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Letícia Maria Furlanetto Universidade Federal de Santa Catarina Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e ligação)

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Apresentação em tema: "Letícia Maria Furlanetto Universidade Federal de Santa Catarina Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e ligação)"— Transcrição da apresentação:

1 Letícia Maria Furlanetto Universidade Federal de Santa Catarina Diagnóstico no Hospital Geral (interconsulta e ligação)

2 Diagnóstico da depressão Rentsch et al. Gen Hosp Psychiatry 2007;29: Detecção de depressão em enfermarias de clínica médica por psiquiatras x clínicos (N=292). Deprimidos (%)

3 Diagnóstico na Interconsulta Perguntas: 1.Motivo do pedido X diagnóstico? 2.Que fatores dificultam? 3.O que mostram os estudos? 4.Como diagnosticar no HG?

4 Diagnóstico na Interconsulta Perguntas: 1.Motivo do pedido X diagnóstico? 2.Que fatores dificultam? 3.O que mostram os estudos? 4.Como diagnosticar no HG?

5 Hospital Universitário da UFSC

6 Motivos de pedido de IC Dados ainda não publicados

7 Motivo: “Suspeita de depressão” * Correlação de Spearman entre a suspeita e o diagnóstico de T. Depressivo (r=0,32)

8 Suspeita de depressão  delirium Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995;155(22):

9 Delirium: tempo de internação Após controlar para gravidade física e idade P<0,001 Furlanetto LM, Silva RV, Bueno JR. The impact of psychiatric comorbidity on length of stay of medical inpatients. Gen Hosp Psychiatry 2003;25:14-19.

10 Delirium: mortalidade McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;162(4):

11 Diagnóstico na Interconsulta Perguntas: 1.Motivo do pedido X diagnóstico? 2.Que fatores dificultam? 3.O que mostram os estudos? 4.Como diagnosticar no HG?

12 Humor deprimido Humor deprimido Interesse e prazer Interesse e prazer apetite e peso apetite e peso sono sono energia energia atividade motora atividade motora culpa exageradaculpa exagerada sentimentos de desvaliasentimentos de desvalia idéias de morte e suicídioidéias de morte e suicídio Episódio depressivo maior: sintomas (DSM-IV) * American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 1994.

13 pelo menos 5 sintomas* pelo menos 5 sintomas* Sendo 1: humor depressivo ou anedonia Sendo 1: humor depressivo ou anedonia na maior parte do dia na maior parte do dia quase todos os dias quase todos os dias durante pelo menos 2 semanas durante pelo menos 2 semanas Não  medicações ou doenças físicas Não  medicações ou doenças físicas Não  luto Não  luto Transtorno Depressivo Maior (DSM-IV)* * American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV, 1994.

14 Comorbidade no HG ( N=1232) > 50%  pelo menos 2 doenças físicas!!!

15 Medicações no HU-UFSC (N=1232) 73% usa pelo menos 1 !!!

16 Kathol RG, Wenzel RP. J Intern Med 1992;7: Variação durante a internação

17 Considerações diagnósticas: origem dos sintomas? Insônia, choro, tristeza, agitação Insônia, choro, tristeza, agitação Alterações do apetite e peso Alterações do apetite e peso Doença física ? Medicações ? Internação ? Depressão ? Delirium ? T. ajustamento ?

18 Diagnóstico na Interconsulta Perguntas: 1.Motivo do pedido X diagnóstico? 2.Que fatores dificultam? 3.O que mostram os estudos? 4.Como diagnosticar no HG?

19 Sintomas “depressivos” no HG Enfermarias de clínica médica da UFRJ Pacientes sem síndromes depressivas: Fadiga: 60% Fadiga: 60% Perda de peso: 55% Perda de peso: 55% Insônia: 48% Insônia: 48% Falta de apetite: 40% Falta de apetite: 40% Furlanetto, L. J Bras Psiq 1996:45(6): “Fenocópias comportamentais”

20 Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS)  depressão Sintomas afetivos Correlação item-total Humor depressivo 0.71 Anedonia0.65 Desesperança0.74 Culpa excessiva 0.54 Baixa auto-estima 0.64 Ideação suicida 0.38 SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10): , 1999.

