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O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?

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Apresentação em tema: "O papel do médico. Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos?"— Transcrição da apresentação:

1 O papel do médico

2 Situação da dengue no Brasil e em São Paulo. É possível erradicar a dengue no Brasil e no mundo? É possível diminuir o número de casos? É possível reduzir a letalidade (sem maquiagem)? Qual é o papel do médico enquanto profissional de saúde? Importância dos algoritmos em situações de epidemia.

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5 Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em

6 Transmissão do Vírus dA Dengue pelo Aedes aegypti Viremia Período de incubação extrínseco DIAS Ser humano 1Ser humano 2 Mosquito pica / Adquire vírus Mosquito pica / Transmite vírus Período de incubação intrínseco Doença

7 Quatro sorotipos, cada um proporciona imunidade permanente específica e imunidade cruzada em curto prazo Todos os sorotipos podem causar doenças graves e fatais Variação genética dentro de cada sorotipo Algumas variantes genéticas dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior potencial epidêmico A circulação sucessiva de diversos sorotipos aumenta a probabilidade de casos graves.

8 Fonte: Divisão Zoonoses CVE/CCD/SES-SP e SINANNET. Dados atualizados em

9 Diagnóstico de Dengue Sorologia IsolamentoViral Detecçãoantígeno DetecçãoGenoma Quadro clínico Dados epidemiológicos Como encaramos o diagnóstico de dengue hoje?

10 Viremia IgM IgG segunda infecção >50 Dias Marcadores importantes na infecção por dengue IgG infecção primária NS1

11 FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE – 4 critérios 1.- Febre 2.- Manifestações hemorrágicas - prova do laço positiva - petéquias ou equimose - hemorragia gastrintestinal ou algum outro sangramento 3.- Trombocitopenia (< x mm 3 ) 4.- Extravasamento de plasma - hemoconcentração (diferença > 20% entre hematócrito maior e menor) - derrame pleural ou ascite - hipoproteinemia

12 Grau 1 Febre e sintomas constitucionais inespecíficos. Prova do laço positiva é a única manifestação hemorrágica Grau 2 Manifestações grau 1 + sangramento espontâneo Grau 3 Sinais de falência circulatória (pulso rápido/fraco, pressão de pulso estreita, hipotensão, pele fria/pegajosa) Grau 4 Choque profundo (pulso e PA indetectáveis)

13 1) Alterações neurológicas 2) Disfunção cardio-respiratória 3) Insuficiência hepática 4) Plaquetas < /mm 3 5) Hemorragia digestiva 6) Derrames cavitários 7) Leucometria < 1.000/mm 3 8) Não preenche critérios para FHD

14 * Municípios de residência: São José do Rio Preto (6), Guarujá (17), Ribeirão Preto (9), Santos (12), São Vicente (9), Araçatuba (1), Ilha Bela (1), Mirassol (2), Mirassolândia (1), Panorama (1), Peruibe (1), Praia Grande (7), Campinas (1), Caraguatatuba (1); Parapuã (1);Piracicaba (1);Tanabi (1); Jaci (1); Guarulhos (1), Ilha Bela (1);Osvaldo Cruz (1);Bertioga (1) ** Municípios de residência: São Vicente (6), Santos (12), Guarujá (12), São José do Rio Preto (4), Mirassol (1), Campinas (2), Itanhaém (1), Ribeirão Preto (4) e Tabatinga (2), Olimpia (1), Orlândia (1), Praia Grande (2), Santa Barbara DOeste (2), Catanduva (1), Dumont (1); Taquaritinga (1); Penápolis (1); Tupã (1); Paulo de Faria (1); Piracicaba (1); Araçatuba (1);São Sebastião (1)

15 Podem ser alteradas: Aumento do número de casos Vários sorotipos circulantes (o perigo do DEN-4) Demora na procura por atendimento médico (dificuldades durante uma epidemia) Deixar de priorizar os casos graves (organização dos serviços e identificação de sinais de alerta) Falta de pessoal e insumos básicos para atendimento Falta de orientação aos pacientes atendidos (sinais de alerta, riscos da medicação)

16 Não podem ser alteradas: Fatores de risco individuais (extremos de faixa etária, co-morbidades, gestação) Evolução para DCC sem fator predisponente aparente

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18 AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta: CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

19 Insuflar o manguito a um ponto médio entre a pressão sistólica e diastólica por 5 minutos Prova positiva: 20 ou mais petéquias por 1 polegada 2 (6,25 cm 2 ) Organização Pan Americana de Saúde: Dengue e Febre Hemorrágica do Dengue: Diretrizes para Prevenção e Controle PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.

