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Infectologia –Hospital São Paulo Universidade Federal de São Paulo

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Apresentação em tema: "Infectologia –Hospital São Paulo Universidade Federal de São Paulo"— Transcrição da apresentação:

1 Infectologia –Hospital São Paulo Universidade Federal de São Paulo
PANDEMIA DE H1N1 NANCY BELLEI Infectologia –Hospital São Paulo Universidade Federal de São Paulo UNIFESP

2 Influenza Epidemias anuais Gripe aviária 2003-2009…
Gripe suina –Gripe A H1N1 – 2009 Pandemias- 1918, 1957, 1968

3 Pandemia H1N1 2009 -24 Fev – paciente 0 , crianca 6 meses norte Mexico
-2 Abril -morte 3 crianças “Granja Caroll” – Perote – fazenda americana México -16 de Abril – novos casos , pneumonia, óbitos México -casos Califórnia- 2 crianças - sem epidemiologia contato com suínos 11/06 –OMS –declaração da Pandemia 20/09 – OMS - > 3917 mortes, > 160 paises

4 Influenza A, B e C

5 Veja o vírus Influenza A
H N CHILE PERUS H1N1 , ARGENTINA SUINOS Texto Vamos comentar alguns aspectos biológicos para que entendamos a dinâmica da circulaçào do vírus influenza nas populaçoes. O virus influenza possui um envelope composto de glicoproteínas. São elas a hemaglutinina e a neuraminidase que vemos na figura 1 na forma de projeçoes e estão na superfície do vírus. O material genético (RNP) do vírus é composto de RNA e é todo segmentado ou seja dividido em partes. Estes genes sofrem elevada taxa de mutaçoes e tem tendência a recombinação entre diferentes tipos de vírus influenza. Por isso os vírus “”mudam” muito e nosso sistema imunológico de defesa pode nào reconhecê-lo e daí a necessidade de se produzir e aplicar todo ano uma nova vacina de gripe. Isto é importante para enterdemos as epidemias anuais e as pandemias. Imaginem milhoes de virus infectando células de um hospedeiro oferecendo milhares e milhares de genes que podem se recombinar e formar o que chamamos de um vírus híbrido. Este novo vírus pode não ser “reconhecido” pelo sistema de defesa (sistema imune). Veja as funçoes das proteínas -Hemaglutinina Permite ao vírus ligar-se às células de algumas espécies de animais e não de outras. Portanto confere certa especificidade do vírus a determinado “hospedeiro”. São conhecidas pela comunidade científica 16 tipos de hemaglutininas. No quadro podemos ver as diferentes “cepas”de vírus influenza com diferentes hemaglutininas (Fig 2) Vejam que diferentes cepas podem infectar diferentes tipos de animais além da espécie humana. De fato a doença causada pelo vírus influenza A é uma zoonose e acomete aves mamiferos e a especie humana. Os patos selvagens sao o reservatorio natural e fornecem os genes para o surgimento de novas cepas em outras especies animais.. Acredita-se que a espécie humana tenha passsado a se infectar há alguns milhares de anos após a domesticação dos animais. Vejam que as aves podem se infectar com qualquer tipo de influenza ou seja vírus influenza que tenham hemaglutinina do tipo 1 até do tipo 16. Utilizamos o subtipo de hemaglutinina e neuraminidase para darmos a classificaçào e o nome dos vírus influenza. Por isso chamamos de Influenza H5N1 por exemplo. -Neuraminidase Esta proteína permite ao vírus sair das células. Alguns medicamentos para tratar a gripe agem neste ponto do vírus. São conhecidas 9 diferentes neuraminidase distribuídas na natureza. -Subtipos humanos atuais Influenza A(H1N1) e A(H3N2) estão em circulação. É importante entender que mesmo para um mesmo subtipo de influenza H1N1 há diferentes vírus circulantes todo ano. Estes vírus tem pequenas mutaçoes em seus genes. Por isso muitas vezes mesmo que nos infectemos ou sejamos vacinados no ano anterior não estamos protegidos totalmente no ano seguinte contra outro vírus tipo H1N1. -Organismo forma Anticorpos contra H’s e N’s para nos proteger.Anticorpos são específicos para cada subtipo ! -Os subtipos diferentes H e N atuais são usados para preparar as vacinas.

