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6ª Reunião do Grupo Técnico para Revisão do Rol de Procedimentos Agência Nacional de Saúde Suplementar Junho 2009.

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1 6ª Reunião do Grupo Técnico para Revisão do Rol de Procedimentos Agência Nacional de Saúde Suplementar Junho 2009

2 Cronograma Fev (11/02) ATS- Apresentação dos objetivos e metodologia do GT, Fluxo de ATS na ANS, CP, etc Março (11/03) Corpo da RN nº 167/08 - Avaliação dos artigos constantes da RN nº167/08 Abril (03/04) Anexos I das RN nºs167 e Tabela de procedimentos da RN nº167 e RN nº154 Maio (13/05) Diretrizes Clínicas e Anexo II - Projeto Diretrizes AMB/ Diretrizes Prioritárias/ Monitoramentos. Discussão sobre as diretrizes de utilização. Junho (05/06) ATS e revisão do rol vigente - Discussão sobre as tecnologias avaliadas e priorização em saúde Junho (19/06) Revisão do Rol Segmentação Odontológica - Discussão sobre a revisão dos procedimentos odontológicos da RN nº154 e artigos da RN nº167 Julho (03/07) Proposta para a revisão do Rol - Apresentação e discussão da proposta que irá para a consulta pública

3 Reunião anterior A ata, a transcrição do áudio e os slides apresentados na reunião do dia 3/4 encontram-se no site da ANS, no endereço visao_rol_procedimentos_eventos_saude.asp O já está em funcionamento para encaminhamento das demandas relacionadas à revisão do rol de procedimentos.

4 Parâmetros Legais para a cobertura dos procedimentos odontológicos _____________________________________

5 Lei 9656/98 _____________________________________

6 Cobertura Obrigatória SEGMENTAÇÃO ODONTOLÓGICA Exigências mínimas: a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

7 Exclusões de cobertura permitidas tratamento clínico ou cirúrgico experimental; procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

8 Prótese: qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, Órtese: qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico (artigo 13, inciso VIII da RN 167/08)

9 a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Prazos de carência permitidos

10 Súmula Normativa 11 e RN 167 _____________________________________

11 Cobertura Obrigatória Estabelece a cobertura de exames e internações solicitadas pelo cirurgião-dentista Segmentação Ambulatorial e Plano Referência Cobertura de exames laboratoriais/complementares restritos à finalidade de natureza odontológica, e contemplados pelo Rol da ANS para esta segmentação Segmentação Hospitalar e Plano Referência Cobertura de internações hospitalares e procedimentos buco- maxilo-faciais contemplados pelo Rol da ANS para esta segmentação Cobertura de exames laboratoriais/complementares ministrados durante a internação Cobertura de internação hospitalar em caso de imperativo clínico odontológico

12 Cobertura Obrigatória Considerações A solicitação de internações decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à Medicina e à Odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião- dentista Equipe cirúrgica chefiada por médico em situações de interesse comum

13 Cobertura Obrigatória Imperativo Clínico O cirurgião-dentista irá avaliar a necessidade de suporte hospitalar para a realização de procedimento odontológico com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente e assegurar as condições adequadas para a realização do procedimento. 1 -Beneficiário com Plano Hospitalar apenas Responsabilidade da operadora médico-hospitalar: cobertura das despesas decorrentes da internação hospitalar Responsabilidade do beneficiário: pagamento das despesas decorrentes da utilização dos materiais odontológicos e honorários profissionais

14 Cobertura Obrigatória 2 –Beneficiário com Plano Hospitalar e Odontológico Responsabilidade da operadora médico-hospitalar: cobertura das despesas decorrentes da internação hospitalar Responsabilidade da operadora odontológica: cobertura dos procedimentos odontológicos contemplados no Rol da ANS para esta segmentação 3 - Beneficiário com Plano Odontológico apenas Responsabilidade da operadora odontológica: cobertura dos procedimentos odontológicos contemplados no Rol da ANS para esta segmentação Responsabilidade do beneficiário: pagamento das despesas decorrentes da internação hospitalar

