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Teresa Libório Acompanhamento da grávida em Cuidados de Saúde Primários GRUPOS COM NECESSIDADES ESPECIAIS DE SAÚDE 5º. Ano – 2010-11.

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1 Teresa Libório Acompanhamento da grávida em Cuidados de Saúde Primários GRUPOS COM NECESSIDADES ESPECIAIS DE SAÚDE 5º. Ano –

2 Teresa Libório Sumário Dados estatísticos Organização do acompanhamento Consultas pré-natais Informação e aconselhamento Sintomas + frequentes Sintomas e sinais de alarme Indicações para o parto Informações úteis no pós-parto Consulta de revisão do puerpério/contracepção “Quando/onde referenciar”. Saúde Materna

3 Teresa Libório Evolução Em Portugal, de 1960 para 2008 verificaram- se: Redução de 96% na mortalidade materna, por: Crescimento do produto interno bruto Desenvolvimento de uma rede de cuidados de saúde primários. Redução de 86% na mortalidade infantil, por: Aumento do produto interno bruto Existência de uma rede de cuidados de saúde primários Desenvolvimento dos cuidados hospitalares (OMS). Saúde Materna

4 Teresa Libório Plano Nacional de Saúde Mais de 98% das grávidas têm pelo menos uma consulta pré-natal durante a gravidez Mais de 80% iniciam a vigilância antes da 16ª semana de gravidez Mais de 80% realizam esquemas de vigilância considerados adequados (DGS). Saúde Materna

5 Teresa Libório Consultas a programar Pré-natais: Mensais, até às 32 semanas Quinzenais, das 33 às 37 semanas Semanais, a partir das 38 semanas. Referência desejável, às 36 semanas, aos CSS – UCF. Revisão do puerpério – 4 a 6 sem. pós-parto. Saúde Materna

6 Teresa Libório Consultas pré-natais - objectivos Proporcionar programa de vigilância, clínica e laboratorial Providenciar aconselhamento, informação e apoio ao “casal grávido” Ajudar a grávida a adaptar-se às alterações fisiológicas próprias da gravidez e a superar a sintomatologia por ela provocada. Saúde Materna

7 Teresa Libório 1ª consulta pré-natal Factores demográficos e sociais Problemas de saúde Antecedentes pessoais Antecedentes ginecológicos e obstétricos Antecedentes familiares História obstétrica actual Avaliação do grau de risco Avaliação do estado vacinal. Saúde Materna

8 Teresa Libório Avaliação do Grau de Risco Índice de Goodwinn modificado História Reprodutiva: Idade Paridade História obstétrica anterior Patologia Associada: Doença renal, cardíaca... Gravidez Actual (1ª cons. e 36ª sem.) Baixo risco – 0 a 2 - CSPrimários Médio risco – 3 a 6 Alto risco – 7 a 10. Saúde Materna

9 Teresa Libório Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez Factores de alto risco: Toxicodependência Doença mental. Saúde Materna

10 Teresa Libório Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez Factores de médio risco: Família desorganizada Situação de isolamento familiar e social Dificuldade na aceitação da gravidez Ansiedade excessiva, depressão ou equivalentes... Saúde Materna

11 Teresa Libório Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez Factores de médio risco: Grávida muito jovem Situação actual de abandono/luto Gravidez de risco Deficiência física ou mental em filho anterior. Saúde Materna

12 Teresa Libório 1ª consulta pré-natal - determinações analíticas Hemograma c/ plaquetas Glicémia Creatininémia Uricémia VDRL Ac. Anti-VIH 1 e 2 Urocultura... Saúde Materna

13 Teresa Libório 1ª consulta pré-natal - determinações analíticas E, eventualmente: Grupo sanguíneo e Rh Serologia Rubéola Serologia Toxoplasmose Ag HBs Ac VHC (História de Tx ou transfusão) Teste de Coombs Indirecto. Saúde Materna