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8 E como foram as pandemias passadas ?
Credit: US National Museum of Health e Medicine As pandemias fazem parte da história natural biológica dos vírus influenza Assim observamos a média de 3 pandemias por século, sendo 33 pandemias nos últimos 500anos Uma das características mais importantes é a elevada mortalidade como relatado para pandemia de 1918, a gripe espanhola Como já vimos a pandemia é uma epidemia com progressão rápida que acomete regiões inteiras, continente ou disseminação global. Como vocês podem ver , a gripe espanhola foi a mais grave das três pandemias do século passado, resultando em milhões de mortes no mundo todo. Acredita-se que 1 bilhão de pessoas tenha se infectado pelo vírus da gripe espanhola de Somente nos EUA ocorreram mortes. A gripe asiática de 1957 determinou o dobro das mortes usualmente relatadas para períodos epidêmicos. A pandemia de Hong Kong em comparaçào foi um pouco menos intensa. Fig 2 : Em 1957 havia a crença que gagarejar poderia evitar a infecção pelo vírus influenza. Fonte figuras: online slide set of Barbara Wallace, New York State Department of Health 2005. 1918: Gripe espanhola 1957: Gripe asiática 1968: Gripe Hong Kong A(H1N1) A(H2N2) A(H3N2) 20-40 milhões mortes 675,000 US mortes 1-4 milhões mortes 70,000 US mortes 1-4 milhões mortes 34,000 US mortes

9 “Gripe Espanhola”                                                                          A descoberta recente da origem aviária do vírus H1N1 da pandemia de 1918 reforcou o temor de que o H5N1 que circula na Ásia pudesse seguir caminho semelhante com adaptacao em humanos eclodindo uma nova pandemia. O vírus de 1918 era extremamente patogênico. Individuos jovens evoluiam para o obito em menos de 72 horas, provavelmente devido a ausencia total de anticorpos humanos contra um vírus aviário. National Museum of Health and Medicine, Armed Forces Institute of Pathology H1N1 - > 30 milhões de mortes, virulência? -Taunbenberger 2005, Nature: vírus aviário 9

10 WHO Collaborating Centers for Influenza
Worldwide Após termos discutido o impacto das epidemias anuais e pandemias de influenza apresentamos o panorama da vigilância mundial da gripe , estabelecida desde 1949 e que atualmente conta com cerca de 112 países participantes. Existem 4 centros mundiais de recebimento de amostras: Atlanta (Centers for Disease Control), Londres, Melbourne e Toquio. Anualmente cerca de 8000 cepas de influenza do mundo todo são analisadas e as “hemaglutininas” são avaliadas através de sequenciamento genético para se identificar mutaçoes que estejam ocorrendo enquanto o vírus circula pelo mundo. 8000 cepas/ano; 1000 seq hemaglutinina/ano WHO Collaborating Centers – Atlanta, London, Melbourne, and Tokyo Countries containing at least 1 WHO influenza laboratory

11 Centros Nacionais de Referência em Vírus Respiratórios
Rio de Janeiro (Fiocruz) São Paulo (Instituto Adolfo Lutz) Genebra (OMS) Atlanta (CDC) Belém (Instituto Evandro Chagas) Centros Nacionais de Referência em Vírus Respiratórios No Brasil possuímos três laboratórios de referência para recebimento e processamento de amostras do vírus da gripe. Os laboratórios identificados no mapa enviam estas amostras para a nossa referência que é o CDC de Atlanta. POPULACAO URUGUAI < 4 MILHOSES 44 UNIDADES SENTINELAS – CHILE 16 MILHOES BRASIL 62 – VIGILANCIA ?

12 Pandemias de Influenza no século XX
“Gripe Espanhola” A(H1N1) “Gripe Asiática” A(H2N2) “Gripe de Hong Kong” A(H3N2) 1,5% da população mundial Brasil óbitos Mun. São Paulo Gripados – 25% da população; Óbitos – 5100 (1%);

13 ? Human/Swine H1N1 Influenza wiki blog mail Search phylogeny
Recent Tags origin phylogeny reassortment section all tags… recent changes… Tags: Add Tags Here HistoryUpdated May 5, :13 PM by Marco Salemi… Restore Compare Edit this page Create a new page Delete this page Block Style Lists S Link Insert image Attach file Insert table Edit HTML Save Cancel Phylogenetic analysis and reassortment history Back to the Front Page Analyses of the phylogenetic origin of the outbreak and its reassortment history There has been confusion about the origin of the virus and whether it should be called swine flu. Obviously it is now a human flu in that it is spreading from person to person but it is clear from the analyses here and elsewhere that it has its immediate origins in swine flu. More specifically it is the product of a reassortment event between at least 2 swine flu variants. One of these variants (the 'Triple reassortant') has some genes with their own unique histories including links to avian strains and human H3N2 (one of the circulating season forms). The problem is that these genes entered pig flu at least 20 years ago (first isolation) but probably longer (Zhou et al. 1999). Given such a long time (at flu's evolution rate) it seems unlikely that this has a direct bearing on the emergence of the current outbreak. By far the most parsimonious explanation for the phylogenetic results here is that the final reassortment between classic swine flu and Eurasian swine flu occurred in a pig infected with both variants. Phylogenetics of all segments - Andrew Rambaut 25 Apr 2009 Phylogenetics (all segments) with additional swine isolates - Gavin Smith, Vijaykrishna Dhanasekaran, Justin Bahl 02 May 2009 Phylogenetics of H1N1 with an even wider sampling of avian, swine and human isolates - Work in progress, Brian Foley Phylogenetics of Polymerase in HXNX (avian, swine, human) - work in progress, Sam Lycett Gavin, Vijay and Justin have provided a nice schematic of the reassortment history of the new strain (updated): H3N2 H1N1 H1N2 H3N2 1998 ?                                                                                                                                         allgenes_tmrca(2009).pdf Vijay Dhanasekaran             May 5, :50 AM Hi Marco, The PB1 gene is not derived from an avian-like virus, but is derived from swine H3N2 viruses, that in turn got this gene from human H3N2 viruses. Marco Salemi             May 5, :12 PM Hi Vijay, you're right, thanks for the correction! I will post an amended figure later today. It's difficult to come up with a single cartoon tree representing all the major lineages, any suggestion? Vijay Dhanasekaran             May 5, :03 PM Hi Marco, the PB1 gene tree would be good to make the cartoon fig. It also contains a human (H3N2) derived swine lineage in addition to the above lineages. Add a new comment. Other Wikis Log In Help Mac OS X Server Web Services Server 146

