Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda

Apresentação em tema: "Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda"— Transcrição da apresentação:

1 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda
Gruentzig , 1977

2 Revascularização Percutânea de Lesões de Tronco da Coronária Esquerda
Discutindo as novas diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia Revascularização Percutânea de Lesões de Tronco da Coronária Esquerda Ari Mandil Hospital Felicio Rocho Hospital Lifecenter

3 Localização das lesões do TCE
Ostial Corpo Bifurcação

4 Significado das Diretrizes
Classe I: deve ser realizado Classe IIa: É razoável ser realizado Classe IIb: Considere realizar Classe III: Não realizar. Pode ser prejudicial

5 O padrão de tratamento para lesões de tronco de coronária esquerda ainda é a CRVM (em pacientes candidatos a cirurgia).

6 As diretrizes da ESC referem que a angioplastia com stent para lesões de TCE só devem ser consideradas na ausência de outras opções. Novas tecnologias sugerem que a angioplastia é equivalente, se não superior, à CRVM em algumas situações anatômicas num seguimento de 2 anos.

7 Secondary Endpoints: 9-mo angio, 2-yr and 5-yr MACCE and TVR
PRECOMBAT Study Design Left Main disease with or without MVD Registry group 1000 Randomize 600 (1:1) PCI with Cypher (N=300) CABG (N=300) CABG PCI Medication Primary Endpoint: 1-year MACCE including death, MI, stroke and ischemic TVR Secondary Endpoints: 9-mo angio, 2-yr and 5-yr MACCE and TVR PI: Seung-Jung Park 13 centers from Korea published on April 4, 2011, at NEJM.org.

8 PRECOMBAT Morte, IAM ou AVC published on April 4, 2011, at NEJM.org.

9 PRECOMBAT Morte, IAM, AVC ou revasc.
published on April 4, 2011, at NEJM.org.

10 Diretrizes ACC/AHA Revascularização do Tronco da Coronária Esquerda
IIa IIb III CRVM é recomendado para pacientes com angina estável, instável, com estenose grave do tronco da coronária esquerda Angioplastia para lesões do tronco da coronária esquerda em pacientes candidatos a cirurgia Angioplatia para lesões de tronco era consideradao experimental nos USA * Guidelines: Stable Angina ’02, UA/NSTEMI ’02, CABG ’04, PCI ‘05

11 ACC/AHA Guidelines IIa IIb
Em pacientes com angina classe III, não elegíveis para cirurgia, angioplastia com stent no tronco da coronária esquerda é indicada IIb Stent no TCE como alternativa à CRVM pode ser considerada em pts com condições anatômicas que são associadas a baixa probabilidade de complicações durante o procedimento e características clínicas desfavoráveis à CRVM ACC/AHA 2009 Focused Updates for STEMI and PCI. Circulation 2009;120:2271

12 Diretrizes ACC/AHA Revascularização do Tronco da Coronária Esquerda
Pós-2009 Pré-2009 I IIa IIb III I IIa IIb III CRVM CRVM PCI PCI PCI

13 Pacientes no SYNTAX Sub-grupo TCE
RCT: randomizados N=705 CRVM n=348 PCI n=357 RCT: 1 ano Follow-up N=691 (98.0%) CRVM n=336 PCI n=355 Top row of boxes: SYNTAX Left Main(Site BL) Subset 02OCT08.doc exhibit 1 (first row) Second boxes: SYNTAX Left Main(Site BL) Subset 02OCT08.doc exhibit 1 (second row, denominator) Third boxes: 2-Year_Randomized_ doc exhibit 21 (third row, denominator) Bottom row of boxes: SYNTAX 3-Year Report_Randomized_12JUL10.doc exhibit 22 (third row, denominator) RCT: 2 anos Follow-up N=683 (96.9%) CRVM n=331 PCI n=352 RCT: 3 anos Follow-up N=674 (95.6%) CRVM n=325 PCI n=349

14 Heterogenicidade da anatomia no grupo de lesões no TCE
TCE isolado n=91 (13%) TCE+3VD n=258 (37%) n=138 (20%) TCE+1VD 3-Year_Randomized_Isolated LM(Site BL)_10AUG10.doc ex. 1 (title) 3-Year_Randomized_LM+1VD(Site BL)_10AUG10.doc ex. 1 (title) 3-Year_Randomized_LM+2VD(Site BL)_10AUG10.doc ex. 1 (title) 3-Year_Randomized_LM+3VD(Site BL)_10AUG10.doc ex. 1 (title) % calculated by hand n=218 (31%) TCE+2VD