14 Teresa Libório Análises 2º Trimestre (24-28 sem) Hemograma c/ plaquetas Glicémia (Prova de O’Sullivan - 24/28 sem.) Creatininémia Uricémia... Saúde Materna

15 Teresa Libório Análises 2º Trimestre (24-28 sem) VDRL Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes) Urocultura c/ TSA Teste Coombs Ind.(Grávidas Rh neg.). Saúde Materna

16 Teresa Libório Análises 3º Trimestre (32-34 sem) Hemograma c/ plaquetas Glicémia (Prova de O’Sullivan - 28/32 sem.) Creatininémia Uricémia T Protrombina e aPTT VDRL Ac Anti-VIH 1 e 2... Saúde Materna

17 Teresa Libório Análises 3º Trimestre (32-34 sem) Ag HBs (Grávidas não-imunes) Ac VHC (História de Tx ou Transfusão) Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes) Urocultura c/ TSA Exs. Vaginal - pesq. de Estreptococo β-hemolítico grupo B (35 a 37 sem.) – se negativo mas, ITU (+) durante a gravidez – profilaxia intra-parto. Saúde Materna

18 Teresa Libório Rastreio Pré-natal - 1º Trimestre Idade materna Ecografia entre as 11s - 13s+6d – Translucência da nuca: Anomalias cromossómicas Defeito cardiovascular Defeito no sistema linfático Síndromas genéticas… Rastreio bioquímico – entre as 11 e as 13 semanas: PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A - ↓ T21) ß-hCG ( ↑ T21)… Saúde Materna

19 Teresa Libório Rastreio Pré-natal - 2º Trimestre Rastreio bioquímico - entre as 15 e as 20 semanas: ß hCG ( ↑ T21) α-fetoproteína ( ↓ T21). Ecografia “morfológica”. Saúde Materna

20 Teresa Libório Ecografias (1/2) Objectivo 1º Trimestre (11 a 13 sem e 6 dias) Determinação da idade gestacional  Diagnóstico de gestação multifetal (corionicidade)  Localização do saco gestacional/Avaliação da viabilidade embrionária ou fetal  Detecção de cromossomopatias/ malformações - medição da TN (N<3mm)  Patologia ginecológica associada  Saúde Materna

21 Teresa Libório Ecografias (2/2) Objectivo 2º Trimestre (20 a 22 semanas) 3º Trimestre (32 a 36 semanas) Avaliação da biometria fetal  Detecção de malformações  Localização da placenta  Volume do líquido amniótico  Dinâmica fetal  Patologia funicular  Sexo fetal  Patologia placentar  Perfil biofísico fetal (MR+LA...)  Saúde Materna

22 Teresa Libório Informação à grávida Nutrição Aumento de peso Vestuário Higiene corporal Actividade física Actividade sexual Hábitos / Medicamentos. Saúde Materna

23 Teresa Libório Informação à grávida Nutrição: Alimentação equilibrada em composição e horário Calorias – ingestão superior à habitual em 300 Kcal Proteínas – 75 a 100 g/dia (12% do total de calorias), preferencialmente, de origem animal Hidratos de carbono – usar alimentos amidados, em vez de açucarados, em quantidades moderadas… Saúde Materna

24 Teresa Libório Informação à grávida Nutrição: Ferro – suplemento de 30 mg/dia de um sal ferroso, eventualmente, nos 2º e 3º trimestres. Se Hb≤10,5 mg/dL – 60 a 100 mg/dia Cálcio e outros minerais – só se a grávida não ingerir produtos lácteos Vitaminas e ácido fólico – suplemento só de ácido fólico – 0,1 a 0,3 mg/dia (divisão celular e hematopoiese - só temos cp de 5 mg) Dietas vegetarianas – suplementação em vit. B 12 (4 mg/d), vit. D (400 UI/d) e sal iodado. Saúde Materna