15 Unificação da RN 154 e RN 167 _____________________________________

16 Unificação – anexos RN 154 e RN 167 Disposição atual do Rol de Procedimentos Odontológicos – RN 154: os procedimentos estão divididos nos seguintes grupos: DIAGNÓSTICO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA RADIOLOGIA PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL DENTÍSTICA PERIODONTIA ENDODONTIA CIRURGIA

17 Disposição atual do Rol de Procedimentos e eventos em saúde – RN 167: os procedimentos estão divididos nos seguintes capítulos: ANEXO I: PROCEDIMENTOS GERAIS PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ANEXO II: Diretrizes de utilização (para alguns procedimentos) Unificação – anexos RN 154 e RN 167

18 No anexo I da RN 154, o procedimento “biópsia” consta da seguinte forma: Classificam-se como procedimentos de CIRURGIA:... VII - Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em três raízes. VIII - BiópsiaConsiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico.... Unificação – anexos RN 154 e RN 167

19 Já no anexo I da RN 167, o mesmo procedimento consta da seguinte forma: PROCEDI MENTO SUBG RUPO GRUPOCAPÍTULOSEGMENTAÇÃO PROCEDIMEN TO DE ALTA COMPLEXIDA DE BIÓPSIA DE BOCA BOCA CABEÇA E PESCOÇ O PROCEDIMEN TOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS AMB HOSP C/ OBST HOSP S/ OBST Unificação – anexos RN 154 e RN 167

20 Proposta de unificação PROCEDIM ENTO SUBGR UPO GRUPOCAPÍTULO SEGMENTAÇÃO PROCEDIMENTO DE ALTA COMPLEXIDADE BIÓPSIA DE BOCA BOCA CABEÇ A E PESCO ÇO PROCEDIMENTO S CIRÚRGICOS E INVASIVOS O DON TO AMB HOS P C/ OBS T HOS P S/ OBS T  Seguir a lógica de disposição da RN 167, incluindo a segmentação odontológica e, se necessário, novos subgrupos

21 Fim do glossário da RN 154 _____________________________________

22 O que fazer? Apenas o nome do procedimento, sem conceituação, constará do rol. Disposição Atual Proposta – Anexo I PROCEDIM ENTO SUB GRUPO GRUPOCAPÍTULO SEGMENTAÇÃO PROC DE ALTA COMPLEXIDADE Recimenta- ção de peça protética BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROC. CIRURG. E INVASIVOS O DON TO CASO 1: quando o glossário apenas conceituar o procedimento

23 CASO 2: Quando o glossário ampliar a cobertura do procedimento O que fazer? Incluir um “novo” procedimento no rol Disposição Atual Proposta – Anexo 1 PROCEDIM ENTO SUB GRUPO GRUPOCAPÍTULO SEGMENTAÇÃO PROC DE ALTA COMPLEXIDADE Aplicação de cariostático BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROC. CIRÚRG. E INVASIVOS O DON TO Remoção de fatores de retenção de placa BOCA CABEÇA E PESCOÇO PROC. CIRÚRG. E INVASIVOS O DON TO

24 Diretrizes Clínicas em Odontologia _____________________________________

25 Possíveis formas de utilização das Diretrizes Clínicas no setor suplementar Rol de procedimentos PromoprevAcreditação Apoio à tomada de decisão clínica Mecanismos de regulação DIRETRIZES CLÍNICAS

26 crescente custo da assistência; maioria das diretrizes clínicas utilizadas no Brasil definida a partir dos consensos de idéias e opiniões dos especialistas acerca de questões ou tecnologias assistenciais; necessidade de elaboração de diretrizes baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis na atualidade, de forma crítica e desprovida de conflitos de interesse, que contemplem temas relacionados aos principais problemas de saúde que afetam a população atendida pelos planos de saúde no país. Diretrizes Clínicas: por que adotá-las?