15 Mortalidade por qualquer causa até 3 anos Sub-grupo TCE
TAXUS (N=357) CRVM (N=348) P=0.64 20 40 Antes de 1 ano* 4.5% vs 4.2% P=0.88 1-2 anos* 1.9% vs 1.5% P=0.68 2-3 anos* 2.3% vs 1.8% P=0.67 Cumulative Event Rate (%) 1 yr data From SYNTAX_CSR_randomized_Unblinded_2008Oct10.doc exhibit 52 2-Year_Randomized_ doc Exhibits 21 SYNTAX 3-Year Report_Randomized_12JUL10.doc exhibits 21 (KM overall rate), 22 (year 2-3) QC Comments NOTE: Used per Kristine instead of throughout document. 8.4% 7.3% 12 36 24 Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population 15

16 AVC até 3 anos Sub-grupo TCE
TAXUS (N=357) CRVM (N=348) P=0.02 20 40 Antes de 1 ano* 2.7% vs 0.3% P=0.009 1-2 anos** 0.9% vs 0.6% P=0.68 2-3 anos* 0.3% vs 0.3% P=1.00 Cumulative Event Rate (%) 1 yr data From SYNTAX_CSR_randomized_Unblinded_2008Oct10.doc exhibit 52 2-Year_Randomized_ doc Exhibits 21 SYNTAX 3-Year Report_Randomized_12JUL10.doc exhibits 21 (KM overall rate), 22 (year 2-3) 4.0% 1.2% 12 36 24 Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population 16

17 IAM até 3 anos Sub-grupo TCE
TAXUS (N=357) CRVM (N=348) P=0.14 20 40 Antes de 1 ano** 4.2% vs 4.2% P=0.97 1-2 anos* 0.0% vs 1.2% P=0.12 2-3 anos* 0.0% vs 1.5% P=0.06 Cumulative Event Rate (%) 1 yr data From SYNTAX_CSR_randomized_Unblinded_2008Oct10.doc exhibit 52 2-Year_Randomized_ doc Exhibits 21 SYNTAX 3-Year Report_Randomized_12JUL10.doc exhibits 21 (KM overall rate), 22 (year 2-3) 6.9% 4.1% 12 36 24 Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population 17

18 Nova revascularização até 3 anos Sub-grupo TCE
TAXUS (N=357) CRVM(N=348) P=0.004 20 40 Antes de 1 ano* 6.5% vs 11.8% P=0.02 1-2 anos* 5.0% vs 8.2% P=0.10 2-3 anos* 2.6% vs 3.9% P=0.36 20.0% Cumulative Event Rate (%) 1 yr data From SYNTAX_CSR_randomized_Unblinded_2008Oct10.doc exhibit 52 2-Year_Randomized_ doc Exhibits 21 SYNTAX 3-Year Report_Randomized_12JUL10.doc exhibits 21 (KM overall rate), 22 (year 2-3) 11.7% Nova CRVM: 1.7% vs 5.6%, P=0.01 Nova PCI: % vs 16.2%, P=0.01 12 36 24 Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population 18

19 MACCE até 3 anos Sub-grupo TCE CRVM (N=348) TAXUS (N=357) P=0.20 20 40
Antes de 1 ano* 13.7% vs 15.8% P=0.44 1-2 anos* 7.5% vs 10.3% P=0.22 2-3 anos* 5.2% vs 5.7% P=0.78 26.8% Cumulative Event Rate (%) 1 yr data From SYNTAX_CSR_randomized_Unblinded_2008Oct10.doc exhibit 52 2-Year_Randomized_ doc Exhibits 21 SYNTAX 3-Year Report_Randomized_12JUL10.doc exhibits 21 (KM overall rate), 22 (year 2-3) 22.3% 12 36 24 Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; *Binary rates ITT population

20 MACCE até 3 anos no subgrupo TCE
CABG TAXUS P=0.20 P=0.52 P=0.33 P=0.09 P=0.20 40 30 Patients, % 20 SYNTAX 3-Year Report_Randomized_12JUL10.doc exhibits 21 (all LM) 3-Year_Randomized_Isolated LM(Site BL)_10AUG10.doc ex. 1 3-Year_Randomized_LM+1VD(Site BL)_10AUG10.doc ex. 1 3-Year_Randomized_LM+2VD(Site BL)_10AUG10.doc ex. 1 3-Year_Randomized_LM+3VD(Site BL)_10AUG10.doc ex. 1 10 n= 348 357 49 42 71 67 106 112 122 136 Todos TCE TCE Isolado tce + 1VD tce + 2VD tce + 3VD Cumulative KM Event Rate; log-rank P value; *Binary rates

