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Gruentzig, 1977 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda.

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Apresentação em tema: "Gruentzig, 1977 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda."— Transcrição da apresentação:

1 Gruentzig, 1977 Angioplastia do Tronco da Coronária Esquerda

2 Discutindo as novas diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia Revascularização Percutânea de Lesões de Tronco da Coronária Esquerda Ari Mandil Hospital Felicio Rocho Hospital Lifecenter

3 Localização das lesões do TCE Ostial Bifurcação Corpo

4 Significado das Diretrizes Classe I: deve ser realizado Classe IIa: É razoável ser realizado Classe IIb: Considere realizar Classe III: Não realizar. Pode ser prejudicial

5 O padrão de tratamento para lesões de tronco de coronária esquerda ainda é a CRVM (em pacientes candidatos a cirurgia).

6 As diretrizes da ESC referem que a angioplastia com stent para lesões de TCE só devem ser consideradas na ausência de outras opções. Novas tecnologias sugerem que a angioplastia é equivalente, se não superior, à CRVM em algumas situações anatômicas num seguimento de 2 anos.

7 PCI with Cypher (N=300) CABG (N=300) Primary Endpoint: 1-year MACCE including death, MI, stroke and ischemic TVR Secondary Endpoints: 9-mo angio, 2-yr and 5-yr MACCE and TVR CABG PCI Medication Randomize 600 (1:1) Registry group 1000 Left Main disease with or without MVD PI: Seung-Jung Park 13 centers from Korea PRECOMBAT Study Design published on April 4, 2011, at NEJM.org.

8 Morte, IAM ou AVC published on April 4, 2011, at NEJM.org. PRECOMBAT

9 published on April 4, 2011, at NEJM.org. PRECOMBAT Morte, IAM, AVC ou revasc.

10 I I IIa IIb III * Guidelines: Stable Angina ’02, UA/NSTEMI ’02, CABG ’04, PCI ‘05 Angioplatia para lesões de tronco era consideradao experimental nos USA CRVM é recomendado para pacientes com angina estável, instável, com estenose grave do tronco da coronária esquerda Angioplastia para lesões do tronco da coronária esquerda em pacientes candidatos a cirurgia

11 ACC/AHA Guidelines ACC/AHA 2009 Focused Updates for STEMI and PCI. Circulation 2009;120:2271 IIb IIa Em pacientes com angina classe III, não elegíveis para cirurgia, angioplastia com stent no tronco da coronária esquerda é indicada Stent no TCE como alternativa à CRVM pode ser considerada em pts com condições anatômicas que são associadas a baixa probabilidade de complicações durante o procedimento e características clínicas desfavoráveis à CRVM

12 I I IIa IIb III I I IIa IIb III PCI CRVM Pós-2009 Pré-2009 PCI

13 RCT: randomizados N=705 RCT: 1 ano Follow-up N=691 (98.0%) RCT: 3 anos Follow-up N=674 (95.6%) RCT: 2 anos Follow-up N=683 (96.9%) CRVMn=325 CRVMn=348 CRVMn=336 CRVMn=331 PCIn=357 PCIn=355 PCIn=349 PCIn=352 Pacientes no SYNTAX Sub-grupo TCE

14 TCE+3VD TCE isolado TCE+2VD TCE+1VD n=258 (37%) n=218 (31%) n=138 (20%) n=91 (13%) Heterogenicidade da anatomia no grupo de lesões no TCE

15 ITT population P= % 8.4% 0 Cumulative Event Rate (%) TAXUS (N=357) CRVM (N=348) Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; * Binary rates Antes de 1 ano * 4.5% vs 4.2% P= anos * 1.9% vs 1.5% P= anos * 2.3% vs 1.8% P=0.67 Mortalidade por qualquer causa até 3 anos Sub-grupo TCE Meses

16 P= % 4.0% 0 Cumulative Event Rate (%) Antes de 1 ano * 2.7% vs 0.3% P= anos* * 0.9% vs 0.6% P= anos * 0.3% vs 0.3% P= TAXUS (N=357) CRVM (N=348) AVC até 3 anos Sub-grupo TCE ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; * Binary rates Meses

17 P= % 4.1% 0 Cumulative Event Rate (%) Antes de 1 ano* * 4.2% vs 4.2% P= anos * 0.0% vs 1.2% P= anos * 0.0% vs 1.5% P= TAXUS (N=357) CRVM (N=348) IAM até 3 anos Sub-grupo TCE ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; * Binary rates Meses

