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Cirurgia de Controle de Danos Cirurgia de Controle de Danos Prof. Dr. Sandro Scarpelini Disciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma Faculdade de Medicina.

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1 Cirurgia de Controle de Danos Cirurgia de Controle de Danos Prof. Dr. Sandro Scarpelini Disciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

2 MMB, 22 anos, masculino, moto x carro, 23/05/2010 MMB, 22 anos, masculino, moto x carro, 23/05/2010 –Hora trauma 19:15h – Hora Sala trauma 19:45h –Reposição volêmica APH – 1000ml RL Sala de trauma Sala de trauma PA= 100x79mmHg PA= 100x79mmHg ECG= 14 ECG= 14 FC=120 bpm FC=120 bpm Reposição volêmica – 2500ml RL Reposição volêmica – 2500ml RL PA=120x70mmHg PA=120x70mmHg FC=110bpm FC=110bpm –FAST positivo CONTROLE DE DANOS

3 Tomografia de abdome

4 CONTROLE DE DANOS Tomografia de abdome

5 CONTROLE DE DANOS

6 Tomografia de abdome

7 Sala de trauma 02:15h - 24/05/2010 Sala de trauma 02:15h - 24/05/2010 –PA= 70x50mmHg –Indicado laparotomia Packing com 6 compressas Packing com 6 compressas Fechamento Bolsa de Bogotá Fechamento Bolsa de Bogotá CONTROLE DE DANOS

8 Evolução CONTROLE DE DANOS Cirurgia

9 Evolução CONTROLE DE DANOS

10 0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias CONTROLE DE DANOS Evolução

11 CONTROLE DE DANOS 0 a 11h após admissão - 20 U de plasma fresco congelado Evolução Cirurgia

12 0 a 11h após admissão - 20 U de plasma fresco congelado CONTROLE DE DANOS Evolução Cirurgia

13 0 a 11h após admissão - 11 U de crioprecipitado CONTROLE DE DANOS Evolução Cirurgia

14 0 a 11h após admissão - 26 U de plaquetas CONTROLE DE DANOS Evolução Cirurgia

15 0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias - 20 U de plasma fresco congelado - 11 U de crioprecipitado - 26 U de plaquetas CONTROLE DE DANOS Evolução Cirurgia

16 0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias - 20 U de plasma fresco congelado - 11 U de crioprecipitado - 26 U de plaquetas Evolução Cirurgia CONTROLE DE DANOS

17 Embolização – 11 horas após a admissão CONTROLE DE DANOS

18 Embolização – 11 horas após a admissão

19 Centro de Terapia Intensiva Centro de Terapia Intensiva –Mantendo estabilidade hemodinâmica por 48 horas –Necessitando 10 unidades de concentrado de hemácias –Relaparotomia e retiradas das compressas CONTROLE DE DANOS

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21 Evolução Evolução –Febre durante 1 semana –Retirado o dreno com 10 dias –Alta em 15 dias –Retorno em 30 dias sem queixas significativas CONTROLE DE DANOS

22 Intervalo ISS CasosÓbitosLetalidade 1 a ,2 9 a ,5 16 a ,6 > ,7 Total ,2 Vítimas de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo as faixas de valores do ISS e letalidade. Ribeirão Preto, 2005 a CONTROLE DE DANOS

23 Regiões anatômicas com AIS 3n% Cabeça e pescoço108633,2 Face812,5 Tórax44813,7 Abdomen3039,3 Extremidades112734,5 Geral ou externa2307,0 Total ,0 Regiões anatômicas com lesões correspondendo a valores de AIS 3 entre as vítimas de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP. Ribeirão Preto, 2005 a CONTROLE DE DANOS

24 Óbitos entre as vítimas de todos os tipos de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo o número de horas após a admissão. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.