14 Ocorrência Sazonal Influenza
(Reichelderfer PS, et al. Current Topics in Medical Virology, 1988) 1 0.4 0.6 0.8 0.2 Relative Influenza Activity JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC Tropical (Singapore & S. China) Hemisferio Norte Temperado (Japao & US. West Coast) Hemisferio Sul Temperado (Australia)

15 N: Mortes: 3917

16 Influenza: Epidemias Anuais
U.S. pop ~290 milloes Lab Teste Hospitalizados>200,000 (0.1% pop) ~10%-20% Infectados (29-59 milhoes) Gostaria de chamar a atencao dos Srs. Este é o panorama das epidemias anuais de influenza H1 e H3 Maior parte assintomaticos , hosp e morte em grupos de risco, 205 dos 01 infectados da pop. Mortes ~36,000 (< 20%) ~50% Sintomaticos (15-30 milhoes Trat domiciliar Mortalidade – 0.01% - 0,001%

17 ~10%-20%-30% Infectados ? BILHOES NO MUNDO ????
Gripe suina, gripe A, gripe H1N1 Lab Teste Hospitalizados ~10%-20%-30% Infectados ? BILHOES NO MUNDO ???? Gostaria de chamar a atencao dos Srs. Este é o panorama das epidemias anuais de influenza H1 e H3 Maior parte assintomaticos , hosp e morte em grupos de risco, 205 dos 01 infectados da pop. Mortes Sintomaticos Sem sintomas ? 90% quadros leves Tratamento domiciliar Mortalidade – ?

18 H1N1 Pandemico– Brasil Fonte – Boletim Eletronico Epidemiologico – 23/07/2009

19 Como o vírus se espalha no ar?
Principalmente por gotículas geradas pela fala, tosse, espirro em 1 metro. Um bom espirro chega a 6m !! Contato com mãos e superfícies contaminadas Por que ocorrem a infeccao e consequente epidemia There is not a lot of detailed experimental data to tease out the Resposta to this question. However, there is evidence that influenza can spread by contact with virus on surfaces as well as through the air. Droplet spread refers to large droplets expelled by coughing, sneezing or talking as shown in the picture. These particles generally settle out of the air within 3 to 6 feet from their origin…generally within “spitting distance.” This is felt to be the most common means by which influenza spreads. So most people who catch influenza get it from an infected person within “spitting distance.” Droplet nuclei are much smaller microscopic droplets that stay suspended in the air for a much longer time e can travel on air currents for longer distances infecting people beyond “spitting distance.” Tuberculosis commonly spreads this way, but this is a less important means by which influenza spreads compared to large droplet spread. 19

20 Trnasmissao familiar tx ataque 8-18%
eficácia de lavagem de mãos e mascaras > efetiva 36hs Arch Int Med 2009

21 Como a gripe se transmite?
Incubação – Tipicamente 2 dias (1-4) Eliminação do vírus Pode começar 1 dia ANTES dos sintomas É máxima nos 3 dias iniciais de doença Correlaciona-se com a febre – CDC- isolamento ate 24 hs ausência febre.!!! Diminui depois de 5-7 dias Pode durar mais de 10 dias em crianças ICCAC 2009 – 8 DIA PCR/cultura 43-30% + 21

22 E as máscaras ?

23 Gripe H1N1 , SAZONAL ou resfriado ?
49% DISPNEIA COLEGIAIS NYork 5% hosp idoso; 8% morte , MMWR2009 -

24 Viroses Respiratórias
Rhinovirus Coronavirus Parainfluenza 1,2,3 Adenovirus Enterovirus VSR Influenza H1N1, H3N2, H5 Metapneumovirus SARS-COV Bocavirus …e ? Resfriado sinusites otites, faringites crupe bronquiolite traqueobronquite pneumonia Gripe Por que tantas viroses agora ?

