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Ana Albuquerque Queiroz Professora Coordenadora ESE Coimbra

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Apresentação em tema: "Ana Albuquerque Queiroz Professora Coordenadora ESE Coimbra"— Transcrição da apresentação:

1 Ana Albuquerque Queiroz Professora Coordenadora ESE Coimbra

2 INTRODUÇÃO A anotação de enfermagem, quando cientificamente estruturada, apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do doente/utente, da família e da comunidade, facilitando o planeamento de assistência e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.

3 objectivos Contribuir para que os enfermeiros: Se consciencializem da importância dos registos em todo o processo de enfermagem; Reconheçam que é através dos registos de enfermagem que demonstramos a qualidade dos cuidados prestados; Compreendam que o registo de enfermagem é uma documentação legal para a protecção tanto para o utente com para o enfermeiro perante aspectos éticos, deontológicos e jurídicos.

4 consistem na forma de comunicação escrita de informações pertinentes ao cliente e aos seus cuidados. Segundo Matsuda et al (2008, p.417) consistem na forma de comunicação escrita de informações pertinentes ao cliente e aos seus cuidados. Entende-se que os registos são elementos imprescindíveis no processo de cuidado humano visto que, quando redigidos de maneira que retratam a realidade a ser documentada, possibilitam à comunicação permanente, podendo destinar-se a diversos fins (pesquisas, auditorias, processos jurídicos, planeamento e outros). Matsuda LM, Silva DMP, Évora YDM, Coimbra JAH. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2006;8(3): Disponível na internet em:http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htmhttp://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm Conceito

5 Importância De acordo com POTTER & PERRY (1999, p. 166) O registo é um aspecto vital da prática de enfermagem. Ao longo do tempo, a forma e a qualidade do registo evoluíram, porém o foco continua a ser o impacto positivo do cuidado sobre o cliente. Sabemos que em países desenvolvidos os registos têm se tornado num dos temas mais desafiadores na enfermagem, pois são um instrumento que pode e deve ser consultado em situações que envolvem aspectos legais e/ou éticos, científicos, educacionais e da qualidade do cuidado. POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem: conceitos, processos e prática. 4 ed., v.1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Cap.12, p

6 OCHOA-VIGO et al., 2003, p.185, citados por Matsuda et al (2008, p.419) referem que os registos de enfermagem constituem um meio de comunicação importante para a equipe de saúde envolvida com o paciente, facilitando a coordenação e a continuidade do planeamento de saúde. SANTOS et al. (2003) referem que 50% das informações inerentes ao cuidado do cliente/utentes/doentes são fornecidas pela enfermagem, sendo indiscutível a necessidade de registos adequados e frequentes no prontuário/dossier/processo do mesmo. Importância

7 A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta nos outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las. Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direccionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos. Fernandes RAQ; Salun MJL; Teixeira MB; Lemmi RCA; Miura M. Anotações de enfermagem. São Paulo: Rev Esc Enf USP 1981; 15(1):63-8. Importância

8 Finalidades dos registos de enfermagem Facilitar a comunicação na equipa; planeamento e a continuidade dos cuidados; Contribuir para avaliação dos cuidados (auditoria); Servir como documento legal. Facultar dados úteis para a investigação; Servir como fonte de aprendizagem e investigação;

9 Registos escritos no processo do doente Colheita de dados Plano de cuidados; Notas de evolução; Gráficos de avaliação de sinais vitais; Registo na folha de terapêutica. Tipos de anotações de enfermagem

10 Como anotar, O que anotar, E quando anotar? Como fazer anotações de enfermagem?

11 Segundo Delgado e Albuquerque, (1998) devem: 1. Devem ser claros, precisos e concisos; 2. Legíveis e a tinta; 3. Ter sequência cronológica e registada a hora; 4. Ser verdadeiros; 5. Significativos e pertinentes; Delgado, R.; Albuquerque, A. (1998). Guia Orientador sobre registos de enfermagem. Coimbra. Revista Referência,nº1. Características dos registos Como anotar

12 Características dos registos 6. Sem abreviaturas, sinais ou rasuras; A utilização de siglas/abreviaturas deve estar circunscrita àquelas padronizadas na literatura e/ou na instituição. 7. As linhas não deverão ser deixadas em branco completas ou incompletas; 8. Referir todos os acontecimentos relacionados com o doente; 9. Todas as anotações deverão ser assinadas; 10. Vias de administração e locais de aplicação dos medicamentos registados imediatamente após a administração. 11. Evitar frase como: Esteve bem, Sem queixas, Bom desenvolvimento. Registar o que é observado, as variações face ao normal.

13 ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS O que anotar conteúdo Estado geral Consciência Colaboração Expressões de mau estar Estado do utente: Sinais vitais: Características

14 Higiene pessoal: ( o quê, onde, como) Sem ajuda Ajuda parcial Ajuda total ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS conteúdo Alimentação: Apetite Quantidade Qualidade Ajuda total Ajuda parcial Tolerância

15 ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS Conteúdo Eliminação: Tipo Quantidade Características Mobilidade: Postura Deambulação Posicionamento

16 ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS Conteúdo Sono e repouso: Períodos Características Ocupação:Actividades Educação para a saúde: Tema Interesse demonstrado Avaliação

17 ASPECTOS FUNDAMENTAIS NA ELABORAÇÃO DE REGISTOS Conteúdo Medicação: Horário Medicamento Dose Via-local Reacção Tratamento e exames: Tipo Horário Colaboração Reacção Quem efectuou

18 Onde anotar Em impressos próprios, segundo modelo adoptado pelo serviço de enfermagem da instituição. Quando anotar Sempre que acções de assistência forem executadas, mantendo o planeamento de enfermagem actualizado.

19 Falhas mais frequentes, segundo Matsuda,et al,2006 Ausência da data, hora e a identificação do profissional; Presença de erros, rasuras, letras ilegíveis, palavras generalizadas/vagas e abreviaturas/siglas não padronizadas. Matsuda LM, Silva DMP, Évora YDM, Coimbra JAH. Anotações/registros de enfermagem: instrumento de comunicação para a qualidade do cuidado? Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2006;8(3): Disponível na internet em:http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htmhttp://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a12.htm

20 Reflexão final: Considera-se fundamental que a enfermagem faça maiores investimentos na intenção de solucionar/minimizar os problemas identificados nas anotações, considerando a sua importância na melhoria da qualidade do registo das acções de enfermagem.

21 Reflexão final: Sugere-se a implementação de programas de orientação e capacitação sistemática dos profissionais, bem como a busca de estratégias mais eficientes de mobilização dos estudantes para a documentação em enfermagem, de modo a efectuarem registos mais efectivos e que retratem o mais fielmente possível a prática atenta, sensível e competente.

22 Obrigado A todos


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