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The title of the talk can go in this space. CAPACITAÇÃO PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE CURITIBA 28 e 29 de maio de 2009 Jorge Luiz da Rocha Projeto.

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1 The title of the talk can go in this space. CAPACITAÇÃO PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE CURITIBA 28 e 29 de maio de 2009 Jorge Luiz da Rocha Projeto MSH CRPHF

2 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DA TUBERCULOSE Jorge Rocha

3 1/3 população mundial infectada 8 milhões de casos novos 2 milhões de mortes Cada pessoa doente infecta 10 á 15 pessoas por ano 5 a 10% ficarão doentes durante a vida

4 OMS 2009

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10 Taxas de TBMR entre os casos novos de TB (OMS 2006) 3 – 6 % não estimado > 6% < 3%

11 não estimado < 6% 6 – 20 % 20 – 40% > 40 % Taxas de TBMR entre os casos retratados de TB (OMS 2006)

12 OMS 2009

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14 Nº de casos estimados: Nº de casos notificados: Coeficiente de incidência: 48/100 mil Nº de óbitos: Coeficiente de mortalidade: 3,5/100 mil Percentual de sucesso terapêutico: 74% Percentual de abandono: 10% Situação no mundo: 14º 70% dos casos estão em 315 dos municípios brasileiros 7ª causa em gastos com internação no SUS por D.I. 1ª causa de mortes dos pacientes com aids

15 Alta taxa de abandono Fonte: Fiúza de Mello

16 OMS 2009

17 Incidência de casos de TB por UF - Brasil, 2006

18 Fonte: SINAN em 31/12/2007 * Dados parciais. Unidades federadas Incidência de Casos de Tuberculose. Brasil e Unidades Federadas, RJAMCEMTACPERRPABASPBRMARSALMSESAPRNPIMGSEROPBSCPRTODFGO UF INCID ( /HAB) Unidades Federadas

19 Percentual de pacientes com TB em casos notificados de Aids - Brasil, * Fonte: SINAN e PN-DST/AIDS (*estimativa) Média de 90 a 06* = 18,3% 29,4 28,1 29,6 30,5 29,7 27,8 24,6 21,6 18,7 18, ,7 12,9 10,6 10,4 10,3 9, * Média de 90 a 06* = 18,3%

20 Sucesso de tratamento: 73,6% TB sensível no Brasil - Resultado de Tratamento (2005) Desafio : >85% CURA

21 Taxa de mortalidade por tuberculose*. Brasil e unidades federadas, Unidade Federada Brasil Tx de mortalidade/100milhab Fonte: MS / SVS / SIM e IBGE * Óbitos por habitantes.

22 Núcleos de Wells (um a três bacilos) 1 a 5 μm Um paciente bacilífero produz 250 NW/hora Contágio: NW (100 horas) TB do Ambulatório à Enfermaria (Kritski e cols)

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24 Típico da aglomeração humana ! Um bacilo de transmissão aerógena Aglomeração Relacionada a baixa imunidade Subnutrição Transmissão na reativação (cavidade) Evolução crônica Fonte: Fiúza de Mello

25 Risco Anual de Infecção  Styblo: 1% (incidência: 50 a 60 casos novos bacilíferos/ hab)  Brasil: 0,3 a 2,5% (média: 0,8%)  África: 1,5 a 2,5%  Oriente Médio: 0,5 a 1,5%  Países desenvolvidos: 0,1%  Favela (RJ): 2,5%  Presídio (SP): 29%

26 Desnutrição alimentar Desnutrição alimentar Etilismo e outros vícios Etilismo e outros vícios Infecções associadas Infecções associadas Difícil acesso a Saúde Difícil acesso a Saúde Serviços de Saúde precários Serviços de Saúde precários Habitação ruim/inexistente Habitação ruim/inexistente Famílias numerosas Famílias numerosas Aglomeração humana Aglomeração humana Educação precária Educação precária Renda familiar baixa Renda familiar baixa Fonte: Fiúza de Mello 

27 Co-infecção TB/HIV

28 SISTEMA DE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL

29 Características do bacilo importantes para a quimioterapia Características do bacilo importantes para a quimioterapia Crescimento lento: Recaídas, recidivas e tratamento prolongado 2 2 Aeróbio estrito: Crescimento de acordo com a oferta de O2 1 1 Alta percentagem de mutantes resistentes: Exige esquemas com associação de drogas 3 3 Fonte: Fiúza de Mello

