primeiros dias de vida). A seguir o Protocolo de Manuseio dos RN com Choque Séptico

25 Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
PROTOCOLO DE MANUSEIO DO RECEM-NASCIDO COM CHOQUE SÉPTICO Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do paciente Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle da diurese, medida da pressão venosa central (PVC)  Primeira Etapa (60 min)  n      Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial média) (prioridade para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva disponível no setor) n      Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o recém-nascido pré-termo (RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT), repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30mmHg) n      Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver hipertensão arterial (consultar tabelas) n      Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as infusões:   Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia documentadas Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório

26 Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30 mmHg
n      Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min n      Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min n      Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que devem ser continuadas se PVC < 8 cmH2O ou, na ausência de PVC, avaliando perfusão periférica e diurese (que tem que ser > 1,2 ml/kg/hora) n      Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH2O e/ou saturação venosa central < 70 mmHg

27 Terceira Etapa – se PAM < 30 mmHg
n      Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5 mcg/kg/min Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das doses da Dopamina Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min, iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de 8/8h Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases anteriores se hipoglicemia resistente

28 Quarta Etapa n      Ampliar a discussão com outros colegas da Unidade para tomar condutas adicionais n      Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdica n      Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme situação apresentada Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF/2006

29 Consultem também: A hipotensão arterial refratária no recém-nascido pré-termo é uma manifestação do shunt ductal precoce? Autor(es): Sarkar S et al.Apresentação:Juliana Tepedino, Janice Bauab, Paulo R. Margotto        

30 Critérios diagnósticos e intervenções terapêuticas para hipotensão em recém-nascido de muito baixo peso Autor(es): Dempsey EM, Barrington KJ. Apresentação: Bruno Almeida Oliveira, Kellen Fanstone Ferraresi, Paulo R. Margotto         Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida Autor(es): Seri I. Apresentação:Lenira Silva Valadão, Luciana Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcao        

31 Dopamina versos epinefrina no suporte cardiovascular do recém-nascido de muito baixo peso
Autor(es): Valverde E et al. Resumido por Paulo R. Margotto         Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto         Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema identificável que requer tratamento Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto        

32 Hipotensão neonatal Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H.V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto    Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido Autor(es): Anthony Chang (USA)        Efeitos cardiovasculares do uso da hidrocortisona em RN com hipotensão persistente. Autor(es): Seri I et al. Apresentação; Luciane Braga, Paulo R. Margotto        

33 CHOQUE NO RECÉM NASCIDO
Autor(es): Renato S. Procianoy (RS) Realizado por Paulo R. Margotto e Márcia Pimentel : Uso de inotrópicos Autor(es): Robert M. Ward, Ralph A. Lugo. Apresentação: Karinne Cardoso Muniz        Quando valorizar a hipotensão arterial no recém-nascido pré-termo extremo Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

34 Suporte cardiovascular no recém-nascido pré-termo extremo
Autor(es): Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto Ensaio randomizado de solução salina versus solução de albumina 5% para o tratamento da hipotensão neonatal Autor(es): Oca MJ, Nelson M, Donn SM. Resumido por Paulo R. Margotto         Farmacologia cardiovascular na uti neonatal Autor(es): Drs. Jacques Belik (CANADÁ), Karina Nascimento Costa (DF) e Paulo R. Margotto (DF)

35 Uso de milrinona no recém-nascido pré-termo com baixo fluxo sanguíneo sistêmico
Mary Paradisis, Nick Evans, Martin Kluckow, David Osborn, Andrew J. McLachlan.Resumido por Paulo R. Margotto        

36 Ddo Hans, Dda Vanessa e Dda Carine (8/8/2007)
Obrigada Ddo Hans, Dda Vanessa e Dda Carine (8/8/2007)