25 Teresa Libório Informação à grávida Aumento de peso: Ideal entre 10 a 15Kg (17 a 20% do peso anterior) – 2 a 4 Kg até às 20 semanas e 1,5 a 2 Kg/mês das 20 às 40 semanas Aumento de peso < 7,5 Kg, em gravidez de termo – restrição de crescimento intra-uterino? Aumento de peso > 1,5 Kg numa semana – retenção excessiva de líquidos – pré-eclampsia? O peso pré-concepção pode funcionar como factor de risco, para complicações na gravidez (Ex. Obesidade/Diabetes, HTA…). Saúde Materna

26 Teresa Libório Informação à grávida Vestuário: Evitar roupas e sapatos apertados Saltos dos sapatos ≤ 4 cm “Soutiens” devem fornecer bom suporte Estimular o uso de cinta apropriada – contrariar a acentuação da lordose lombar e ajudar a suportar o peso do útero. Saúde Materna

27 Teresa Libório Informação à grávida Higiene corporal: Evitar duches vaginais Recomendar o uso de pasta dentífrica com flúor, 2 vezes/dia Recomendar exame estomatológico, no início e na 2ª metade da gravidez Uso de “cremes” nas mamas e/ou abdómen, pouco útil. Saúde Materna

28 Teresa Libório Informação à grávida Actividade física: Evitar esforços violentos Aconselhar aumento dos períodos de descanso e de horas de sono A actividade desportiva, desde que moderada, não deve ser suspensa A prática da natação deve ser incentivada As viagens de avião não têm contra-indicação até às 32 semanas. Saúde Materna

29 Teresa Libório Informação à grávida Actividade sexual – restrição ou suspensão: Infecções cervico-vaginais Colo muito curto Contractilidade uterina extemporânea Antecedentes de parto pré-termo ou rotura prematura de membranas 1ª semana após manobras invasivas (amniocentese). Saúde Materna

30 Teresa Libório Informação à grávida Hábitos: Tabaco: Interfere com crescimento fetal Aumenta a incidência de parto pré-termo, rotura prematura de membranas e dificuldade respiratória do RN Álcool – deve ser evitado Cafeína – consumo moderado (300mg/d – 2 a 3 chávenas de café)... Saúde Materna

31 Teresa Libório Informação à grávida Hábitos / Medicamentos: “Outras drogas: Interferem com crescimento fetal Aumentam o risco de hipóxia e morte intra-uterina Síndroma de abstinência. Medicamentos: Administração ponderada (efeito sistémico=atravessar barreira placentar) A maior parte dos de uso comum, usados por curtos períodos, não representam risco. Saúde Materna

32 Teresa Libório Aconselhamento Saúde mental Protecção social Amamentação. Saúde Materna

33 Teresa Libório Aconselhamento - saúde mental Concepção e gravidez: Transformações físicas e psicossomáticas Necessidades adaptativas Sentimentos ambivalentes e contraditórios: deslumbramento/expectativas positivas insegurança e medo Factores de risco – comprometem as capacidades parentais… Saúde Materna

34 Teresa Libório Aconselhamento - saúde mental Situações de risco: Contexto adverso dos “pais” nas suas famílias Antecedentes psiquiátricos dos “pais” Antecedentes de problemas obstétricos da “mãe” Contexto sociofamiliar adverso, dos “pais” Problemas ligados à gravidez actual. Saúde Materna

35 Teresa Libório Aconselhamento - protecção social Serviços de saúde (SNS) gratuitos Dispensa de trabalho para cuidados de saúde e tarefas desaconselhadas (gravidez e amamentação) Abono pré-natal (13 sem) Apoio para tratamentos estomatológicos (3 cheques) Licença de maternidade/paternidade Licença para os “avós” quando “pais” menores de 16 anos. Saúde Materna

36 Teresa Libório Aconselhamento - amamentação 90% das portuguesas iniciam aleitamento materno, metade abandonam no 1º mês Vantagens para a mãe e a criança Sucesso do aleitamento materno depende: da decisão de amamentar do estabelecimento da lactação do suporte da amamentação. Saúde Materna