27 OBJETIVO GERAL Qualificar a atenção prestada aos beneficiários de planos de saúde no Brasil. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Elaborar diretrizes e protocolos clínicos baseados em evidências de qualidade, dentro de um modelo que sirva de auxílio na tomada de decisão clínica e no cuidado aos pacientes, e tratando de temas a serem selecionados pela ANS, dentro dos principais problemas de saúde que afetam a população atendida pelos planos de saúde no país. Capacitar os profissionais de saúde, visando à disseminação e à adequada utilização das diretrizes e protocolos clínicos. Diretrizes Clínicas: por que adotá-las?

28 Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar _____________________________________

29 Diretrizes de Utilização Anexo II da Resolução Normativa nº 167 Deverão ser adotadas Diretrizes de Utilização também para a segmentação odontológica?

30 Procedimento para o qual foram propostas Diretrizes de Utilização ProcedimentoEntidade Cirurgia de tumores odontogênicos com ou sem reconstrução FENASAÚDE Clareamento de dentes despolpados Consulta de condicionamento (em odontopediatria, geriatria e pacientes com necessidades especiais) Mantenedor de espaço Radiografia Panorâmica

31 Sugestões que podem implicar em Diretrizes de Utilização ProcedimentoEntidade Cirurgia de tumores ósseos/ cartilaginosos na mandíbula/ maxila FENASAÚDE Exérese de pequenos cistos de maxila/ mandíbula FENASAÚDE Aplicação de Cariostático FENASAÚDE Redução de luxação da ATM não cirúrgica FENASAÚDE Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos moles da região buco-maxilo-facial FENASAÚDE e UNIDAS Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou bucosinusais FENASAÚDE e UNIDAS Placas miorelaxantesUNIDAS Consulta de condicionamentoUNIDAS

32 Revisão Resolução Normativa 167

33 Proposta para o corpo da RN 167 RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 167, DE 9 DE JANEIRO DE Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, tendo em vista o disposto no § 4º do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, bem como, no inciso III, do art. 4º e inciso II, do art. 10, ambos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, considerando a necessidade de revisão das diretrizes para a cobertura assistencial instituída pela Resolução CONSU nº 10, de 4 de novembro de 1998, alterada pela CONSU nº 15, de 23 de março de 1999 e a necessidade de adequação e aprimoramento da nomenclatura e formatação, bem como de inclusão e exclusão de itens constantes no Rol de Procedimentos estabelecido pela Resolução Normativa – RN nº 82, de 29 de setembro de 2004, em reunião realizada em 8 de janeiro de 2007, adota a seguinte Resolução Normativa, e eu, Diretor- Presidente, determino a sua publicação:

34 Proposta para o corpo da RN 167 CAPÍTULO I DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 1º Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passando a se constituir em um rol de ações em saúde, na forma dos Anexos I e II desta Resolução Normativa. Parágrafo único. Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade, compreendendo uma seleção extraída do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde identificada no Anexo I, que pode ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em resolução específica.

35 Proposta para o corpo da RN 167 Art. 2º O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado por esta Resolução Normativa é composto por dois Anexos: I – o Anexo I lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada; II – o Anexo II contém as Diretrizes de Utilização necessárias para a cobertura obrigatória de alguns procedimentos identificados no Anexo I. Art. 3º O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde poderá ser revisto a qualquer tempo, segundo critérios da ANS.

36 Proposta para o corpo da RN 167 CAPÍTULO II DOS PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE NA SAÚDE SUPLEMENTAR Art. 4º A Atenção à Saúde na Saúde Suplementar deverá observar os seguintes princípios: I - atenção multiprofissional; II - integralidade das ações respeitando a segmentação contratada; III - incorporação de ações de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças, bem como de estímulo ao parto natural; IV - uso da epidemiologia para monitoramento da qualidade das ações e gestão em saúde.

