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CASO CLÍNICO Interna: Débora Pompeu Martins Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF.

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1 CASO CLÍNICO Interna: Débora Pompeu Martins Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF

2 Caso Clínico ID: L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, natural e procedente de Brasília – DF. ID: L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, natural e procedente de Brasília – DF. QP: Palidez há 24 horas. QP: Palidez há 24 horas. HDA: há 1 dia a criança apresentou cefaléia discreta em região occipto-parietal e palidez cutânea importante. Mãe procurou então este serviço. HDA: há 1 dia a criança apresentou cefaléia discreta em região occipto-parietal e palidez cutânea importante. Mãe procurou então este serviço.

3 Caso Clínico RS: fezes de cor escura (carvão). RS: fezes de cor escura (carvão). Antecedentes: Antecedentes: –Há 2 meses apresentou 2 episódios de lipotímia, associados também à palidez importante. –2ª internação. –Hemotransfusão (1x). –Em uso de noripurum oral há 2 meses. –Mãe saudável, pai portador de úlcera gástrica. –Nega cirurgias e alergias medicamentosas.

4 Caso Clínico Exame Físico do PSI ( 22/08 ): Exame Físico do PSI ( 22/08 ): –Geral: BEG, hidratado, hipocorado (3+/4+), afebril, eupneico, anictérico, responsivo. –Oroscopia: sem alterações. –ACV: RCR em 2T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros. FC: 120 bpm. –AR: MVF+, sem RA. –ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem VMG. –EXT: pálidas e frias, sem edemas, perfusão periférica comprometida.

5 Caso Clínico Hemograma (22/08 ): Hemograma (22/08 ): –Leu 8600 ( – 2); –HM: 2,81; –HG: 7,0; –HT: 22,2%; –VCM: 79,2; –CHCM: 31,2; Ferro sérico ( 22/8 ): 55. Ferro sérico ( 22/8 ): 55. –Plaquetas: –Na: 136; –K: 3,4; –Cl: 106.

6 Caso Clínico Bioquímica ( 23/08 ): Bioquímica ( 23/08 ): –Glicose: 98 –Uréia: 31 –Creatinina: 0,5 –TGO: 20 –TGP: 07 –FA:390 –GGT: 20 –BT: 1,8 –BD: 0,4 –PT: 6,7 –Alb: 4,4 –Colesterol: 134 –Trig.: 84 –Na: 140 –K: 4,3 –Cl: 113 –Ca: 9,8

7 Caso Clínico Hipótese: Anemia a esclarecer. Hipótese: Anemia a esclarecer.

8 Raciocínio Clínico Perdas hemorrágicas Hemólise Falta de produção de eritrócitos ANEMIA icterícia anemia esplenomegalia ( 23/08 ) BT: 1,8 BD: 0,4 BI: 0,8

9 Raciocínio Clínico HEMORRAGIA Cavidades fechadas Sangramento visível cabeça tórax intra-peritoneal trato digestório

10 Raciocínio Clínico HEMORRAGIA DIGESTIVA baixaalta ângulo de Treitz ângulo de Treitz hematêmese hematoquezia melena

11 Diagnóstico Diferencial Hemorragia Digestiva Alta: – –Rotura de varizes; – –Divertículo de Meckel; – –Síndrome de Mallory-Weiss; – –Síndrome de Dieulafoy; – –Doenças pépticas (úlceras).

12 Diagnóstico Diferencial Rotura de Varizes: Hipertensão Porta; Hipertensão Porta; Varizes gastro-esofágicas; Varizes gastro-esofágicas; Quadro clínico: hemorragia (hematêmese/melena), circulação colateral, hepatoesplenomegalia, ascite, encefalopatia hepática, falência renal. Quadro clínico: hemorragia (hematêmese/melena), circulação colateral, hepatoesplenomegalia, ascite, encefalopatia hepática, falência renal. Diagnóstico: Doença de base, hepatograma, Diagnóstico: Doença de base, hepatograma, USG de abdome, biópsia de fígado, EDA. USG de abdome, biópsia de fígado, EDA.

13 Diagnóstico Diferencial Rotura de Varizes: Varizes de esôfago Varizes esofagianas sangrando

14 Diagnóstico Diferencial Divertículo de Meckel: Persistência proximal do canal ônfalo- mesentérico; Persistência proximal do canal ônfalo- mesentérico;

15 Diagnóstico Diferencial Divertículo de Meckel: Anomalia congênita mais freqüente do trato digestório (2%); Anomalia congênita mais freqüente do trato digestório (2%); Mais freqüente no sexo masculino (3:1); Mais freqüente no sexo masculino (3:1); Cerca de 45 a 60% dos casos acometem crianças com idade inferior a dois anos; Cerca de 45 a 60% dos casos acometem crianças com idade inferior a dois anos; Pode haver áreas de mucosa gástrica ectópica no interior do divertículo; Pode haver áreas de mucosa gástrica ectópica no interior do divertículo; Quadro clínico: hemorragia, obstrução intestinal, inflamação (diverticulite), peritonite, fezes tipo "geléia de morango"; Quadro clínico: hemorragia, obstrução intestinal, inflamação (diverticulite), peritonite, fezes tipo "geléia de morango"; Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99. Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99.