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21 Aferir a PA na posição sentada/deitada Aferir a PA na posição em pé Caso seja constatada redução de 20 mmHg ou mais na PA sistólica, existe sinal de hipotensão postural, que pode ser um sinal precoce de evolução para CHOQUE.

22 Febre (< 7 dias) e dois ou mais dos seguintes: Cefaleia ou Dor Retroorbitária Mialgia / artralgia Exantema Algum sangramento Leucopenia

23 AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta: CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

24 Causas infecciosas: Influenza Doenças exantemáticas (sarampo, rubéola, etc.) Leptospirose Hepatite infecciosa Malária Febre maculosa brasileira Febre tifoide Meningococcemia Sepse por gram-negativos Febre amarela e outras febres hemorrágicas Hantavírus Abdômen agudo (apendicite, colecistite, etc.)

25 Não infecciosas: PTI PTT Doenças auto-imunes Doenças malignas (linfomas, p.ex.) Reações alérgicas

26 MENINGOCOCCEMIA SEPTICEMIA S. HENOCH- SHONLEIN PTI FEBRE MACULOSA FEBRE AMARELA MALÁRIA GRAVE LEPTOSPIROSE HANTAVIROSE DENGUE SÍNDROME FEBRIL SÍNDROME EXANTEMÁTICA SÍNDROME HEMORRÁGICA MALÁRIA IVAS ROTAVIROSE INFLUENZA HEPATITE VIRAL LEPTOSPIROSE MENINGITE OROPOUCHE RUBÉOLA SARAMPO ESCARLATINA FEBRE MACULOSA MONONUCLEOSE EXANTEMA SÚBITO ENTEROVIROSES ALERGIAS MAYARO SÍNDROME DO CHOQUE

27 Exantema da rubéola Exantema do eritema infeccioso Exantema da mononucleose infecciosa

28 Exantema da febre maculosa Exantema do sarampo

29 Meningococcemia

30 AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta: CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

31 pessoas são infectadas assintomáticos1.000 com doença 500 síndrome viral400 dengue clássica100 formas graves 50 DCC 50 FHD 48 FHD até Grau III 2 SCD

32 DEN GUE FEBRE DENGUE FEBRE HEMORRÁGICA DENGUE Com ou Sem Sangramentos Com ou Sem Choque (SCD)

33 SUBCLÍNICA Febre Dengue clássico FHD Dengue é uma doença só

34 VIREMIA log/ml TEMPERAT. ( C) Choque IH Anticorpos Dias

35 AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta: CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

36 QUADRO CLINICO horas: Febre Cefaleia Dor atrás dos olhos Dor em músculos e articulações Exantema (50%) Discreta dor abdominal Diarreia (infrequente )

37 AO FINAL DO 2° DIA OU COMEÇO DO 3 o DIA: Petéquias Epistaxe Gengivorragia Vômitos com algum sangramento Sangramento por punção venosa Hematúria Prova do laço positiva

38 Dengue

39 Dengue em criança

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42 Manifestações hemorrágicas Foto: corteria da Dra. S. Zagne, Niteroi, RJ, Brasil Dengue

43 Dengue em criança

44 ETAPA CRÍTICA (3 o - 5 o dia, crianças) (3 o – 6 o dia, adultos) Queda da febre Dor abdominal Derrame pleural Ascite Vômitos (mais frequentes) Elevação do hematócrito

45 ETAPA CRITICA (3o – 5o. dia) Estreitamento da pressão de pulso Hipotensão Choque Hematêmese Hemorragia pulmonar

46 CHOQUE RECORRENTE OU PROLONGADO (> HORAS) DESCONFORTO RESPIRATÓRIO Rx Tórax: Edema pulmonar intersticial

47 ETAPAS CLÍNICAS DA DENGUE HEMORRÁGICA ETAPA FEBRIL Manifestações Gerais Sangramentos menores SINAIS DE ALERTA ETAPA CRÍTICA CHOQUE HEMATÊMESE ETAPA DE RECUPERAÇÃO Com ou sem superinfecção bacteriana