37 Proposta para o corpo da RN 167 Parágrafo único. Os princípios estabelecidos no caput deste artigo devem ser observados em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando as segmentações contratadas, visando a promoção da saúde, a prevenção de riscos e doenças, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação.

38 Proposta para o corpo da RN 167 Entidades: CFM, AMB Substituir Conselhos de Classe por Conselhos Profissionais de Saúde Avaliação da ANS Sugestão acatada Art. 5º Os procedimentos e eventos que possuem cobertura obrigatória, listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos de Classe, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de contratualização estabelecido pelas operadoras de planos de saúde.

39 Proposta para o corpo da RN 167 Redação após avaliação das sugestões Art. 5º Os procedimentos e eventos que possuem cobertura obrigatória, listados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos Conselhos Profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de contratualização estabelecido pelas operadoras de planos de saúde.

40 Proposta para o corpo da RN 167 §1º Todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa poderão ser executados pelos profissionais de saúde, de acordo com o caput deste artigo, desde que solicitados pelo médico assistente, com exceção dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica, que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista. §2º São considerados procedimentos vinculados aos de natureza odontológica todos aqueles executados pelo cirurgião-dentista habilitado pelo conselho profissional, bem como os recursos, exames e técnicas auxiliares solicitados com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente, auxiliando o profissional no planejamento das ações necessárias ao diagnóstico, tratamento e ao estabelecimento do prognóstico odontológico.

41 Proposta para o corpo da RN 167 CAPÍTULO III DAS COBERTURAS ASSISTENCIAIS Art. 6º As operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão oferecer obrigatoriamente o plano-referência de que trata o artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, podendo oferecer, alternativamente, planos Ambulatorial, Hospitalar, Hospitalar com Obstetrícia, Odontológico e suas combinações. Art. 7º A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução terá sua cobertura assistencial obrigatória caso haja indicação clínica.

42 Proposta para o corpo da RN 167 Art. 8º O tratamento da obesidade mórbida, por sua gravidade e risco à vida do paciente, demanda atendimento especial devendo ser assegurado e realizado, preferencialmente, por equipe multiprofissional, em nível ambulatorial. Parágrafo único. Em caso de indicação médica, poderá ocorrer a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES.

43 Proposta para o corpo da RN 167 Art. 9º Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos, tais como, procedimentos estéticos, inseminação artificial, transplantes não cobertos, entre outros, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT. Art. 10. O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, deve ser assegurado independentemente do local de origem do evento.

44 Proposta para o corpo da RN 167 Art 11. Nos contratos de planos coletivos, não é obrigatória a cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas conseqüências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, sendo opcional à contratante, se assim desejar, estabelecer, no contrato com a operadora, cláusula específica para a cobertura desses casos. Parágrafo único. Nos contratos de planos individuais é obrigatória a cobertura dos Procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.

45 Proposta para o corpo da RN 167 Art. 12. As operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão oferecer, por sua iniciativa, cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta Resolução Normativa e seus Anexos, dentre elas, atenção domiciliar e assistência farmacêutica, inclusive medicação de uso oral domiciliar que substitua a terapia em regime hospitalar ou ambulatorial de cobertura obrigatória.

46 Proposta para o corpo da RN 167 Seção I Do Plano-Referência Art. 13. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de Parágrafo único. São permitidas as exclusões assistenciais previstas no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998, observando-se as seguintes definições:

47 Proposta para o corpo da RN 167 I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental: é aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (uso off-label ). II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim: todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

48 Proposta para o corpo da RN 167 III - inseminação artificial: técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados: medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

49 Proposta para o corpo da RN 167 VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência);

50 Proposta para o corpo da RN 167 VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;

51 Proposta para o corpo da RN 167 VIII – tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; IX - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

52 Proposta para o corpo da RN 167 Seção II Do Plano Ambulatorial Art. 14. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: I - cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM;

53 Proposta para o corpo da RN 167 II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo; Observação: Cobertura contida na Súmula Normativa 11