21 Validade de sintomas somáticos Sintomas Veg/Som. Correlação item-total Insônia0.54 Anorexia0.33 Perda de Peso 0.27 Fadiga0.40 Retardo psicomotor 0.42 Agitação psicomotora 0.39 Indecisão0.59 Dif. Concentração 0.56 SADS em 252 pacientes clínicos internados no HU-UFSC Furlanetto et al. J Bras Psiq, 48(10): , 1999.

22 Critérios de depressão no HG? O que fazer com os itens somáticos? O que fazer com os itens somáticos?InclusãoExclusãoSubstituição

23 Endicott: Substituição Apetite/peso, sono, fadiga, concentração Aparência depressiva, retraimento social pessimismo, humor não reativo Endicott. Cancer. 1984;53:

24 Avaliando a substituição... DepressãoSADS-RDC SADS-Endicott 1 Baixo 2 Alto 3 Baixo 2 Alto 3 Total Substituição por sintomas não somáticos; 2  limiar: item do SADS-humor depressivo=3 (freqüentemente); 3  limiar: item do SADS-humor depressivo=4 (na maior parte do dia, quase todos os dias). Chochinov HM et al. Am J Psychiatry 151(4): , Prevalência em pacientes terminais (N=130)

25 Sintomas somáticos do DSM-IV Diag. seis formas  idosos em enf. gerais Diag. seis formas  idosos em enf. gerais Quando não contou se pudesse ser da dça fís., deixou de detectar 49% DM persistente Não é mera questão de excluir ou substituir Koenig et al. Am J Psychiatry. 1997; 154:

26 Depressão no paciente clínico Sintomas depressivos? Qdo tem significado clínico? sintomas  diagnósticosintomas  diagnóstico persistênciapersistência pior prognósticopior prognóstico

27 Metodologia Admissões consecutivas em enfermarias clínicas n = 392 Entrevistados até o 3 o dia n = 241 Excluídos n = 151 Incapacidade para terminar a entrevista n = 46 Delirium Demência (DSM-IV) n = 62 Alta < 3 dias n = 28 Uso de antidepressivo n = 11 Recusa=4 Casuística

28 História prévia e depressão no HG Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47(12):

29 Depressão no HG: diagnóstico Sintomas do BDI Diagnóstico clínico EDM Regressão logística

30 Perda do interesse nas pessoas Perda do interesse nas pessoas Pessimismo Pessimismo Irritabilidade Irritabilidade Perda da libido Perda da libido Furlanetto. J Bras Psiq 1996;45: Depressão  clínica médica (UFRJ) Sintomas que melhor discriminam

31 Discussão anedonia em pacientes clínicos: 1,2 anedonia em pacientes clínicos: 1,2 perda de prazer com as visitas perda de prazer com as visitas diminuição da libido diminuição da libido ñ imaginar prazer com comida predileta ñ imaginar prazer com comida predileta 1 Cavanaugh. Psychosomatics 1995;36(1): Cavanaugh. In: Burrows & Lipsitt. Handbook of Studies of General Hospital Psychiatry 1991.

32 Depressão na hematologia (N=104) Sensação de fracasso Sensação de fracasso Anedonia Anedonia Culpa Culpa Fadiga Fadiga Furlanetto et al. J Bras Psiquiatr. 2006;55(2): Sintomas que melhor discriminam, após controlar para grav. física

33 Depressão Maior (N=439) Com dça física X Sem dça física Com dça física X Sem dça física Fadiga: 54% X 45% Tto antidepressivo reduz sint. somáticos Sintomas somáticos são válidos Validade dos critérios DSM-IV fadiga, apetite/peso, sono, psicom. Simon & Von Korff. Psychol Med. 2006;36:27-36.