37 Teresa Libório Sintomas mais frequentes Náuseas e vómitos Pirose Obstipação Varizes dos membros inferiores Doença hemorroidária Lombalgias Cefaleias Leucorreia. Saúde Materna

38 Teresa Libório Sintomas/sinais - náuseas e vómitos 1ª metade da gravidez Início da manhã. Aconselhamento: Pequenas e frequentes refeições Medicamentos (Doxilamina+Diciclomina+Piridoxina - Nausefe®, Metoclopramida) Tranquilizar (desfecho mais favorável). Saúde Materna

39 Teresa Libório Sintomas/sinais - pirose Aumento da pressão intra-abdominal Esvaziamento gástrico retardado Diminuição do tónus do cárdia. Aconselhamento: Ingestão fraccionada dos alimentos Evitar posturas flectidas ou decúbito após as refeições Medicamentos (Antiácidos ou Metoclopramida). Saúde Materna

40 Teresa Libório Sintomas/sinais - obstipação Acção da progesterona sobre o músculo liso. Aconselhamento: Beber ± 2 l água/dia Consumir “fibras” Aumentar o exercício físico Emolientes das fezes (Parafinina®) ou expansores do volume fecal (Agiocur®…). Saúde Materna

41 Teresa Libório Sintomas/sinais - hemorróidas Aumento da pressão venosa no plexo hemorroidário Compressão pelo útero. Aconselhamento: Aplicar anestésicos locais em creme e/ou gelo Diminuir consistência das fezes Trombose hemorroidária - excisar o trombo, sob anestesia local. Saúde Materna

42 Teresa Libório Sintomas/sinais - lombalgias Ligeiras: uso de cinta redução de esforços Intensas: Repouso Analgésicos Aplicação local de calor. Saúde Materna

43 Teresa Libório Sintomas/sinais - leucorreia Aumento de produção de muco Descamação das células da parede vaginal. Excluir a etiologia infecciosa (prurido, ardor, cheiro fétido…) Tratamento tópico. Saúde Materna

44 Teresa Libório Sintomas e sinais de alarme Vómitos repetidos ou intensos Tonturas e vertigens Alterações da visão Aumento súbito do peso Diminuição da diurese ou queixas urinárias Dores abdominais Cefaleias intensas ou permanentes... Saúde Materna

45 Teresa Libório Sintomas e sinais de alarme Edemas matutinos da face e das mãos Diminuição súbita dos movimentos fetais Leucorreia aquosa abundante Hemorragia vaginal Febre Tumor ou dor em zona varicosa. Saúde Materna

46 Teresa Libório Situações que obrigam a internamento Ameaça de aborto ou aborto em evolução Suspeita de gravidez ectópica Pielonefrite Hemorragia no 3º trimestre Pré-eclampsia/Eclampsia Rotura prematura de membranas Ameaça de parto pré-termo Outras situações médicas ou cirúrgicas graves. Saúde Materna

47 Teresa Libório Instruções para o parto / recurso ao hospital Suspeita de rotura de membranas Contracções uterinas regulares, intervalos inferiores a 10 minutos ou irregulares, se dolorosas Hemorragia vaginal Diminuição súbita ou abolição dos movimentos fetais. Saúde Materna

48 Teresa Libório Informações no pós-parto Alimentação e amamentação Aporte de Ferro Actividade física Episiorrafia Retoma das relações sexuais Importância da consulta de revisão do puerpério. Contracepção. Saúde Materna

49 Teresa Libório Informações no pós-parto Alimentação e amamentação Equilibrada e rica em Cálcio Aporte de ferro Útil para compensar perdas hemáticas do parto Actividade física Retomada gradualmente... Saúde Materna

50 Teresa Libório Informações no pós-parto Episiorrafia Manter limpa e seca Sutura reabsorvível Cicatrizada pelo 10º dia Retoma das relações sexuais 2 a 3 semanas após o parto Não devem provocar desconforto... Saúde Materna

51 Teresa Libório Informações no pós-parto Contracepção Amenorreia e amamentação – risco de engravidar Consulta de revisão do puerpério 4 a 6 semanas após o parto. Saúde Materna

