Simulações Clínicas na Web para Treinamento de Protocolos Clínicos Renato M.E. Sabbatini, PhD Núcleo de Informática Biomédica UNICAMP.

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1 Simulações Clínicas na Web para Treinamento de Protocolos Clínicos Renato M.E. Sabbatini, PhD Núcleo de Informática Biomédica UNICAMP

2 O Problema O uso dos protocolos clínicos está rapidamente se tornando a base principal da prática da medicina baseada em evidência Devido à complexidade dos protocolos, há a necessidade de suporte computacional A aderência aos protocolos é dependente da intensidade e da eficácia do treinamento dos profissionais clínicos no seu uso A melhor maneira de aprender protocolos é através do seu uso em resolução de problemas

3 A Proposta Para aumentar a eficácia do treinamento em uso de protocolos clínicos, implementar simulações clínicas computadorizadas A simulação incorpora os fluxogramas e as regras de decisão do protocolo clínico O aprendiz interage com a simulação, utilizando essas regras em uma situação prática, sem riscos para pacientes reais O sistema também avalia o aprendiz e reforça o aprendizado através de feedback imediato

4 Simulações Baseadas na Web Acesso imediato e universal, uso em intranets e na Internet Interface GUI e navegabilidade bem conhecidas e padronizadas, não necessitando treinamento Fácil montagem de fluxos condicionais através de hipertexto Fácil e atrativa incorporação de recursos multimídia (vídeo, áudio, imagens, etc.) Incorporação de recursos de execução distribuida (JavaScript, JAVA, etc.)

5 Trabalhos Anteriores 1983: Uso de simulação matemática de sistemas em microcomputadores no ensino de fisiologia 1990: MEDTEST: um sistema para desenvolvimento de simulações clínicas em computadores 1992: Uma linguagem e simulador para desenvolvimento de sistemas de simulação clínica 1995: Simulações clinicas baseadas na Web para ensino de cirurgia plástica craniofacial (Hospital Virtual Brasileiro) 1998: Aplicações da Internet no ensino a distância baseado em computador 2000: Sistema genérico de autoria de simulações clínicas baseadas na Web

6 Protocolos Clínicos AHCPR

7 For all patients, anti-ischemic therapy should be instituted promptly in the ED as soon as a working diagnosis of unstable angina is established. Therapy should be directed toward relieving symptoms and stabilizing the patient by preventing ischemic complications, particularly recurrent unstable angina The patient should be moved from the ED to the most appropriate environment to monitor complications and minimize psychological stress and cardiac work. However, initial medical therapy in the ED should not be delayed while triage arrangements are made. Angina Instável: Objetivos Clínicos (1)

8 Angina Instável: Objetivos Clínicos (2) Stabilization of acutely ill patients is the most urgent initial objective. Patients presenting with symptoms suggestive of unstable angina who are stable, triage to the appropriate care environment is the most important early task. Determine whether the patient is having an acute MI and has indications for thrombolytic or other reperfusion therapy. If initial evaluation makes clear that high-risk characteristics are not present, it is reasonable to address stabilization and triage of all patients as if they were in a high-risk category.

9 Abordagem no Manejo The initial evaluation of the patient with symptoms suggesting possible unstable angina should be done by a medical practitioner in a facility equipped to perform an ECG and not over the telephone (strength of evidence = B). Patients with suspected unstable angina who have a symptom duration >20 minutes, hemodynamic instability, or recent loss of consciousness should generally be referred to na ED. Other patients with suspected unstable angina may be seen initially either in an ED or in na outpatient facility at the discretion of the attending physician (strength of evidence = C).

10 Simulação Baseada em Protocolos Os pontos de decisão obrigatória e facultativa do protocolo são identificados e formulados É montado um fluxograma de um caso clínico representativo, em que os pontos de decisão são representados na ordem correta Alternativas incorretas, com as respectivas conseqüências, também são representadas Feedback, justificativas e explicações para cada ponto crítico do protocolo são elaborados e inseridos Possibilidades de retrocesso e reforma de decisão

11 Simulação Baseada em Protocolo Paciente telefona e relata sintomas indicativos de angina instável Fazer perguntas adicionais Parece ser angina instável? Remover para Fazer ECG Informar paciente Follow-Up Fazer perguntas adicionais SimNãoNão sei

12 Projeto em Andamento: GuideLineWeb Uso de simulações clínicas interativas baseadas em protocolos como ponto central de cursos on- line para a Web, baseados na resolução de problemas (PBL) Acoplado a outras ferramentas de aprendizado on-line: Textos sobre protocolos clínicos em áreas específicas de diagnóstico e tratamento Recursos de informação para busca, localização e construção de conhecimento pelo aluno Interatividade on-line com o tutor

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15 GuideLineWeb: Objetivos Desenvolver um sistema shell que permita a criação de simulações clínicas na forma de um conjunto interligado de páginas em HTML Implementar uma tecnologia simples de travessia em profundidade Permitir a colocação de imagens, glossário, links para recursos na Internet, etc. através do hipertexto Fácil de usar, centrado em base de dados

16 Questão 1 Alternativa A Alternativa B Alternativa C Questão 1 Alternativa A Alternativa B Alternativa C Conseqüência A Questão 2 2 Alternativa A Alternativa B Alternativa C Resposta C C Cada tela é um HTML separado Execução de uma Simulação em Hipertexto

17 Soluções para Geração de uma Simulação na Web (1) Simulação baseada em base de dados dinâmica: travessia do fluxograma em tempo real, com páginas geradas “on the fly” Vantagens: modelo genérico, elegância, implementação de fluxos complexos, facilidade de realização de mudanças Desvantagens: necessidade de servidor de BD, complexidade de implementação

18 Soluções para Geração de uma Simulação na Web (2) Simulação baseada em páginas estáticas: geração das páginas “off-line” por um software de gerenciamento Vantagens: facilidade de utilização, rapidez no processo de autoria, trabalho off-line, sem necessidade de servidor de BD Desvantagens: menor facilidade de realização de mudanças, perda do acesso dinâmico, necessidade de ter a ferramenta

19 Recursos Adicionais Hipervínculos para artigos, sites, etc., que complementam o aprendizado e permitem o aprofundamento Documentação da travessia (“tracking”) para pontuação e documentação para o instrutor (envio por email ou gravação em BD no servidor) Implementação de questionários de auto- avaliação baseados na Web Interatividade on-line com o tutor Resolução em grupo

20 Avaliação do Aprendiz Índice quantitativo de aderência ao protocolo, identificação dos erros cometidos Aplicação de questionários pré- e pós- simulação, com correção automática Reaplicação da simulação em caso de desempenho abaixo de critério Simulações com graus crescentes de dificuldade

21 Conclusões As simulações clínicas baseadas em protocolo podem ser um excelente recurso instrucional para aumentar a aderência a protocolos em organizações clínicas Podem também ser uma ferramenta adicional de aprendizado em cursos a distância baseados na Web Sua adoção e utilização nos contextos clínicos e educacionais é possivel apenas se existirem ferramentas fáceis de autoria baseada em protocolo

22 Endereço para Contato Núcleo de Informática Biomédica Universidade Estadual de Campinas Caixa Postal 6005, Campinas, SP CEP 13083-970 Email: sabbatin@nib.unicamp.br WWW: http://www.nib.unicamp.br Tel: (019) 3289-9800 ramais 141/129