16 Diagnóstico Diferencial Síndrome de Mallory-Weiss: Laceração da mucosa gástrica abaixo da junção gastroesofageana, podendo se estender até a mucosa esofágica. Laceração da mucosa gástrica abaixo da junção gastroesofageana, podendo se estender até a mucosa esofágica. Classicamente ocorre após crises repetidas de vômitos; pode ocorrer após tosse; Classicamente ocorre após crises repetidas de vômitos; pode ocorrer após tosse; Vômitos: eliminação de conteúdo gástrico seguido de sangramento vivo; Vômitos: eliminação de conteúdo gástrico seguido de sangramento vivo; A hemorragia é auto-limitada; A hemorragia é auto-limitada; Diagnostico: EDA Diagnostico: EDA

17 Diagnóstico Diferencial Síndrome de Mallory-Weiss: Lesão de Mallory-Weiss vista por baixo Lesão cicatrizada

18 Diagnóstico Diferencial Síndrome de Dieulafoy: Variação congênita de artéria calibrosa com um trajeto anômalo até a submucosa, geralmente na parte alta do fundo gástrico; Variação congênita de artéria calibrosa com um trajeto anômalo até a submucosa, geralmente na parte alta do fundo gástrico; Não há presença de lesão ulcerosa; Não há presença de lesão ulcerosa; Lesão focal, com sangramento arterial; Lesão focal, com sangramento arterial; Apesar de ser rara está associada a hemorragia gástrica maciça; Apesar de ser rara está associada a hemorragia gástrica maciça; A mortalidade pela hemorragia é significante; A mortalidade pela hemorragia é significante; Diagnóstico e tratamento: EDA. Diagnóstico e tratamento: EDA.

19 Diagnóstico Diferencial Síndrome de Dieulafoy: Lesão de Dieulafoy

20 Diagnóstico Diferencial Doença Péptica: Ulcerosa ou não ulcerosa; Ulcerosa ou não ulcerosa; Fatores genético, infeccioso, psicossomático e perpetuadores; Fatores genético, infeccioso, psicossomático e perpetuadores; Úlcera duodenal é prevalente nos sexo masculino (2:1); Úlcera duodenal é prevalente nos sexo masculino (2:1); Quadro clínico: dor variável, hemorragia, sialorréia, empachamento, náuseas e vômitos, pirose, anorexia, clocking; Quadro clínico: dor variável, hemorragia, sialorréia, empachamento, náuseas e vômitos, pirose, anorexia, clocking; HDA pode ser a 1ª e única manifestação; HDA pode ser a 1ª e única manifestação; Diagnóstico é feito pela EDA. Diagnóstico é feito pela EDA.

21 Diagnóstico Diferencial Úlcera duodenal Gastrite com nodosidades Doença Péptica:

22 Diagnóstico Hipótese Diagnóstica: Hipótese Diagnóstica: Doença Péptica Doença Péptica

23 Investigação Diagnóstica 22/822/0825/0826/08 Leu Seg Bas Linf Mon Eos HM2,813,562,842,83 HG7,09,27,67,7 HT22,229,023,723,6 Plaq Hemogramas:

24 Investigação Diagnóstica EDA ( 29/06 ): EDA ( 29/06 ): –Esofagite erosiva grau I de Savary-Miller; –Gastrite hemorrágica em fundo gástrico; –Gastrite de antro com nodosidades; –Úlcera duodenal, A I de Sakita. Biópsia ( 29/06 ): Biópsia ( 29/06 ): –atividade inflamatória moderada; –Hiperplasia folicular e foveolar; –Ausência de H. pilory.

25 Tratamento Tratamento prévio: fez uso de ranitidina 1 vez por dia por 1 mês e estava em uso de noripurum contínuo; Tratamento prévio: fez uso de ranitidina 1 vez por dia por 1 mês e estava em uso de noripurum contínuo; Concentrado de hemácias ( 22/08 ): 320 ml (10 ml/kg); Concentrado de hemácias ( 22/08 ): 320 ml (10 ml/kg); Concentrado de hemácias ( 28/08 ): 315 ml; Concentrado de hemácias ( 28/08 ): 315 ml; Omeprazol: 40 mg por dia; Omeprazol: 40 mg por dia; Sintomáticos. Sintomáticos.

26 Tratamento Tratamento preconizado - HD: Tratamento preconizado - HD: –Estabilizar o paciente; –Localizar o sangramento; –Estancar e a hemorragia. Tratamento da Doença Péptica: Tratamento da Doença Péptica: –Cuidados com a dieta; –Medicamentoso.

27 Tratamento Medicamentoso: Medicamentoso: –Antiácidos; –anti-secretores; –antagonistas dos receptores de H 2 ; –bloqueadores dos receptores muscarínicos; –inibidores da bomba de prótons; –Citoprotetores (sucralfato); –Redutores da acidez gástrica e fortalecedores da mucosa gástrica (prostaglandinas).

28 Tratamento Medicamentoso: Medicamentoso: –Erradicação do H. pilory: Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina; Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina; Omeprazol + Claritromicina + Metronidazol; Omeprazol + Claritromicina + Metronidazol;

29 OBRIGADA!!!

30 Bibliografia Carvalho E. Doença péptica e H. pilory, Hemorragia digestiva alta. Manual de gastroenterologia pediátrica, p , p Carvalho E. Doença péptica e H. pilory, Hemorragia digestiva alta. Manual de gastroenterologia pediátrica, p , p Marcondes, E. Vaz, F.A.C. Ramos, J.L.A. Doença péptica. Pediatria Básica Tomo III, 2004, p Marcondes, E. Vaz, F.A.C. Ramos, J.L.A. Doença péptica. Pediatria Básica Tomo III, 2004, p Miller, O. Laboratório e os métodos de imagem para o clínico,2003, p , p Miller, O. Laboratório e os métodos de imagem para o clínico,2003, p , p Murahovschi, J. Pediatria, diagnóstico e tratamento, 2003, p Murahovschi, J. Pediatria, diagnóstico e tratamento, 2003, p Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p. 601.


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