25 CONTROLE DE DANOS Causa do óbito n % Traumatismo de Crânio200 51,4 Choque circulatório 97 24,9 Sepse e Insuficiência de múltiplos órgãos 75 19,3 Cardíaca 17 4,4 Total ,0 Óbitos de vítimas de todos os tipos de trauma atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo a causa. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.

26 CONTROLE DE DANOS n Letalidade % Casos2192 4,1 ISS ,5 Transfusão 4 CH 55 27,3 Transfusão 10 CH 12 63,6 Vítimas de todos os tipos de trauma atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo a gravidade e transfusões. Ribeirão Preto, 2008.

27 Indicações 1. Instabilidade hemodinâmica 2. Coagulopatia na chegada ou durante a operação (laboratorial ou clínica) 3. Acidose metabólica grave (pH 7.2 ou BE 8) 4. Hipotermia (35°C) 5. Tempo de cirurgia proibitivo para reparar as lesões (90 min) 6. Trauma de alta energia no dorso 7. Lesões penetrantes múltiplas no dorso 8. Múltiplas lesões viscerais com lesões vasculares graves 9. Múltiplas lesões em todo o corpo 10. Necessidades de transfusão maciça (10 unidades de hemácias) 11. Lesões cujo tratamento não cirúrgico tem melhores resultados Rotondo; Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 9 (Suppl.) CONTROLE DE DANOS

28 Estágios do Controle de Danos Sala de Trauma - Reconhecimento Sala de Trauma - Reconhecimento Ressuscitação, reconhecimento e decisão Ressuscitação, reconhecimento e decisão 1. Sala Cirúrgica Interrupção da cirurgia para controle da hemorragia e contaminação Interrupção da cirurgia para controle da hemorragia e contaminação 2. Centro de Terapia Intensiva Reaquecimento, correção da coagulopatia, suporte ventilatório, reavaliação e planejamento Reaquecimento, correção da coagulopatia, suporte ventilatório, reavaliação e planejamento 3. Sala Cirúrgica Remoção de packing, reparos definitivos, fechamento Remoção de packing, reparos definitivos, fechamento

29 Sala Cirúrgica Sala Cirúrgica Controle do sangramento Controle do sangramento –compressão e fechamento provisório da cavidade Controle da contaminação Controle da contaminação –Fechamento provisório, em fundo cego, de alças intestinais Revisão e cirurgia definitiva assim que os parâmetros clínicos e metabólicos estiverem controlados Revisão e cirurgia definitiva assim que os parâmetros clínicos e metabólicos estiverem controlados CONTROLE DE DANOS

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31 Centro de Terapia Intensiva Centro de Terapia Intensiva Reaquecimento, correção da coagulopatia, suporte ventilatório, reavaliação e planejamento Reaquecimento, correção da coagulopatia, suporte ventilatório, reavaliação e planejamento Ventilação mecânica Controle da reação inflamatória CONTROLE DE DANOS

32 Desafio Desafio Identificar o paciente com necessidade de Controle de Danos Idealmente realizado antes que o metabolismo do paciente se torne completamente exausto Damage control surgery and the abdomen Sugrue M et al. Injury 2004;35: CONTROLE DE DANOS

33 Armadilhas no Controle de Danos Armadilhas no Controle de Danos –Falha ou demora nas tomadas de decisão na Sala de Trauma –Inadequada monitorização do volume de fluídos durante a ressuscitação –Demora no reconhecimento da necessidade do controle de danos –Ego Cirúrgico Damage control surgery and the abdomen Sugrue M et al. Injury 2004;35: CONTROLE DE DANOS

34 Armadilhas no Controle de Danos Armadilhas no Controle de Danos –Falha na monitorização da temperatura durante a cirurgia –Dificuldades de comunicação com as equipes de anestesia, enfermagem e intensivistas (Ortopedia) –Realização de investigações desnecessárias logo após o procedimento de controle de danos –Demora na transferência do paciente do CC para o CTI Damage control surgery and the abdomen Sugrue M et al. Injury 2004;35: CONTROLE DE DANOS

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