48 Derrame Pleural, ascite Pneumonia bacteriana Sangramento Acidose Alcalose

49 FORMAS POUCO HABITUAIS DE DENGUE Hepatite / Hepatopatia aguda INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA Miocardite / Miocardiopatia INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Encefalite / Encefalopatia COMA Nefrite / Nefropatia INSUFICIÊNCIA RENAL

50 AUTOMATICAMENTE: Pesquisar sinais de alerta: CLÍNICOS Dor abdominal intensa e sustentada Vômitos incoercíveis Queda brusca e acentuada da temperatura Irritabilidade, sonolência ou ambas LABORATORIAIS Elevação do hematócrito ou queda das plaquetas PA em duas posições Prova do laço (ou sangramento espontâneo) Pedir hemograma

51 Para classificação de risco Para embasar a organização de serviço Para determinar a conduta a ser adotada com cada paciente Para determinar necessidade de internação

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55 Somente quatro perguntas para classificar o paciente:

56 De acordo com sintomas e sinais que apresente em um momento determinado da doença, o paciente pode se manifestar como:

57 Apenas suspeita de dengue, sem mais nada: grupo A. Suspeita de dengue com sangramento induzido (prova do laço) ou espontâneo (petéquias, p.ex.): grupo B. Suspeita de dengue com sinais de alerta: grupo C. Suspeita de dengue com sinais de hipotensão: grupo D.

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62 Resultados de laboratório clínico: pode-se notar redução do número de leucócitos, com bastonetes, e também linfócitos atípicos. Esta leucopenia é mais frequente e intensa na febre por dengue e não é constante na FHD, podendo ser encontrados leucócitos em número normal ou elevado.

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65 SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ?

66 No AUTOMÁTICO: Perguntar ao paciente sobre sangramento gengival após escovar os dentes, sangue na urina ou nas fezes, sangramento nasal, aumento anormal do fluxo menstrual, vômitos ou escarro com sangue. Observar presença de petéquias ou hematomas no exame físico (não esquecendo conjuntivas e mucosa oral) NA AUSÊNCIA (E SOMENTE NA AUSÊNCIA) DE SANGRAMENTO ESPONTÂNEO, VERIFICAR SANGRAMENTO INDUZIDO PELA PROVA DO LAÇO

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70 SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ? Apresenta sinais de alerta ?

71 . Dor abdominal intensa e sustentada.. Vômitos muito frequentes e abundantes.. Queda brusca da temperatura, até hipotermia, com abatimento excessivo, às vezes lipotímia.. Irritabilidade, sonolência ou ambos.. Hematócrito com aumento progressivo.. Plaquetas em queda progressiva.

72 Dor abdominal intensa e sustentada ou outro sinal de alerta significa o início da piora clínica do doente com dengue. É o momento para iniciar reidratação vigorosa IV e salvar a sua vida.

73 A presença de sinais de alerta citada pela familia foi considerada importante e os sinais mais frequentes concordam com o descrito na epidemia cubana, com grande importância dada à ocorrência de dor abdominal e à baixa frequência de manifestações hemorrágicas. 0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA AZEVEDO, M. B. ET AL REVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVA No 24 DEZEMBRO 2002 ISSN

74 O hematócrito começa normal e vai subindo à medida que os estudos radiológicos de tórax ou a ultrassonografia abdominal apresentam ascite ou derrame pleural direito ou bilateral. A máxima elevação do hematócrito coincide com o choque.

75 Não existe diferença estatisticamente significativa quanto à incidência de sangramentos em pacientes com dengue e trombocitopenia em relação aos que não apresentam trombocitopenia. Antes Choque Depois 500 contagens plaquetárias em 200 crianças com FHD/SCD Plaquetas (mil x mm 3 ) A trombocitopenia progressiva é melhor indicador para prever o choque do que as hemorragias

76 O tratamento com soluções IV deve ser iniciado no local onde forem diagnosticados os sinais de alerta. Mesmo quando se opta pelo encaminhamento do paciente a um centro hospitalar com mais condições, não se deve perder tempo para a administração de hidratação IV.

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80 SOMENTE QUATRO PERGUNTAS PARA CLASSIFICAR O DOENTE DURANTE A EPIDEMIA Tem Dengue ? Tem sangramento ? Apresenta sinais de alerta ? Está em choque ?

