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Anotações de Enfermagem. Consiste nos registros realizados pela equipe de enfermagem, em impresso próprio, a respeito dos cuidados prestados ao paciente.

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1 Anotações de Enfermagem

2 Consiste nos registros realizados pela equipe de enfermagem, em impresso próprio, a respeito dos cuidados prestados ao paciente. A anotação de enfermagem faz parte do prontuário médico sendo considerada um documento legal, por ser o testemunho escrito da prática de enfermagem. Todas as informações contidas nele são utilizadas pela equipe de saúde durante o tratamento.

3 Estabelecer comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais. Servir de base para elaboração de cuidados Acompanhar evolução do paciente. Constituir documento legal para o paciente ou equipe de enfermagem referente a assistência prestada. Contribuir para a auditoria de enfermagem Colaborar para ensino e pesquisa.

4 Condições físicas estado da pele : coloração, presença de lesões, ressecamento, tugor cutâneo possibilidades de locomoção Manifestações emocionais alegria tristeza temor ansiedade agitação lucidez confusão mental

5 o que o paciente mantem soro cateteres sondas procedimentos realizados banho curativos medicamentos aceitação alimentar ( desjejum, almoço, lanche, jantar ) boa aceitação recusa aceitação parcial

6 intercorrências ( e a quem foi comunicado ) algias êmese sangramentos, entre outros eliminações fisiológicas ( diurese e evacuação ) aspecto quantidade odor presença de muco, sangue coloração

7 Por ser um documento legal, a anotação de enfermagem deve obedecer a alguns cuidados para o registro : Usar letra legível Escrever com caneta ( nunca á lápis ) de cor azul ou vermelha de acordo a instituição Registrar horários Anotar todo procedimento prestado Ser claro, objetivo Se errar, não rasurar A descrição deve ser concisa ( resumida e exata ) Usar abreviaturas padronizadas Não deixar espaços nem pular linhas

8 Identificar com nomes as pessoas que deram informações. Ex : a mãe Registrar medidas de segurança adotadas para proteger o paciente. Fechar com um traço espaço de linhas, assinar carimbar em caso de funcionário. Em caso de alunos assinar e colocar o nome do colégio.

9 A passagem de plantão tem como objetivo assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem, nos diferentes turnos, que se sucedem no período de 24 horas. Pode ser considerada um elo de ligação no processo de trabalho da enfermagem com o outro turno subseqüente. É esta ligação que assegura a continuidade da assistência.


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