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Estudo(s) sobre parto cesáreo indesejado André J. Caetano PPGCS-PUC Minas Cedeplar/UFMG.

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1 Estudo(s) sobre parto cesáreo indesejado André J. Caetano PPGCS-PUC Minas Cedeplar/UFMG

2 Estrutura da apresentação O aumento de partos cesáreos no país Determinantes: Faúndes e Cecatti 1991 Os estudos dos anos 1990 Demanda das mulheres? Setor público versus setor privado Regulamentações A oferta dos médicos: Potter et al Pesquisa SRSR, 2002: Belo Horizonte Considerações

3 O aumento dos partos cesáreos Faúndes e Cecatti : 14,6% (Hospitais do INAMPS) 1980: 31% (Hospitais do INAMPS) PNAD 1981: 30,9% (população geral) Perpétuo et al PNDS 1996: 36,7% (população geral) Maior incidência entre pacientes do setor privado, de maior renda e escolaridade Maior incidência nas regiões Sudeste e Centro- Oeste

4 Regulamentações Lei 9263, de 1996, do planejamento familiar Regulamentação de maio de 1998 estabeleceu o teto máximo de cesarianas pagas pelo SUS de forma a atingir 30% em 2000 SUS passou a remunerar também anestesia em partos normais Regulamentação de fevereiro de 1999 proibiu a laqueadura pós-parto, com a exceção de cesarianas sucessivas e situações consideradas de risco Estas restrições não atingem o setor privado, onde se verificam as maiores taxas de parto cesáreo

5 O aumento das cesáreas (cont.) Percentual de partos cesáreos no Brasil em relação ao total de partos - Região Sudeste, Minas Gerais e Belo Horizonte, 1998/ Área SINASC Variação percentual relativa SIH-SUS Variação percentual relativa Brasil37,642,813,828,428,630,26,2 Região Sudeste 46,151,311,334,432,634,0-1,1 Minas Gerais42,846,27,933,835,136,47,8 Belo Horizonte43,447,28,932,334,032,60,8 Fonte: -11 p.p. -19 p.p.

6 O aumento das cesáreas (cont.) Percentual de partos cesáreos em relação ao total de nascimentos nos cinco anos anteriores à pesquisa - Brasil e Região Sudeste (PNDS 2006) e Belo Horizonte (Pesquisa SRSR 2002) ÁreaSUS Setor Privado Total Brasil (PNDS 2006)33,879,342,8 Região Sudeste (PNDS 2006)40,677,651,5 Belo Horizonte (SRSR 2002)29,6 71,542,5 Fonte: Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) 2006 e Pesquisa SRSR 2002

7 Fatores determinantes do aumento do parto cesáreo Faúndes e Cecatti 1991 Demanda (das mulheres) Medo da dor no parto Parto vaginal como maior risco para a criança Parto vaginal compromete a anatomia e fisiologia vaginal Possibilidade de laqueadura tubária Oferta (dos médicos) Conveniência Deficiência no treinamento obstétrico Insegurança e receio de processo por imperícia As mulheres preferem parto cesáreo

8 Estudos dos anos 1990 Postpartum survey, , em Porto Alegre e Natal (Hopkins 2000) Percepção sobre recuperação pós-parto, corpo, sexualidade e dor no parto não são consistentes com preferência pela cesárea Controlando-se por parturição e tipo de hospital, mais de 90% das entrevistadas preferiam parto vaginal Controlando-se por parturição, tipo de hospital e tipo de parto desejado, as taxas de cesárea eram superiores nos hospitais privados (mas acima de 40% em ambos os grupos) A responsabilidade do médico é obscurecida pelo seu poder de enquadrar a cesárea como demandada ou como necessidade médica, inclusive durante o trabalho de parto

9 Estudos dos anos 1990 (cont.) Pesquisa Saúde Reprodutiva da Mulher na RMBH, 1997, (Perpétuo et al. 1998) 71,2% das entrevistadas tinham preferência pelo parto vaginal, controlando-se por parturição, idade, escolaridade e tipo de hospital Preferência pela cesárea por parte das mulheres associada a: realização de laqueadura tubária, inclusive no SUS associação com cesariana anterior (uma vez cesárea, sempre cesárea) O componente da oferta (médicos) é o fator determinante dos altos índices de cesárea (p. 115) O tipo de hospital onde o parto é feito é o determinante mais significante da cesariana, independente das características individuais (Hopkins e Amaral 2005)

10 Estudos dos anos 1990 Estudo Prospectivo, , em Porto Alegre, Natal, Belo Horizonte e São Paulo (Potter et al. 2001) Três entrevistas: recrutamento, um mês antes da data prevista para o nascimento e um mês depois 77% (setor público) e 70% (setor privado) das entrevistadas reportaram preferência por parto vaginal nas duas primeiras entrevistas (multíparas com cesariana prévia: 40%) Taxas de cesárea entre mulheres com preferência pelo parto vaginal muito superiores nos hospitais privados Primíparas com preferência por parto vaginal: 66% nos hospitais privados e 30% nos hospitais públicos Decisão pelo parto cesáreo depois da admissão no hospital em 76,8% dos casos de cesariana em hospitais públicos e 36%, em hospitais privados Altas taxas de parto cesáreo = altas taxas de cesarianas em parturientes com preferência pelo parto vaginal = altas taxas de parto cesáreo marcado antes da admissão hospitalar