54 Proposta para o corpo da RN 167 III – cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo I desta Resolução, conforme indicação do médico assistente; IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Anexo I desta Resolução, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, de acordo com o artigo 5º desta resolução, conforme indicação do médico assistente;

55 Proposta para o corpo da RN 167 V – cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Anexo I, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente; VI - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme Resolução específica vigente sobre o tema; VII - cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; e

56 Proposta para o corpo da RN 167 VIII – cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como, hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência; c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no Anexo I desta Resolução para a segmentação ambulatorial;

57 Proposta para o corpo da RN 167 d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo I desta Resolução Normativa; e) hemoterapia ambulatorial; e f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

58 Proposta para o corpo da RN 167 Parágrafo único. Para fins de aplicação do art. 10 da Lei n° 9.656, de 1998 é permitida, para a segmentação ambulatorial, a exclusão de: I) procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; II) quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; III) embolizações; e IV) radiologia intervencionista.

59 Proposta para o corpo da RN 167 Art. 15. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos na Lei 9.656, de 1998, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso V deste artigo e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, observadas as seguintes exigências:

60 Proposta para o corpo da RN 167 I - cobertura de um acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos; II - cobertura de um acompanhante para idosos a partir do 60 anos de idade, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;

61 Proposta para o corpo da RN 167 III - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar; Alterar a redação para; “cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais do Rol de Procedimentos Odontológicos que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.” 1ª Entidade: Fenasaúde Avaliação da ANS Não acatar. Esta cobertura refere-se às cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais da segmentação Hospitalar. Não tem relação com os procedimentos do Rol Odontológico

62 Proposta para o corpo da RN 167 Incluir novo inciso : “cobertura dos exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.” Estava no Art.17, §4° da seção Plano Odontológico Cobertura contida na Súmula Normativa 11 III - cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar; 2ª Entidade: ANS Avaliação da ANS

63 Proposta para o corpo da RN 167 Redação após avaliação das sugestões III- cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho Profissional, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar; XX- cobertura dos exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo Conselho Profissional, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.”

64 Proposta para o corpo da RN 167 Acatar. Os honorários e materiais odontológicos serão cobertos pelo plano odontológico ou pelo paciente. Esta redação ficará na seção do Plano Odontológico IV – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; e 1ª Entidade: Abramge Avaliação da ANS cobertura exclusivamente da estrutura hospitalar......

65 Proposta para o corpo da RN 167 2ª Entidade: Fenasaúde Existe necessidade de definir o termo “imperativo clinico”. O imperativo clínico não pode ser uma indicação apenas do dentista, devendo também o médico indicar a necessidade ou não da internação hospitalar para o tratamento odontológico. Por imperativo clínico como indicação de internação hospitalar consideramos os seguintes critérios: Avaliação da ANS IV – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; e Acatar. O conceito será melhor definido.

66 Proposta para o corpo da RN 167 Deve ser definida a internação pelo médico assistente e não somente pelo buco-maxilo-facial; Doenças neurologicas com movimentos incoordenados; Pacientes portador de neuropatia, não cooperativo; Portador de necessidades especiais com distúrbio neurológico; Risco cirúrgico acima de Goldman II; Coagulopatias primaria ou secundarias a hepatopatias (excetuando os que utilizam anticoagulantes e antiagregantes); Pneumopatias graves; e Cardiopatias com instabilidade clinica atual e com risco cirúrgico elevado (Goldman acima de II). A indicação do imperativo poderá ser definida mediante mecanismo de regulação da operadora.

67 Proposta para o corpo da RN 167 3ª Entidade: Unidas O imperativo clínico referido no inciso IV deste artigo, caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do doente, restringindo-se às patologias sistêmicas, mentais ou seqüelas neurológicas comprovadas por relatório do médico assistente, que contra indiquem a realização dos eventos em ambulatório." Avaliação da ANS IV – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; Acatar. O conceito será melhor definido. A indicação do imperativo poderá ser definida mediante mecanismo de regulação da operadora.