21 Distribuição dos vasos na lesão de TCE de acordo com o Syntax score
LM Lesion Locations by SX Tertile 17SEP09.rtf \\Natfile06\depts\Clinical\Clinical Communications\Projects\IC\TAXUS\SYNTAX\Data Tables\LM and LM subgroups 35% 61% 4% 59% 29% 11% 66% 27% 7% Distal Não distal Ambos 0-22 23-32 33+

22 MACCE até 3 anos Baixo Score (0-22)
TAXUS (N=118) CABG (N=104) CRVM PCI P Morte 6.0% 2.6% 0.21 AVC 4.1% 0.9% 0.12 IAM 2.0% 4.3% 0.36 Morte, AVC ou IAM 11.0% 6.9% 0.26 Revasc. 13.4% 15.4% 0.69 TCE > Cumulative Event Rate (%) 12 24 40 20 30 10 36 > P=0.33 23.0% < Cumulative Event Rate (%) 18.0% 3-Year_Randomized_SX0-22(Core)-LM(Site)_01JUL10.doc ex. 1 > < Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value Site-reported Data; ITT population

23 MACCE até 3 anos Intermediário(23-32)
TAXUS (N=103) CRVM (N=92) CABG PCI P Morte 12.4% 4.9% 0.06 AVC 2.3% 1.0% 0.46 IAM 3.3% 5.0% 0.63 Morte, AVC ou IAM 15.6% 10.8% 0.29 Revasc. 14.0% 15.9% 0.75 TCE > Cumulative Event Rate (%) 12 24 40 20 30 10 36 > P=0.90 23.4% 23.4% < 3-Year_Randomized_SX23-32(Core)-LM(Site)_01JUL10.doc ex. 1 > < Meses Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value Site-reported Data; ITT population

24 MACCE até 3 anos Score Baixo a Intermediário (0-32)
TAXUS (N=221) CRVM (N=196) CRVM PCI P Morte 9.0% 3.7% 0.02 AVC 3.3% 0.9% 0.09 IAM 2.6% 4.6% 0.33 Morte, AVC ou IAM 13.2% 8.7% 0.12 Revasc. 13.7% 15.7% 0.61 TCE > Meses Cumulative Event Rate (%) 12 24 40 20 30 10 36 > P=0.45 23.2% < Cumulative Event Rate (%) 20.5% 3-Year_Randomized_SX0-22(Core)-LM(Site)_01JUL10.doc ex. 1 > < Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value Site-reported Data; ITT population

25 MACCE até 3 anos Score alto 33
TAXUS (N=135) CABG (N=149) CABG PCI P Morte 7.6% 13.4% 0.10 AVC 4.9% 1.6% 0.13 IAM 6.1% 10.9% 0.18 Morte, AVC ou IAM 15.7% 20.1% 0.34 Revasc. 9.2% 27.7% <0.001 TCE < Meses Cumulative Event Rate (%) 12 24 40 20 30 10 36 P=0.003 37.3% > < 21.2% 3-Year_Randomized_SX 33+(Core)-LM(Site)_01JUL10.doc ex. 1 < < Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value Site-reported Data; ITT population

26 Conclusões Os eventos adversos até 3 anos foram comparáveis nos dois grupos (22.3% CRVM x 26.8% PCI) Em relação a segurança os resultados foram similares (Morte/AVC/IAM) até 3 anos (14.3% CRVM x 13.0% PCI). Índice de nova revascularização maior no grupo PCI (11.7% CRVM x 20.0% PCI), e maior frequência de AVC no grupo CRVM (4.0% CRVM x 1.2% PCI). Os resultados da angioplastia são excelentes comparados à CRVM nas lesões de TCE isoladas ou TCE = 1 vaso. SYNTAX 3-Year Report_Randomized_12JUL10.doc ex.1 26

27 Conclusões Para pacientes com lesões de TCE
Revascularização com angioplastia tem resultados comparáveis à CRVM Portanto angioplastia é um tratamento razoável neste grupo de pacientes, especialmentes se Syntaz score baixo (< 22) ou intermediário (23-32) 27

28 Wijns et al.; European Heart Journal; 2010
Diretrizes ESC Baseados no resultados Syntax Trial dividiu-se as indicações em 4 categorias Wijns et al.; European Heart Journal; 2010

29 Pte masc., 70 anos obeso – recusa de CRVM

30 Após dois stents farmacológicos

31 7 meses após

32 O que podemos aprender com o estudo Syntax
1- Evitar pacientes muito complexos – Syntax score > 33 2- Uso de stents de 2ª ou 3ª geração : menor incidência de trombose e MACE 3- Padronizar as técnicas: IVUS, FFR, estagiamento, etc.