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1/24 Herbert A. Saltzman, Abass Alavi, Richard H. Greespan, Charles A. Hales, Paul D. Stein, Michael Terrin, Carol Vreim, John G. Weg Valor da Cintigrafia.

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1 1/24 Herbert A. Saltzman, Abass Alavi, Richard H. Greespan, Charles A. Hales, Paul D. Stein, Michael Terrin, Carol Vreim, John G. Weg Valor da Cintigrafia de Ventilação/Perfusão na Embolia Pulmonar Dake Universite, Henry Ford Hospital, Massachusetts General Hospital, University of Michigan, University of Pennsylvania, Yale University, USA. JAMA May 23-30;263(20):

2 2/24 1. Introdução 1.1. Contexto Sensibilidade da cintigrafia pulmonar na detecção de êmbolos pulmonares Cintigrafias são classificadas e relacionadas ao diagnóstico de embolias Cintigrafias: normais e anormais Cintigrafias anormais –Probabilidade alta / intermediária / baixa Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

3 3/24 Não descrita no artigo 1.3. Objetivo Determinar a sensibilidade e especificidade da cintigrafia de ventilação/perfusão para a embolia pulmonar 1.2. Hipótese Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

4 4/24 2. Métodos Comitê de Ética e Pesquisa Não descrito no artigo 2.1 Tipo de Estudo Estudo de acurácia Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

5 5/24 Duke University Henry Ford Hospital Massachusetts General Hospital University of Michigan University of Pennsylvania Yale University 2.2. Local Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

6 6/24 Pacientes aos quais solicitaram cintigrafias V/Q Sinais e sintomas sugestivos de embolia pulmonar nas primeiras 24 horas e sem contra-indicações para realização da angiografia 2.3. Amostra Critérios de inclusão Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

7 7/24 Menores de 18 anos Solicitações de angiografia canceladas Solicitações de cintigrafias para fins de pesquisa Outros diagnósticos que não embolia pulmonar aguda Critérios de exclusão Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

8 8/ Amostragem Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20): Amostragem aleatória de doentes consecutivos Consentimento livre e esclarecido Não descrito no artigo

9 9/ Procedimentos Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20): Cintigrafia Pulmonar Posição ereta Realizados com xenônio Imagem de primeira inspiração Imagens de equilíbrio Fase de depuração: 3 incidências seriadas

10 10/ Procedimentos - Cintigrafias de perfusão obtidas com albumina macroagregada e marcada com tecnécio - Partículas injetadas em veia antecubital por 5/10 ciclos respiratórios - Imagens de perfusão: incidência posterior, posterior e lateral Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

11 11/ Procedimentos Angiografia Técnica de Seldinger Punção da veia femoral Cateter Artéria com maior anormalidade na cintigrafia Imagens iniciais Incidência anteroposterior Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

12 12/ Procedimentos - Contraste de iodo injetado - Radiografias tiradas - Sem êmbolos - injeções repetidas - incidências oblíquas - ampliadas tiradas nas áreas de suspeita - 24 ou 12 horas após as cintigrafias Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

13 13/ Interpretação Cintigrafias Especialistas em medicina nuclear –Probabilidades alta intermediária baixa baixa/ muito baixa a normal Angiografias –Duplas de radiologistas Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

14 14/ Variável primária Sensibilidade e especificidade da cintigrafia pulmonar V/Q para diagnóstico de embolia pulmonar Variáveis secundárias Concordância entre os radiologistas Achados da cintigrafia Achados da angiografia 2.5. Variáveis Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

15 15/24 Idade Sexo Serviço Mortalidade Dados complementares Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

16 16/ Cálculo do tamanho da amostra Recrutamento de 900 a 1000 aleatoriamente  obter estimativas de sensibilidade e especificidade com IC de 95% inferiores a ± 8% Método estatístico Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

17 17/24 -Valores de probabilidade calculados usando testes z padronizados -Teste  2 de homogeneidade de proporções  comparar distribuições -Sensibilidade e especificidade Análise estatística Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

18 18/24 3. Resultados 3.1. Desvios da pesquisa Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20): Solicitações n = 5587 Elegíveis n = 3016 Não consentiram n = 1523 Consentiram n = 1493 Inelegíveis n = 2571 Selecionados n = 933 Não selecionados n = 560

19 19/24 Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20): Completou cintigrafia n = 931 Não completou angiografia n = 176 Angiografias n = 755 Não completou cintigrafia n = 2 Selecionados n = 933 Não selecionados n = 560 Existe EP n = 251 Não existe EP n = 480 EP incerta n = 24

20 20/24 Idade média – 56,1 anos Sexo masculino – 45% Serviço: -Clínica/unidade coronariana – 40% -Cirurgia – 18% -PS/ambulatório – 30% -UTI – 10% -Outros – 2% Taxa de mortalidade hospitalar – 9% 3.2. Características da amostra Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

21 21/24 Cintigrafia Angiografia EP (+)EP (-)EP incertaSem angiografiaTotal Alta102 (88%) Intermediária105 (33%) Baixa39 (12%) Quase normal / normal Total Quadro 4 – Comparação de categorias de cintigrafia com achados da angiografia Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

22 22/24 CintigrafiaSensibilidade, % IC 95% Especificidade, % IC 95% Alta41% (102/251) (34% a 47%) 97% (XX/XXX) (34% a 47%) Alta ou Intermediária82% (207/251) (78% a 87%) 52% (XX/XXX) (34% a 47%) Alta, intermediária ou baixa 98% (246/251) (96% a 100%) 10% (XX/XXX) (34% a 47%) Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20): Quadro 5 – Comparação de categoria de cintigrafia com achados da angiografia, sensibilidade e especificidade

23 23/24 Não há outras variáveis significativas Variáveis secundárias Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):

24 24/24 Quase todos os pacientes (98%) que tiveram EP tiveram cintigrafias anormais. Combinando-se as três categorias a cintigrafia é sensível o suficiente para ser usada como exame de rastreamento de EP, mas a especificidade é limitada. 4. Conclusão Saltzman HA, Alavi A, Greespan RH, Hales CA, Stein PD, Terrin M, et al. Valor da cintigrafia de ventilação/perfusão na embolia pulmonar. JAMA May 23-30;263(20):


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