68 Proposta para o corpo da RN 167 IV – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; e 4ª Entidade: ANS Avaliação da ANS Incluir: “incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar” Estava no Art. 17, §2° da seção Plano Odontológico

69 Proposta para o corpo da RN 167 Realocar os §1° e §2° para este Inciso e redefinir o conceito de imperativo clínico Incluir que os materiais odontológicos e honorários do dentista não estão incluídos no plano hospitalar Colocar no mesmo Inciso a definição e a cobertura em caso de imperativo clínico para facilitar a compreensão Estava no Art. 17, §3° da seção Plano Odontológico

70 Proposta para o corpo da RN 167 Redação após avaliação das sugestões IV – cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar a) O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem, em função das necessidades clínicas do paciente, com vistas a diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção. b) Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião-dentista irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao doente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.

71 Proposta para o corpo da RN 167 c) Nas situações de imperativo clínico, os honorários e materiais odontológicos utilizados pelo cirurgião-dentista para a execução dos procedimentos em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência, à exceção dos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação hospitalar.

72 Proposta para o corpo da RN 167 V - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no Art. 14, inciso VIII, alínea b desta Resolução; c) radioterapia: todos os procedimentos descritos no anexo I desta Resolução para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;

73 Proposta para o corpo da RN 167 d) hemoterapia; e) nutrição parenteral ou enteral; f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Anexo I desta Resolução Normativa; g) embolizações: aquelas listadas no anexo I desta Resolução Normativa; h) radiologia intervencionista; i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; j) procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Anexo I desta Resolução Normativa; k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante de rim e córnea, exceto fornecimento de medicação de manutenção.

74 Proposta para o corpo da RN 167 § 1° O imperativo clínico, referido no inciso IV deste artigo, caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do doente. §2º Em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgião- dentista irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao doente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.

75 Proposta para o corpo da RN 167 § 3º Para fins de aplicação do caput deste artigo é permitida a exclusão, de acordo com o art. 10 da Lei 9656, de 1998, dos seguintes itens: I - tratamentos para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; II - clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; III – transplantes, à exceção de córnea, rim, bem como dos transplantes autólogos listados no Anexo I desta Resolução Normativa; e IV - consultas ambulatoriais e domiciliares.

76 Proposta para o corpo da RN 167 Seção IV Do Plano Hospitalar com Obstetrícia Art. 16. O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no Art. 15 desta Resolução, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências: I – cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato; II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

77 Proposta para o corpo da RN 167 III – opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção; Parágrafo Único. Para fins de cobertura do parto normal listado no Anexo I, este procedimento poderá ser realizado por Enfermeiro Obstétrico, habilitado de acordo com as atribuições definidas pela Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que rege o exercício profissional do Enfermeiro, regulamentada pelo Decreto nº , de 08 de junho de 1987, conforme disposto no artigo 5º desta Resolução Normativa.

78 Proposta para o corpo da RN 167 Entidade: Uniodonto Retirar os exemplos, ou incluir cirurgia oral menor Avaliação da ANS Acatar. Retirar os exemplos Seção V Do Plano Odontológico Art. 17. O Plano Odontológico compreende todos os procedimentos listados no Rol Odontológico, publicado em resolução específica, incluindo a cobertura do exame clínico, de procedimentos diagnósticos, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos ambulatorias solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, tais como, procedimentos de prevenção, dentística, endodontia, periodontia e cirurgia.

79 Proposta para o corpo da RN 167 Redação após avaliação das sugestões Art. 17. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica.