34 Sintomas depressivos no HG E se não medicar? Reduzem com a melhora física ou alta?

35 Depressão no HG: evolução 17,5% remissão Episódio Depressivo (N=47) Admissão Leve n=20 Moderado n=17 Grave n=10 Alta 60% Leve 40% remissão 65% Mod. 60% Grave 40% morte 17,5% morte Furlanetto et al. J Bras Psiq 1998;47:

36 Furlanetto et al. Psychosomatics 2000;41: Após controlar para idade e gravidade física Depressão e mortalidade no HG

37 Depressão  significado clínico Síndrome moderada a grave Síndrome moderada a grave Autônomo: ñ flutua com dça física Autônomo: ñ flutua com dça física Sentir-se mal consigo Sentir-se mal consigo Não conseguir imaginar ter prazer Não conseguir imaginar ter prazer Ñ contar sintomas somáticos se facilmente explicáveis pela dça/int. Ñ contar sintomas somáticos se facilmente explicáveis pela dça/int.

38 Diagnóstico na Interconsulta Perguntas: 1.Motivo do pedido X diagnóstico? 2.Que fatores dificultam? 3.O que mostram os estudos? 4.Como diagnosticar no HG?

39 Casos: motivos 1. Homem com linfoma: “agitado... agrediu a auxiliar.” 2. Mulher diabética: “não adere... poliqueixosa”.

40 Qual a real demanda? O que se passa?

41 Casos: diagnósticos 1.Situacional  medicação para a dor 2.Depressão maior + ataques de Pânico Morte de dois filhos  quando o 3º ? Hipotensão post.: diabetes? enalapril? ISRS  agitada à noite Hiponatremia  delirium

42 Visão sistêmica Pensamento disjuntivo (isso OU aquilo) Pensamento conjuntivo (isso E aquilo)

43 Diagnóstico de delirium no HG ? Nível de consciência Nível de consciência Vários horários  piora noturna Vários horários  piora noturna Pesquisa: escalas validadas no Brasil Pesquisa: escalas validadas no Brasil CAM (Não  gravidade e evolução) 1 CAM (Não  gravidade e evolução) 1 DRS-R-98 (gravidade e mudança) 2 DRS-R-98 (gravidade e mudança) 2 1.Fabbri R, Moreira M, Garrido R. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 175– Negreiros D, Meleiro A, Furlanetto L, Trzepacz P. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 1–6.

44 Depressão maior: critérios modificados desesperança desesperança anedonia: “perda de interesse nas pessoas” anedonia: “perda de interesse nas pessoas” sente-se mal em relação a si e não à situação sente-se mal em relação a si e não à situação deseja morrer não apenas p/ sofrimento físico deseja morrer não apenas p/ sofrimento físico sintomas vegetativos e somáticos: sintomas vegetativos e somáticos: não contam se facilmente explicados pela doença física, tratamento e/ou hospitalizaçãonão contam se facilmente explicados pela doença física, tratamento e/ou hospitalização * Cavanaugh S. Psychosomatics 1995; 36(1):48-59.

45 Depressão no paciente clínico: Dica de perguntas como era antes de adoecer? como era antes de adoecer? tem história prévia? tem história prévia? e se...? e se...? por quê? por quê? e quando...? e quando...?

46 O que é um “caso” no HG? Quais intervenções podem trazer benefícios? Goldberg. The concept of “case” in General Practice. Soc Psychiatry 1982;17: paciente equipe/família instituição

47 Conclusões: diagnóstico no HG Interconsulta: Qual a real demanda? Interconsulta: Qual a real demanda? Visão sistêmica: ou...ou  e...e...e...e... Visão sistêmica: ou...ou  e...e...e...e... Prejuízo cognitivo? Prejuízo cognitivo? Dia de internação Dia de internação Variação diurna Variação diurna Doenças físicas e medicações Doenças físicas e medicações Diagnóstico Diagnóstico dimensional (o quanto)dimensional (o quanto) dinâmico ampliado até a altadinâmico ampliado até a alta situacionalsituacional

48 Hipócrates “Que doença tem a pessoa Que pessoa tem a doença”


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