52 Teresa Libório Informações no pós-parto Puerpério: período de 6 semanas após o parto, em que acontece a regressão das alterações anatómicas e fisiológicas da gravidez. Pode dividir-se em 3 fases: Puerpério imediato – primeiras 24 horas Puerpério precoce – até final da 1ª semana Puerpério tardio – até final da 6ª semana. Saúde Materna

53 Teresa Libório Fisiologia do puerpério Útero Involução pela contracção das fibras musculares Tamanho habitual 4 a 6 sem pós-parto (100 g) Endométrio Loquios desaparecem pela 5ª/6ª semana Regeneração completa pela 6ª semana Colo uterino Cicatrização completa e reepitelização entre a 6ª e a 12ª semanas... Saúde Materna

54 Teresa Libório Fisiologia do puerpério Vagina Anatomicamente, normal pela 3ª semana Fisiologicamente, o espessamento da mucosa e a secreção de muco são mais tardios na mulher que amamenta ( ↓ estrogénios) Sistema endócrino Ingurgitamento mamário máximo, 3º/4º dia pós-parto Menstruação reaparece: Mulher que amamenta entre o 2º e o 18º mês Mulher que não amamenta entre a 6ª e a 8ª semana. Saúde Materna

55 Teresa Libório Complicações do puerpério Hemorragia Causa de mortalidade materna 1ªs vinte e quatro horas – até às 6 semanas Infecção puerperal 38° C em duas medições com 6H de intervalo após as 24H pós-parto Endometrite puerperal (10 a 15% - cesariana/0,9 a 3,9% - parto eutócico) Infecção da episiorrafia (<1%) Infecção da ferida operatória (5%) Mastite puerperal... Saúde Materna

56 Teresa Libório Complicações do puerpério Fenómenos tromboembólicos Tromboflebite (TVS) Flebotrombose (TVP) Tromboembolismo pulmonar (TEP) Perturbações psiquiátricas “Baby blues” – entre o 3º e o 5º dia (60%) Depressão pós-parto – todo o 1º ano + a partir do 2º mês (10 a 15%) Psicose pós-parto – 2 primeiras semanas (2 a 4/1000). Saúde Materna

57 Teresa Libório Revisão do puerpério - 4 a 6 semanas pós-parto Anamnese global Exame clínico geral, salientando-se: Exame mamário Exame ginecológico com, eventual, colheita para colpocitologia Avaliação da contracepção Despiste de perturbação psiquiátrica. Saúde Materna

58 Teresa Libório Contracepção no puerpério - mulher que amamenta DIU com cobre ou progestagénio – 4 semanas após o parto POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo – 6 semanas após o parto COC/Adesivo/Anel vaginal – 6 meses após o parto ou quando o leite materno já não for o alimento principal da criança. Saúde Materna

59 Teresa Libório Contracepção no puerpério - mulher não amamenta DIU com cobre ou progestagénio – 4 semanas após o parto POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo – 21 a 28 dias após o parto COC/Adesivo/Anel vaginal – 21 a 28 dias após o parto, não é necessário método adicional. Saúde Materna

60 Teresa Libório Referenciar Situação:Se:Para: Adolescente≤ 18 anos à DPP Consulta Adolescentes Anemia Anemia (Hb ≤ 10g/dL ou Ht ≤ 30%) não ferropénica Consulta Obstetrícia Anemia ferropénica resistente à terapêutica Talassémia Anemia falciforme Traço falciformeConsulta DPN HTA PA ≥ 140/90 mmHg, 2 medições separadas por um mínimo de 6h Consulta Obstetrícia Pre-eclampsia (HTA + proteinúria significativa + edema patológico) após as 20 semanas gestação SU Incompatibilidade RhTeste de Coombs indirecto positivo Consulta Obstetrícia Toxicodependente CRI + Consulta Obstetrícia Saúde Materna