25 Abril a Setembro : Influenza , Rinovírus e …
Citar que quase a metade dos casos com febre e sintomas gerais . Bellei et al. Respirology, 2007 25

26 “ Acute respiratory infection and Influenza like illness viral etiologies in brazilian adults”
Bellei 2008, Journal Medical Virology

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28 Grupos de risco

29 Grupos de risco para complicar mas todo mundo pode se infectar
gestantes Crianças < 24 meses, < 5 anos ? Pessoas com doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares, renais, hepáticas e diabetes, tireoide, hormonais. Anemias . Imunidade baixa (transplantados, com cancer ou em quimioterapia ou radioterapia ). Distúrbios neurológicos Obesidade mórbida, obesidade Pessoas com 60 anos ou mais ???

30 Ministério da Saúde – Protocolo SRAG – 15 Julho
Casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) Notificacao , coleta e tratamento FEBRE + TOSSE E DISPNEIA = internaçao Ate 26/9 – estimativa > 8000 casos de doença grave > 1000 obitos, maior ocorrencia regiao sul e sudeste

31 H1N1 – estudos experimentais
O esquema mostra como o vírus influenza realiza a invasão da nossa mucosa respiratória. Gotículas expelidas por outro humano infectado são inaladas e invadem a nossa árvore respiratória com predileção pelo epitélio ciliado. Dependendo da imunidade ou das defesas do indivíduo o vírus pode prosseguir até os nossos alvéolos causando a pneumonia. Vejam ao lado a perda do epitélio ciliado que ocorre em 3 dias após a infecção. Aós 1 semana observem a invasão de bactérias no mesmo epitélio. Estas alteraçoes determinam a traqueíte intensa que o paciente apresenta e que se revela pela tosse seca e posteriormente produtiva por vários dias. H1N1 – estudos experimentais Maior replicação Pulmonar: H1N1 X SAZONAL

32 PNEUMONIA PRIMÁRIA SDRA – vírus Influenza
Influenza –pneumonia PNEUMONIA PRIMÁRIA PNEUMONIA SECUNDÁRIA SDRA – vírus Influenza S. pneumoniae S. aureus H. influenzae

33 Tratamento –questões importantes
drogas disponíveis quem , como e quando tratar? Tratamento, profilaxia Resistência antiviral *Oseltamivir - Tamiflu

34 Tratamento –questões importantes
gravidas sempre Melhor em 48 horas do inicio da febre Quando o medico julgar que deve .!!!! Sempre internados ou casos graves ou gripos de risco *Oseltamivir - Tamiflu

35 Influenza – adultos ambulatório
VRS – crianças internadas

36 Adultos Pronto Socorro HSP Influenza Sazonal X H1N1 2009
141 pac – 2001 – jun/julho População de comunidade Síndrome gripal – 41 % positivo Flu Idade – 29 anos Tempo medio de sintomas – 3 dias Ate 48 hs – 38% Portanto 60% casos perderiam a chance de tratar 2009 – Casa da Gripe - > hs Avaliar notificados

37 Produção de Vacinas – Standard ovo embrionado
produção e doaçao de vacinas EUA, Australia, Brazil, França, Nova Zelandia, Noruega Suiça e Inglaterra Canada- produção 1 ovo- 1 dose, mas tempo dependente - 6 meses resposta variável: depende da imunidade e de “match” vírus vacina X virus circulante

38 Programas de vacina USA –CDC – 4 vacinas – Outubro 2009 Grávidas
Cuidadores de crianças < 6 meses Profissionais saúde e serviços essenciais 6 meses e 24 anos Grupo de risco de anos

39 Produção de vacina pelo Instituto Butantan
Produçao nacional + importação ? Grupos recomendados ? Setor publico X setor privado Em 2005 a produção no Brasil foi de 19 milhões de doses. Está em andamento a produção de vacina contra H5N1.

40 Vacina – vírus pandêmico
Vacina sazonal é trivalente (3 cepas), vacina pandêmica - monovalente. OMS –vacina Hemisferio Sul Cepa H1N1 pandemica incluida Produção tecnológica atual – 6 meses 4-5 meses  pode não estar disponível antes da primeira onda pandêmica 2 doses pandemica – garantir imunidade, crianças Definicao grupos prioritarios – dados epidemiologicos regionais contingente de vacina

41 INFLUENZA um dos maiores desafios de saúde publica
Circulação do vírus - evento biológicos dinâmicos Somente preparação e vigilância podem alterar o impacto social que determina !

42 Obrigada ! Nancy Bellei Setor Vírus Respiratórios Infectologia –UNIFESP


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