30 intracelular (macrófago) crescimento lento extracelular (granuloma) crescimento intermitente Populações bacilíferas e aerobiose intra cavitária crescimento geométrico Fonte: Fiúza de Mello

31 Populações bacilíferas e atividade das drogas antituberculosas Populações bacilíferas e atividade das drogas antituberculosas crescimento geométrico RMP SM INH (EMB) população cavitária crescimento lento RMP PZA INH EMB população intracelular crescimento intermitente RMP INH (PZA) população intracáseo crescimento anaeróbio? MTN? população latente Fonte: Fiúza de Mello

32 Princípios gerais do tratamento da tuberculose Associação medicamentosa Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar Regime prolongado e bifásico Fase de ataque - redução da população bacilar Fase de manutenção - eliminação de persistentes 3 3 Tratamento regular (adesão) Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença Fonte: Fiúza de Mello

33 Associação de drogas como proteção para a resistência do “M. tuberculosis” Associação de drogas como proteção para a resistência do “M. tuberculosis” Fontes: Dalcolmo MP, Tese de Doutorado, RMP INH RMP INH 10 4 bacilos resistentes a INH RMP+INH = bacilos resistentes 10 8 bacilos resistentes a RMP 10 4 bacilos resistentes a INH RMP+INH = bacilos resistentes 10 8 bacilos resistentes a RMP + + “FOGO CRUZADO” Fonte: Fiúza de Mello

34 Crescimento bacilar e fases do tratamento 1om1om2om2om Objetivo: reduzir a transmissibilidade, a morbidade e a resistência adquirida pela redução da população bacilífera Crescimento geométrico Fase de ataque Tratamento prolongado e bifásico 3om3om4om4om5om5om6om6om Fase de manutenção Crescimento lento Objetivo: eliminar os bacilos persistentes proporcionando uma cura efetiva e duradoura da doença. Fonte: Fiúza de Mello

35 O sistema de tratamento da tuberculose no Brasil O sistema de tratamento da tuberculose no Brasil E-1 E-2(m) VT ABANDONO ÓBITO CURA RA RC E-1R FALÊNCIA E-3 F F F F MR F F Fonte: Fiúza de Mello

36 E-1 = Quarta droga na fase de ataque? E qual a situação atual desta resistência? E qual a situação atual desta resistência? Resistência da dupla RMP+INH Resistência da dupla RMP+INH Dependente da: E-1 E-2 E-1 E-2 Fonte: Fiúza de Mello

37 Esquemas para tratamento da TB Esquema Básico 1ª fase (ataque) – 2 meses  Rifampicina  Isoniazida  Pirazinamida  Etambutol 2ª fase (manutenção) – 4 meses  Rifampicina  Isoniazida Esquema de falência / multirresistência 1ª fase (ataque) – 6 meses  Estreptomicina  Pirazinamida  Etambutol  Ofloxacino  Terizidona 2ª fase (manutenção) – 12 meses  Etambutol  Ofloxacino  Terizidona Esquemas Especiais Esquemas Individualizados Jorge Rocha

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43 Hierarquização da atenção à TB Referência Terciária Esquemas Especiais Esquemas individualizados Centro de Referências Hospitais Referência Secundária Esquemas Especiais Policlínica Atenção Básica Esquema Básico UBS PSF Jorge Rocha

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47 MULTIRRESISTÊNCIA Diagnóstico e Tratamento Jorge Rocha

48 TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE Internacional - resistência a RMP + INH (CONCEITO BACTERIANO - OMS) Brasil - resistência a RMP + INH + outro (s) medicamento (s) ou falência ao Esquema III (CONCEITO BACTERIANO + OPERACIONAL)

49 Suspeita Clínica Falência bacteriológica Indicação de retratamento (RA ou RR) Contatos de TBMR (intra ou extradomiciliar) Portadores de HIV/Aids Profissionais de saúde Internados em presídios, albergues, hospitais psiquiátricos ou outras situações de confinamento Tratamento sabidamente irregular, faltoso contumaz

50 cultura identificação teste de sensibilidade MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS

51 Löwenstein-Jensen pré-tratamento fluidificação descontaminação semeadura incubação leitura de 4 a 8 semanas

52 BACTEC MGIT 960 armazena 960 amostras não radiométrico se positivo, libera fluorescência Validado para TS para RHESZ 1 a 3 semanas MÉTODOS AUTOMATIZADOS BACTEC 460 (back up LJ) Início em 1980 / Radiométrico / Usa meio líquido de Middlebrook 7H9 modificado BacT/ Alert 3D (MB BacT) Versa TREK

53 Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras Micobactérias – SVS/MS 2008 Separação do Complexo M. tuberculosis das MNT IDENTIFICAÇÃO

54 Características das espécies pertencentes ao Complexo M. tuberculosis Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras Micobactérias – SVS/MS 2008 IDENTIFICAÇÃO

55 TESTE DE SENSIBILIDADE  Método das proporções  Concentrações absolutas  Razão de resistência  Métodos automatizados  Métodos enzimáticos  Biologia molecular

56 Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) SSCP PCR PCR Heteroduplex INNO-LIPA LSSP PCR MÉTODOS MOLECULARES

57 Teste rápido “Geno Type MTBDR plus test” – fita Hain  Isolados de cultura / escarro positivo para BAAR  Detecta resistência à RH em poucas horas R – identificação de mutações no gene rpoB H – identificação de mutações nos genes katG e inhA  Validado em 2007  Início de uso em países com alta carga de TB  Perspectiva de piloto no Brasil em 2009

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60 Classificação TBMR primária TBMR adquirida Caso confirmado Caso provável

61 Tratamento para TBNº Casos de TBMR Sem tratamento prévio131 (3,6%) Com tratamento prévio3.429 (96,4%) Nº de tratamento (s) para TBNº casos de TBMR 1 tratamento455 (13%) 2 tratamentos1.221 (35%) 3 ou mais tratamentos1.753 (52%) RESISTÊNCIA PRIMÁRIA E ADQUIRIDA - BRASIL SISTEMA TBMR – 21/05/09

62 Desenho do regime terapêutico  Baseado na história terapêutica do paciente  Baseado no Teste de Sensibilidade, se houver disponibilidade  Pelo menos quatro medicamentos com efetividade comprovada  Regime diário  Considerar o peso do paciente  Um medicamento injetável por um período mínimo de seis meses  Uma quinolona  Duração mínima de 18 meses  Supervisão máxima das tomadas dos medicamentos (DOT)  Atenção às resistências cruzadas: - todas as rifamicinas / - fluoroquinolonas / - aminoglicosídeos  Diagnóstico precoce  Início precoce do tratamento Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis WHO 2007

63 Recomendações para a composição de esquema terapêutico para TBMR em caso de exposição a medicamentos de 1ª e 2ª linhas Dois ou três medicamentos nunca usados + Uma quinolona + Um aminiglicosídeo + Etambutol (pelo menos quatro medicamentos com sensibilidade “in vitro”) ou Esquemas individualizados J.A. Caminero – Treatment of multifrug-resistant tuberculosis INT J TUBERC LUNG DIS 10(8):

64 Experiências internacionais  Irã – Esquema: Ofx, CS, PTH, Am + E ou Z 43 casos – TBMR adquirida 67,5% sucesso terapêutico 14% falência 18,5% óbito  Latvia – 2000 – 2003 Esquema: Ofx, Km, Z, ETH, CS 67% sucesso terapêutico 6% óbito 14% abandono 13% falência

65 ESQUEMA VALIDADO n= 187 Sucesso terapêutico: 56% Falência: 27% Óbitos: 8 % Abandono: 8% HIV: 3 / 187 = 1,6% n= 107 Sucesso terapêutico: 75% Falência: 11 % Óbitos: 10 % Abandono: 3 % HIV: 7 / 107 = 6,5% Dalcolmo M, Fortes A, Fiuza de Melo F et al. Jornal Bras Pneumol 1999 Dalcolmo M, Fortes A, Borga L, Andrade MK, et al. Abstract ATS, AJRCCM 2001 Clofazimina Terizidona Ofloxacino Etambutol Amicacina