61 Teresa Libório Referenciar Situação:Se:Para: Diabetes Mellitus Referenciar sempre 6m antes da concepção APDP – Consulta de Saúde Reprodutiva ou Consulta Diabetes HSFX Diabetes gestacional Glicémia em jejum ≥ 126mg/dL Consulta Obstetrícia + Consulta Diabetes Glicémia ocasional ≥ 200mg/dL PTGO com pelo menos 2 valores ≥: 95, 180, 155 e 140 mg/dL aos 0, 60, 120 e 180 minutos Saúde Materna

62 Teresa Libório Referenciar Situação:Se:Para: DPN Idade materna ≥35 anos à DPP Consulta DPN (o mais cedo possível após realização exames 1ºT) Anomalias detectadas na ecografia Rastreio bioquímico positivo Abortos de repetição Filho anterior com anomalias múltiplas sem diagnóstico HF de defeito do tubo neural Risco elevado de efeito teratogénico Filho anterior com anomalia cromossómica ou doença genética Progenitor com anomalia cromossómica estrutural ou mosaicismo Progenitor heterozigótico para doença genética Mãe com doença recessiva ligada ao cromossoma X Saúde Materna

63 Teresa Libório Referenciar Situação:Se:Para: Hepatite B (AgHBs+) Alteração da função hepática Cons. Obstetrícia Infecção aguda (AgHBe+ e AcHBc IgM+) Portador em replicação activa (AgHBe+ e AcHBc IgG+) Hepatite CInfecciologia (HEM) Rubéola IgM+ Cons. Obstetrícia IgG+, título baixo que aumenta 4x ou mais em 2 ou 3 semanas no mesmo laboratório Sífilis (VDRL ou RPR +) TPHA ou FTA-ABS +: iniciar logo tratamento Cons. Obstetrícia TPHA ou FTA-ABS – com VDRL persistentemente + Toxoplas- mose IgM+ Cons. Obstetrícia urgente VIH1 e VIH2+ confirmado por Western Blot pelo INSACons. Obstetrícia Varicela Exposição a infecção, sem antecedentes de varicela e com IgG- Cons. Obstetrícia urgente Varicela (confirmada com IgM+) antes das 20 semanas de gestação SU / Obstetrícia + DPN Saúde Materna

64 Teresa Libório Bibliografia 1. Instituto Nacional de Estatística, IP. Anuário Estatístico de Portugal Lisboa: INE; World Health Organization. The World Health Report 2008: primary health care now more than ever. Geneve: World Health Organization; Direcção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde : Orientações Estratégicas, Vol II [monografia na Internet]. Lisboa: DGS; Direcção-Geral da Saúde. Prestação de cuidados pré- concepcionais. Circular Normativa Nº 02/DSMIA. Lisboa: DGS; Direcção-Geral da Saúde. Saúde Reprodutiva/Planeamento Familiar. Lisboa: DGS; Ramos V. A consulta em 7 passos. Lisboa: VFBM Comunicação, Lda; Graça L M. Medicina Materno-Fetal. 3ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel; Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Vacinação. Orientações Técnicas. Lisboa: DGS; Saúde Materna

65 Teresa Libório Bibliografia 9. Campos DA, Montenegro N, Rodrigues T. Protocolos de Medicina Materno-Fetal. 2ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel; NICE clinical guideline 62. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London: RCOG press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; Direcção-Geral da Saúde. Diabetes e Gravidez. Circular Normativa Nº 8/DGCG, 4/11/1998. Lisboa: DGS; Direcção-Geral da Saúde. Promoção da saúde mental na gravidez e primeira infância – Manual de orientação para profissionais de saúde. Lisboa: DGS; Direcção-Geral da Saúde. Apoio social à maternidade e paternidade. Lisboa: DGS; Manual de Aleitamento Materno. Ed. revista de Lisboa: Comité Português para a UNICEF; Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Lisboa: Direcção-Geral da Saúde; Direcção-Geral da Saúde. Boletim de Saúde da Grávida. Lisboa: DGS; Saúde Materna


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