80 Proposta para o corpo da RN 167 1ª Entidade: Fenasaúde § 1º Os procedimentos buco-maxilo- faciais do Rol de Procedimentos Odontológicos que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano- referência”. Avaliação da ANS Não acatar. Todos os procedimentos da RN 154 devem, obrigatoriamente, ser cobertos pelo Plano Odontológico § 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

81 Proposta para o corpo da RN 167 2ª Entidade: Abramge Realocação do dispositivo na Seção do Plano Hospitalar Avaliação da ANS Já está no Hospitalar (Art. 15, III) Manter no Odontológico § 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

82 Proposta para o corpo da RN 167 Redação após avaliação das sugestões § 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

83 Proposta para o corpo da RN 167 Entidade: Abramge Realocação do dispositivo na Seção do Plano Hospitalar Avaliação da ANS Sugestão acatada § 2º A estrutura hospitalar necessária à execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, têm a cobertura garantida nos planos de segmentação hospitalar e referência, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.

84 Proposta para o corpo da RN 167 1ª Entidade: Abramge Realocação do dispositivo na Seção do Plano Hospitalar Avaliação da ANS Sugestão acatada §3º Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência, a exceção dos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa.

85 Proposta para o corpo da RN 167 2ª Entidade: Fenasaúde Alterar a redação para: “§3º Os honorários e materiais odontológicos de uso em consultório utilizados pelo cirurgião- dentista não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência, a exceção dos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa”. Essa alteração visa evitar a utilização de materiais especiais não odontológicos e de alto custo, simplesmente pelo fato de alterar o ambiente ambulatorial pelo hospitalar, para realizar a mesma cirurgia odontológica de rotina. Avaliação da ANS Já foi contemplado no Art. IV, com a inclusão da alínea c) §3º Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência, a exceção dos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa.

86 Proposta para o corpo da RN 167 3ª Entidade: ANS Incluir: Os materiais odontológicos e honorários utilizados pelo dentista em caso de imperativo clínico estão incluídos no plano odontológico Avaliação da ANS Esclarecer a cobertura do plano odontológico em caso de imperativo clínico. §3º Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência, a exceção dos procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa.

87 Proposta para o corpo da RN 167 Redação após avaliação das sugestões § 3° Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.

88 Proposta para o corpo da RN 167 1ª Entidade: Abramge Realocação do dispositivo na Seção do Plano Hospitalar Avaliação da ANS Sugestão acatada § 4° Os exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, terão cobertura assegurada pelos planos de assistência à saúde da segmentação hospitalar e pelo plano-referência, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.

89 Proposta para o corpo da RN 167 2ª Entidade: Fenasaúde Exames devem estar restritos ao procedimento de natureza odontológica. Sugerimos definir os exames que cabem ao cirurgião dentista Avaliação da ANS O artigo estabelece que os exames estão restritos à finalidade odontológica Poderá ser definido mediante mecanismo de regulação da operadora. § 4° Os exames complementares solicitados para internações hospitalares de natureza buco-maxilo-facial ou para procedimentos odontológicos, que por imperativo clínico demandarem internação hospitalar, terão cobertura assegurada pelos planos de assistência à saúde da segmentação hospitalar e pelo plano-referência, inclusive quando solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.

90 Proposta para o corpo da RN 167 Entidade: ANS Retirar este artigo Avaliação da ANS Unificação da RN 154 e RN 167 Art. 18. O Rol de Procedimentos para os Planos Odontológicos encontra-se listado em Resolução específica.

91 Proposta para o corpo da RN 167 CAPÍTULO IV Das Disposições Finais Art. 19. Esta Resolução Normativa, bem como seus Anexos estarão disponíveis para consulta e cópia na página da internet Art. 20. Ficam revogados a Resolução CONSU nº 10, de 04 de novembro de 1998, inciso VI do art. 1º da Resolução CONSU nº 15, de 23 de março de 1999, a Resolução Normativa – RN nº 82, de 29 de setembro de 2004 e as disposições em contrário. Art. 21. Esta Resolução entra em vigor no dia 02 (dois) de abril de 2008.

92 Gerência Geral Técnico-Assistencial dos Produtos Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos


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