66 Histórico da TBMR no Brasil Década de 60: Esquemas padronizados Década de 70: Esquemas I e III Década de 80: Iniciativas pontuais de abordagem da TBMR (RS, SP, BA, PA e RJ) 1995/1999: Inquérito Nacional de Resistência Validação do Esquema Terapêutico Padronizado 2000: Notificação sistemática dos casos de TBMR Elaboração de um banco de dados Fornecimento da medicação específica 2004: Parceria Projeto MSH 2005: Sistema de Vigilância “on line” / Cursos de atualização 2006: Publicação do Guia de Vigilância da TBMR (versão preliminar) 2007: Publicação da versão final do Guia de Vigilância da TBMR 2007 e 2008: Cursos de capacitação para o uso do Sistema TBMR

67 Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR (2005)

68 Fluxo do diagnóstico, tratamento e informação - 1 Casos suspeitos nas Unidades de Saúde Cultura e Teste de Sensibilidade Casos confirmados ou prováveis Unidades de Referência para TB Notificação – Sistema TBMR CRPHF / SVS / MS Validação

69 Caso validado Quantidade de medicamentos Calculada para cada paciente Envio dos medicamentos para as UST Tratamento Acompanhamento trimestral Fluxo do diagnóstico, tratamento e informação - 2

70 Monitorização do tratamento Casos notificados Acompanhamentos trimestrais Resultado dos tratamentos Acompanhamentos Pós-cura Sistema de Vigilância da TBMR Coordenação Nacional do PCT Coordenação Estadual Coordenação Municipal Referências Estaduais

71 Margareth Dalcolmo Recomendações para otimizar o retratamento da TB: 1. Local - Centros de referência - inclui Laboratório qualificado 2. Pessoal qualificado e multidisciplinar - especialista 3. Basear a decisão nos TS e na história terapêutica. 4. Associar pelo menos 3, idealmente 4, nunca usados antes 5. Ulitizar o máximo de fármacos bactericidas 6. Incluir sempre um aminoglicosídeo. 7. Tempo mínimo 18 meses sem RH, 12 meses se tem R ou H. 8. Cuidados com adesão - supervisão máxima de tratamento 9. Atenção a resistências cruzadas : SM – KN - AM – VIO - CP, todas as QNL, INH – ETH - PTN. 10. Não associar nunca um fármaco a um esquema iniciado e que esteja falhando. Recomendações para otimizar o retratamento da TB: 1. Local - Centros de referência - inclui Laboratório qualificado 2. Pessoal qualificado e multidisciplinar - especialista 3. Basear a decisão nos TS e na história terapêutica. 4. Associar pelo menos 3, idealmente 4, nunca usados antes 5. Ulitizar o máximo de fármacos bactericidas 6. Incluir sempre um aminoglicosídeo. 7. Tempo mínimo 18 meses sem RH, 12 meses se tem R ou H. 8. Cuidados com adesão - supervisão máxima de tratamento 9. Atenção a resistências cruzadas : SM – KN - AM – VIO - CP, todas as QNL, INH – ETH - PTN. 10. Não associar nunca um fármaco a um esquema iniciado e que esteja falhando.

72 Recomendações para otimizar o tratamento:

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74 MUDANÇA DE ESQUEMA Encaminha para unidade de referência avaliação clínica indicação de mudança de esquema sim não Permanece na referência Retorna à UBS de origem com parecer Inicia o Esquema Especial Notifica no Mantém o Esquema básico Sistema TBMR reintroduzido Jorge Rocha

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78 Exame de contatos de TBMR

79 Quimioprofilaxia na TBMR

80 FALÊNCIA Encaminha para unidade de referência mantendo o Esquema básico avaliação clínica cultura /identificação/TS indicação de Esquema de Falência / Multirresistência sim não Permanece na referência Retorna à UBS de origem com parecer Inicia o Esquema de Falência/ Multirresistência Notifica no Mantém o Esquema básico Sistema TBMR Jorge Rocha

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82 Rotina para acompanhamento de TBMR  Clínica: mensal  Bacteriológica: baciloscopia mensal cultura bimestral / trimestral  Radiológica: trimestral  Informação: trimestral

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84 SISTEMA TBMR – 21/05/09

85 Cirurgia Fonte: Guia da TBMR % dos pacientes Apresentam lesões unilaterais


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