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RELATO DE CASO  Mulher, 81 anos.  Admitida no PS do HU/Londrina, no dia 25/01/11, transferida de outro município (cerca de 70 Km), com história de vômito.

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2 RELATO DE CASO  Mulher, 81 anos.  Admitida no PS do HU/Londrina, no dia 25/01/11, transferida de outro município (cerca de 70 Km), com história de vômito sanguinolento e epistaxe há 2 dias.  Há 3 meses foi submetida a uma cirurgia de colo de fêmur.

3 RELATO DE CASO  Exame físico: - epistaxe bilateral e melena; - presença de hematomas difusos e em grande quantidade; - hipotensa (80 x 40) com resposta a volume, hipocorada e sudoreica; - FC = 70FR = 26 - vias aéreas livres - ventilação espontânea

4 RELATO DE CASO  1º DIA (26/01/11):  Suspeita de HDA não evidenciada em 2 EDA.  Evolução com piora do padrão respiratório no momento da EDA e rebaixamento do nível de consciência, sendo entubada.  Submetida a nova EDA sem evidência de sangramento em TGI.  Apresenta sangramento importante pelo tubo orotraqueal com queda de sat. O 2 (76 – 80 %) apesar de aspiração e ventilação.  Apresenta distúrbio de coagulação e evolui com aumento de bilirrubinas e enzimas hepáticas.

5 RELATO DE CASO  Prescrito plasma fresco 200 mL EV 6/6 h + 1 ampola de vit. K 12/12 h.  Solicitado USG de abdômem para investigação diagnóstica - Impressão diagnóstica : ecografia compatível com sinais de hepatopatia, espessamento de paredes de vesícula biliar e ducto hepatocoledoco de calibre discretamente dilatado.  Solicitado TC de tórax e abdome, não realizada pelo quadro de instabilidade hemodinâmica e difícil ventilação.

6 RELATO DE CASO  Consulta ao CIT:  Fazia uso domiciliar de: - Nimesulida: 100mg - 1 vez/dia (há 6 dias) - Dipirona: em caso de dor - Diclofenaco: (por 1 semana) – suspenso há uma semana - Anti-hipertensivo (Captopril): 25mg 12/12 h - Fluoxetina: 20mg /dia - Omeprazol

7 RELATO DE CASO  2º DIA (27/01/11):  17:50h – parada cardiorrespiratória : reanimação cardíaca após 12 min.  Evolui grave com pressão inaudível apesar de altas doses de noradrenalina e adrenalina.  Evolui novamente para assistolia e óbito.  Solicitado Necropsia.

8 DISCUSSÃO

9 NSAID inibidor da COX-2; Ação anti-inflamatória, analgésica e antipirética; Casos de hepatotoxicidade em humanos: Hepatite aguda e falência hepática fulminante, principalmente em idosos do sexo feminino (Van Steenbergen et al., 1998; Tann et al., 2007); Venda suspensa na Finlândia e Espanha após casos de hepatoxicidade; Lima et al. (2010): NSAID mais prescrito para a população idosa da região do noroeste paulista. Nimesulida

10 -1 em 1 milhão de pacientes; -Geralmente não relacionada ao acúmulo de doses; -Intoxicação de causa idiossincrática, principalmente em idosos.

11 43 casos (2009) relacionados à lesão hepática; 2/3 dos pacientes : Toxicidade após 15 – 90 dias de uso contínuo do medicamento; 64% necrose hepática, 27% hepatite colestática, 9% colestase pura;  FA até 1 ano após a intoxicação;  ALT de até 2x em 100% casos, e de até 5x em 89% dos casos; Experiência Argentina (Bessone, 2010)

12 Possíveis mecanismos de toxicidade: 1)Geração de metabólitos tóxicos, que causam lesão oxidativa de lípideos e proteínas (Li et al., 2009; Kale, Hsiao & Boelsterli, 2010); 2)Disfunção mitocondrial (Singh et al., 2010; Monteiro et al., 2011.)

13 Fonte: FENGPING; CHORDIA, HUANG; MACDONALD. Chem. Res. Toxicol. 22 (1), 72-80, Metabolismo em humanos:

14 Metabólito tóxico Fonte: FENGPING; CHORDIA, HUANG; MACDONALD. Chem. Res. Toxicol. 22 (1), 72-80, 2009.

15 Membrana mitocondrial: -Interferência na fosforilação oxidativa; -Interferência na polaridade da membrana  Ca +2  Apoptose. Ação sobre a mitocôndria

16 Resumindo... LESÃO OXIDATIVA! Adaptado de Singh et al. Toxicol. 275,1-9; 2010.

17 EXAMES

18 PERFIL HEMATOLÓGICO VCM  116, ,7 fl Macrocítica Hb/ Ht Leucócitos Totais ANEMIA

19 COAGULAÇÃO SANGUÍNEA TAP segundos KPTT segundos % Atividade70% - 100% VR % de atividade

20 BE  -14 a - 22 VR: 2 a -2 HCO 3  6,6 a 13,3 VR: 23 – 26 mEq/L pCO 2  29,1 a 59,1 VR: 35 – 45 mmHg Acidose metabólica, compensando com alcalose respiratória GASOMETRIA 0 h 7,86 18 h 5,76 42 h 10,60 VR: 0,4 – 2 mM/L Lactato:

21 ResultadoVR FA U/L Gama-GT26055 U/L BT5.241 mg/dL BD3.70,3 mg / dL BI1.54< 0,7 mg/dL * Tempo 18h: PERFIL HEPÁTICO  AST,  ALT: Lesão hepática grave  FA com  Gama-GT: Lesão colestática  2,5 x  40 x

22 HIVNão reagenteNR Hepatite CNão reagenteNR Hepatite B (HBsAg)Não ReagenteNR Ag. Carcinoembriogênico1.224,35< 3 ng/mL CA ,97< 37 U/mL CA ,4< 35 U/mL Alfa Feto proteína7,49< 8 ng/mL IMUNOLOGIA CA 19-9: CA de pâncreas / trato biliar CEA: CA de células mucosas – pulmão, cólon… CA 125: CA de ovário / endométrio Alfa feto proteína: CA de origem hepática

23 NECROPSIA – ANATOMOPATOLOGIA HEPÁTICA Hepatite aguda com necrose de coagulação e colapso hepatocelular. Bessone, 2010

24 Metástases de adenocarcionoma moderadamente diferenciado, provavelmente primário de vias biliares

25 Anemia prévia, agravada pelo quadro agudo; Coagulapatia devido ao quadro hepático; Acidose lática: Hipóxia tecidual  Necrose hepática? Falência hepática; CA prévio (vias biliares), com metástases hepáticas. RESUMINDO…

26 Hipótese diagnóstica: Idade avançada + Predisposição Hepática (metástase) Hepatotoxicidade Falência hepática  da eliminação de metabólitos tóxicos da nimesulida Óbito


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