18 P= % 11.7% 0 Cumulative Event Rate (%) Antes de 1 ano * 6.5% vs 11.8% P= anos * 5.0% vs 8.2% P= anos * 2.6% vs 3.9% P= Meses TAXUS (N=357) CRVM (N=348) Nova revascularização até 3 anos Nova revascularização até 3 anos Sub-grupo TCE ITT population Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; * Binary rates Nova CRVM: 1.7% vs 5.6%, P=0.01 Nova PCI: 10.0% vs 16.2%, P=0.01

19 P= % 22.3% 0 Cumulative Event Rate (%) Antes de 1 ano * 13.7% vs 15.8% P= anos * 7.5% vs 10.3% P= anos * 5.2% vs 5.7% P= TAXUS (N=357) CRVM (N=348) MACCE até 3 anos Sub-grupo TCE ITT population Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value; * Binary rates Meses

20 Patients, % P=0.20P=0.52P=0.33P=0.09P=0.20 n= Todos TCEtce + 1VD TCE Isolado tce + 2VD tce + 3VD MACCE até 3 anos no subgrupo TCE TAXUS CABG Cumulative KM Event Rate; log-rank P value; * Binary rates

21 % 27% 7% Distal Não distal Ambos 59% 29% 11% 35% 61% 4% Distribuição dos vasos na lesão de TCE de acordo com o Syntax score

22 CRVMPCIP Morte6.0%2.6%0.21 AVC4.1%0.9%0.12 IAM2.0%4.3%0.36 Morte, AVC ou IAM 11.0%6.9%0.26 Revasc.13.4%15.4%0.69 Meses Cumulative Event Rate (%) P=0.33 TCE TAXUS (N=118) CABG (N=104) Baixo Score (0-22) MACCE até 3 anos Baixo Score (0-22) 18.0% 23.0% Cumulative Event Rate (%) Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value > > > < <

23 CABGPCIP Morte12.4%4.9%0.06 AVC2.3%1.0%0.46 IAM3.3%5.0%0.63 Morte, AVC ou IAM 15.6%10.8%0.29 Revasc.14.0%15.9%0.75 P=0.90 TCE TAXUS (N=103) CRVM (N=92) MACCE até 3 anos Intermediário(23-32) 23.4% Cumulative Event Rate (%) Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value > > > < < Meses

24 CRVMPCIP Morte9.0%3.7%0.02 AVC3.3%0.9%0.09 IAM2.6%4.6%0.33 Morte, AVC ou IAM 13.2%8.7%0.12 Revasc.13.7%15.7%0.61 Cumulative Event Rate (%) P=0.45 TCE TAXUS (N=221) CRVM (N=196) MACCE até 3 anos Score Baixo a Intermediário (0-32) 20.5% 23.2% Meses Cumulative Event Rate (%) Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value > > > < <

25 P=0.003 TAXUS (N=135) CABG (N=149) MACCE até 3 anos Score alto  % 21.2% TCE Meses Cumulative Event Rate (%) CABGPCIP Morte7.6%13.4%0.10 AVC4.9%1.6%0.13 IAM6.1%10.9%0.18 Morte, AVC ou IAM 15.7%20.1%0.34 Revasc.9.2%27.7%<0.001 Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value > < < < <

26 Conclusões  Os eventos adversos até 3 anos foram comparáveis nos dois grupos (22.3% CRVM x 26.8% PCI)  Em relação a segurança os resultados foram similares (Morte/AVC/IAM) até 3 anos (14.3% CRVM x 13.0% PCI).  Índice de nova revascularização maior no grupo PCI (11.7% CRVM x 20.0% PCI), e maior frequência de AVC no grupo CRVM (4.0% CRVM x 1.2% PCI).  Os resultados da angioplastia são excelentes comparados à CRVM nas lesões de TCE isoladas ou TCE = 1 vaso.

27 Para pacientes com lesões de TCE • Revascularização com angioplastia tem resultados comparáveis à CRVM • Portanto angioplastia é um tratamento razoável neste grupo de pacientes, especialmentes se Syntaz score baixo (< 22) ou intermediário (23-32) Conclusões

28 Diretrizes ESC Wijns et al.; European Heart Journal; 2010 Baseados no resultados Syntax Trial dividiu-se as indicações em 4 categorias

29 Pte masc., 70 anos obeso – recusa de CRVM

30 Após dois stents farmacológicos

31 7 meses após

32 O que podemos aprender com o estudo Syntax 1- Evitar pacientes muito complexos – Syntax score > Uso de stents de 2ª ou 3ª geração : menor incidência de trombose e MACE 3- Padronizar as técnicas: IVUS, FFR, estagiamento, etc.


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