11 Estudos dos anos 1990 (cont.) Estudo Latino-Americano de Cesáreas, 2000, em São Paulo e Recife (Faúndes et al. 2004) 8 maternidades públicas (SP e PE) com atividades de ensino e taxas de cesárea acima de 15% 656 mulheres entrevistadas durante o período de internação, após o parto e antes da alta hospitalar 142 médicos entrevistados Mais da metade desses médicos atuava tanto em instituições públicas quanto em instituições privadas Total discrepância entre motivos (mais mencionado: medo do parto) que médicos percebiam como razão da solicitação do parto cesáreo pelas mulheres e a opinião expressa pela maioria das entrevistadas Justificativa via generalização, pelos médicos, da opinião expressa pelo grupo de mulheres com preferência pela cesariana (multíparas com cesariana anterior)

12 Estudos dos anos 1990 (cont.) Estudo Prospectivo, , em Porto Alegre, Natal, Belo Horizonte e São Paulo (Potter et al. 2008) 63% dos partos cirúrgicos nos hospitais privados foram marcados (22% nos públicos) 61,5% destas 190 mulheres (hospitais privados) reportaram preferir parto vaginal (segunda entrevista) Dentre estas 117 mulheres, 67,5% reportaram preferência pelo parto vaginal na terceira entrevista Indução ou aceitação? Em 83,4% dos 117 casos foi oferecida razão médica, proporção implausível Não há indicações de que os médicos tentem influenciar as parturientes durante a gravidez O estudo indica que os médicos tendem a providenciar uma razão médica nas semanas ou nos dias próximos ao do parto

13 Belo Horizonte: Pesquisa SRSR 2002 Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH em 2002 ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista por tipo de hospital, segundo o tipo de parto Tipo de HospitalParto VaginalCesarianaTotal Serviço público70,429,6100 (n=203) Serviço privado28,571,5100 (n=91) Total57,542,5100 (n=294)

14 BH: Pesquisa SRSR 2002 (cont.) Distribuição percentual dos partos de mulheres residentes em BH ocorridos nos cinco anos anteriores à entrevista, por tipo de hospital, segundo a parturição e preferência por tipo de parto Primíparas Tipo de hospital Preferência SemVaginalCesarianaTotal Serviço público29,444,925,7100 (n=16) Serviço privado10,166,423,5100 (n=25) Total17,558,224,4100 (n=41) Multíparas Tipo de hospital Preferência SemVaginalCesarianaTotal Serviço público23,342,134,7100 (n=44) Serviço privado12,323,764,0100 (n=39) Total18,133,448,5100 (n=84)

15 BH: Pesquisa SRSR 2002 (cont.) Modelo logito binomial: parto cesáreo versus parto normal (n=294) VariávelRazão de chancePr > ChiSq Multípara1,5030,1842 Primípara1- Hospital privado2, Hospital público1- Sem preferência1,9820,0559 Preferência por cesariana5,388<,0001 Preferência por parto vaginal1- Médico do pré-natal ou antes2,9610,0004 Médico após admissão hospitalar1- Escolaridade1,0520,2611

16 BH: Pesquisa SRSR 2002 (cont.) Modelo logito binomial: preferência por parto vaginal entre mulheres que tiveram parto cesáreo versus sem preferência e preferência por cesariana (n=125) Variável Razão de chance Pr > ChiSq Multípara Primípara1- Hospital privado Hospital público1- Sem indicação até a admissão Com indicação1- Médico do pré-natal ou antes Médico após admissão hospitalar1- Escolaridade

17 Considerações O lado da demanda (mulheres) Baixa Multípara com cesariana anterior Possibilidade de laqueadura tubária O lado da oferta (médicos) Setor privado Poder médico (convencimento) Cesarianas em mulheres com preferência pelo parto vaginal Conveniência e falta de treinamento Organização (atendimento individualizado) da atendimento Remuneração do parto (valor médio líquido no setor de convênios: R$260) Setor público Aumento de parto cirúrgico cesáreo com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e em gestante de alto risco

18 Considerações(final) Percentual de cesarianas com laqueadura devido a cesarianas sucessivas e cesarianas em gestantes de alto risco em relação ao total de cesarianas realizadas no SUS 2002 Procedimento BRASILSEMGBH Cesariana com laqueadura por cesarianas sucessivas1,11,71,03,6 Cesariana em gestante de alto risco5,85,41,55,3 Total6,97,12,58, Procedimento BRASILSEMGBH Cesariana com laqueadura por cesarianas sucessivas2,53,72,95,9 Cesariana em gestante de alto risco8,7 4,812,3 Total11,212,47,618,2 Variação em pontos percentuais4,35,35,19,3

19 Cesarianas com laqueadura por cesarianas sucessivas


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