81 Todo paciente internado por dengue deve ser objeto de observação e anotar seus sinais vitais (PA, freqüência respiratória, freqüência cardíaca) assim como a presença de extremidades frias, cianose e outros sinais que expressem evolução desfavorável para choque. Isto deve ser repetido de hora em hora.

82 A principal complicação do dengue grave é o quadro de choque, que ocorre por aumento da permeabilidade vascular, com extravasamento de plasma; em sua fase inicial pode ser revertido por uma agressiva administraçäo de líquidos, porém, uma vez instalado, raramente é reversível, principalmente entre os adultos. Não é rara a ocorrência de óbito por choque sem manifestações hemorrágicas e sem critérios para classificação do caso como Febre Hemorrágica do Dengue. 0 PREVISIVEL E 0 PREVENIVEL: MORTES POR DENGUE NA EPIDEMIA CARIOCA AZEVEDO, M. B. ET AL REVISTA SAUDE EM FOCO/INFORME EPIDEMIOLOGICO EM SAUDE COLETIVA No 24 DEZEMBRO 2002 ISSN

83 O choque se apresenta com uma frequência 4 ou 5 vezes maior no momento da queda da febre ou nas primeiras 24 horas do desaparecimento desta do que durante a etapa febril FEBRE SEM FEBRE 23,5% 76,5% No. de pacientes

84 Entre os sinais de choque, o primeiro é o pinçamento da pressão de pulso, ou seja, a pressão arterial diferencial menor do que 20 mm Hg. Este dado clínico pode preceder os outros, como extremidades frias, retardo do enchimento capilar ou cianose. Posteriormente, o quadro clínico de choque será mais fácil de diagnosticar e a hipotensão arterial, taquicardia, taquisfigmia e taquipneia estarão evidentes, mas então se terá perdido um tempo precioso para o tratamento. SÍNDROME DE CHOQUE POR DENGUE -PRESSÃO ARTERIAL

85 Durante o choque podem aparecer as grandes hematêmese, a hemorragia pulmonar ou outros sangramentos maiores.

86 Na etapa inicial do choque, o médico deverá prescrever sem medo a quantidade necessária de líquidos para recuperar o equilíbrio hemodinâmico do paciente.

87 As soluções cristalóides são as de escolha no tratamento de choque por DENGUE.

88 A pergunta decisiva que o médico deve responder é quando iniciar o tratamento antichoque, mais importante do que a pergunta de como fazer isso. A quantidade de líquido será de 400 ml/m² de superfície corporal ou 20 ml/Kg de peso nos primeiros 20 minutos, podendo repetir até 3 vezes; às vezes não chega a receber toda esta quantidade, porque o paciente se recupera do choque inicial antes desse tempo, o que ocorre com frequência.

89 A utilidade da transfusão de plaquetas não foi demonstrada. A tendência atual é a de utilizar cada vez menos essas transfusões. NÃO DEVE SER USADA PARA CORRIGIR O NÚMERO DE PLAQUETAS

90 No tratamento da síndrome de choque por dengue não se utilizam corticosteróides nem heparina. As drogas inotrópicas (dopamina, dobutamina) devem ser indicadas somente quando a volemia estiver normalizada ou nos doentes em que a perfusão não melhore depois de uma reposição adequada de volume.

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95 CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO (QUALQUER UM): - Manifestações hemorrágicas, independentemente do número de plaquetas. - Hemoconcentração. - Vômitos frequentes. - Sudorese profusa, lipotímia, hipotensão arterial, extremidades frias. - Dor abdominal intensa ou outro sinal de alerta. - Dor torácica, dificuldade respiratória, redução do murmúrio vesicular ou qualquer sinal que indique comprometimento ventilatório. - Cianose, que sempre indica gravidade.

96 CRITÉRIOS DE ALTA (TODOS) 1. Ausência de febre durante 48 horas. 2. Melhora evidente do quadro clínico. 3. Hematócrito estável. 4. Período de três dias depois da recuperação do choque. 5. Número crescente de plaquetas, sempre superior a /mm³. 6. Ausência de desconforto respiratório secundário a derrame pleural ou ascite.

97 Divisão de Zoonoses do CVE Dr. Eric Martinez Dr. Luiz Menegueti Coordenação de Dengue do MS Contatos: Divisão de Zoonoses: (11) (Ana Angélica, Elisa e Ruth) Ruth:


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